1、高血壓,巫溪縣人民醫(yī)院 腫瘤科 毛天桃,1,概述,高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。 高血壓分為： 原發(fā)性高血壓（高血壓?。┰虿幻鳎?5%以上，為多種心血 管疾病的重要危險因素，影響心、腦、腎功能。 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足5%,2,病理,全身小動脈病變 ：長期反復(fù)損傷小動脈玻璃樣變性 急 進 型 損 傷小動脈壁纖維樣壞死 全身大、中動脈病變 : 動脈粥樣硬化、主動脈中層囊樣壞死和夾層分離 心 左心室肥厚擴大 心肌細胞肥大 腦 腔隙性梗死、微動脈瘤、腦出血、腦血栓、高血壓腦病 腎 腎實質(zhì)缺血、腎小

2、球纖維化、腎衰竭 視網(wǎng)膜 出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫,3,診斷標準,測量 以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所 得的平均值 統(tǒng)一標準 SBp140mmHg和/或DBp 90mmHg 血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）,4,心血管疾病危險因素,吸煙 高脂血癥 糖尿病 年齡60歲 男性 絕經(jīng)后女性 心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性 55歲）,5,靶器官損害表現(xiàn),心臟疾病 左室肥大、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭 腦血管疾病 腦卒中、TIA 腎臟疾病 蛋白尿、血肌酐 周圍動脈疾病 間歇性跛行、雷諾氏綜合征、肢體壞疽 高血壓眼底病變 視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫,6,高血壓病

3、危險度分層,7,臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn) 1.早期多無癥狀。 2. 精神神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、 乏力、注意力不集中等癥狀 。 腦表現(xiàn)部 腦血栓、TIA、高血壓腦病 、腦水腫或腦出血等所致劇烈頭痛、 視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等。 心臟表現(xiàn) 心肌肥厚、心臟擴張、心力衰竭、心絞痛、心律失常等。 腎臟表現(xiàn) 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及紅細胞，氮質(zhì)血癥及尿毒癥。 動脈改變 主動脈夾層、間歇性跛行、肢體環(huán)疽等。 眼底改變 分四級 級：視網(wǎng)膜動脈痙攣，動脈變細。 級：視網(wǎng)膜動脈狹窄硬化， 動靜脈交叉壓迫。 級：出血或棉絮狀滲出。 級： 視神經(jīng)乳頭水腫。,8,

4、高血壓的治療 高血壓的非藥物治療,高血壓應(yīng)采取綜合措施治療，并均應(yīng)以非藥物療法為基礎(chǔ) 控制體重 體重指數(shù)（kg/m2)24特別有助于減輕胰島素抵抗 方法：1.減少熱量攝取。2.增加體育鍛煉。 合理膳食 限鈉（WHO建議6g/日）、限脂、限酒 多食維生素、纖維素、蛋白質(zhì)及鉀、鈣、鎂 適量運動 采用最大心率（170180）的6085%作適宜心率 運動每周35次，每次2060分鐘 心理平衡 努力保持寬松、平和、樂觀的健康心態(tài),9,藥物治療原則,自最小有效劑量開始 推薦使用每日一次、24小時有效的長效制劑24小時平穩(wěn)降壓 單一藥物療效不佳時的聯(lián)合用藥 在更改治療藥物時應(yīng)充分考慮其是否達最大療 效所需的

5、時間 高血壓為終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅持終身治療,10,降壓藥物的選擇,降壓藥物的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用并參考下列各點作出決定： 是否存在心血管危險因素 是否存在靶器官損害和心血管疾病、腎病、糖尿病的 表現(xiàn) 是否合并受降壓藥影響的其它疾病 藥物之間的相互作用 選用藥物是否有減少不良事件的證據(jù)及力度 藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力,11,臨床常用降壓藥物,臨床常用降壓藥物主要有： 1、利尿劑 如氫氯噻嗪、呋塞米等。常作基礎(chǔ)用藥，主要用于級高血壓。伴有心衰者。用藥中需注意其副作用（低血鉀、血脂、血糖、尿酸升高）。 2、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制

6、劑 (ACEI )如卡托普利、依那普利等。適用于各種類型高血壓，尤可用于：高血壓合并左室肥厚、心衰、糖尿病腎損、高血壓伴周圍血管病。 3、血管緊張素受體拮抗劑 如厄貝沙坦、纈沙坦等。主要適用于不能血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑耐受者。增加尿酸排泄。 4、-受體阻滯劑 如普萘洛爾。主要用于、級高血壓，尤其中青年患者或合并冠心病者，或心動過速者。也應(yīng)注意應(yīng)用中的副作用（易致心力衰竭。易致哮喘。突然停藥易誘發(fā)或加重心絞痛）。 5、鈣拮抗劑 如硝苯地平?？捎糜诟骷壐哐獕?，尤適用于老年人高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛者。伴有心絞痛者宜選用。 6、1-受體阻滯劑 如哌唑嗪。I、II級高血壓伴腎功能障礙者。易致體位性低血

7、壓，近年應(yīng)用逐漸減少。 7、交感神經(jīng)末梢阻滯藥 如利血平。對心律加快、精神緊張的高血壓患者適宜。 8、中樞降壓藥 如可樂定。對兼有潰瘍的高血壓及腎性高血壓適宜。 9、血管擴張藥 如硝普鈉。用于高血壓急癥。,12,降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，小劑量聯(lián)合應(yīng)用不同種類的降壓藥物比單用較大劑量的某一種藥物效果更好且不良反應(yīng)較少 較為理想的聯(lián)合方案有： ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑利尿劑 鈣拮抗劑 -受體阻滯劑 ACEI鈣拮抗劑 利尿劑-受體阻滯劑 -受體阻滯劑-受體阻滯劑,13,高血壓危象及處理,定義： 高血壓危象（HYPERTENSIVE CRISES） 是指一系列需要快速降低動脈血壓

8、治療的臨 床高血壓緊急情況。 分類 高血壓危象分為兩類 第一類：需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍； 第二類：需要在短時間內(nèi)將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃健?高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。 高血壓急癥：血壓嚴重升高（180/120mmHg），并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進一步損害。 高血壓亞急癥：血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。通常不需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時內(nèi)將血壓降低到安全水平。,14,常見的高血壓急癥,急性左心衰/肺水腫 急性冠脈綜合征 急性腦卒中 急性主動脈夾層撕裂 高血壓腦

9、病 子癇 急性腦外傷 ,15,高血壓急癥的原因,原發(fā)性高血壓病因不明 繼發(fā)性高血壓與原發(fā)疾病有關(guān) 高血壓危象一定有誘因！ 停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)？ 應(yīng)激？ 重要臟器供血不足？ 靶器官損害可以在 血壓升高之前。,16,高血壓急癥的治療原則,持續(xù)監(jiān)測血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮?初始降壓目標是在數(shù)分至1小時內(nèi)降低平均動脈壓 不超過25%； 穩(wěn)定后，在此后的2-6小時內(nèi)降壓至160/100-110mmHg， 避免過度降壓； 如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48 小時內(nèi)，降壓至正常水平； 對于缺血性腦卒中，沒有明確的證據(jù)支持快速降壓. 溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg，但不應(yīng)低于16

10、0/100mmHg. 主動脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg。,17,高血壓急癥的常用注射藥物,18,常用靜脈降壓藥物的特點,19,舌下含服的藥物,對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。 應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應(yīng)積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。,20,舌下含服的藥物,心痛定（硝苯吡啶） 心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。 臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈

11、頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用。,21,舌下含服的藥物,硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應(yīng)使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。,22,舌下含服的藥物,卡托普利（開博通） 舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效。 可使收縮壓和舒張壓明顯下降。 總有效率可達95%。 作用可持續(xù)3-6小時。 副作用很少，偶見皮疹

12、、味覺異常、低血壓等。 連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。 嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。 療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。,23,各種高血壓急癥的降壓治療要點,24,高血壓腦病,先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。 治療時應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。 迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯1和受體，不減低腦血流量。 單純受體阻滯劑應(yīng)為禁用。 明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。,25,急進性-惡性高血壓,血壓增高明顯而且比較固定、不易波動。 出現(xiàn)視乳

13、頭水腫或急性靶器官損傷時應(yīng) 按高血壓危急癥處理。 將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg 后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到 更低水平。 （一般認為要稍高于正常）,26,急性主動脈夾層-1,主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的。 血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。 即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。,27,急性主動脈夾層-2,首選硝普鈉靜脈點滴，有條件時最好在密切的監(jiān)視下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標值

14、。 對此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，受體阻滯劑常在必選之列。 當(dāng)血壓達到目標范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物。 偶爾主動脈夾層病人血壓不高甚至降低！,28,急性主動脈夾層-3,為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。 在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。 如病情未能穩(wěn)定或準備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長時間應(yīng)用，應(yīng)改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。 應(yīng)同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。,29,子癇和先兆子癇,盡快將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸

15、過渡到口服降壓藥物治療。 10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射。 可用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾。 注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時 控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射）， 降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。,30,妊娠高血壓,不宜使用的藥物 ACEI ARB 利尿劑 可使用的降壓藥 拉貝洛爾 -阻滯劑 -1受體阻滯劑 血管擴張劑,31,急性左心衰,降低或調(diào)節(jié)心臟前后負荷是高血壓性左心衰治療的主要手段。 應(yīng)同時兼顧心臟前后負荷，常用的方法是較大劑量的髓袢利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴張

16、劑靜脈點滴。 就心臟功能而言，應(yīng)力求降到正常水平 。,32,急性左心衰,常用的藥物 硝酸甘油 速尿 嗎啡 硝普鈉 烏拉地爾 西地蘭,33,急性左心衰,廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時可同時應(yīng)使用動脈擴張劑。 急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。 嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。 對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。 注意不要使血壓下降過度！,34,急性冠脈綜合征,對ST段抬高的急性冠脈

17、綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。 降低血壓意義在于降低 心肌耗氧，除非影響到 冠脈灌注壓從而減少冠 脈血流量。,35,急性冠脈綜合征,冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時常用硝酸甘油靜脈點滴。 一般認為在合并高血壓時可以應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。 硝酸甘油用于迅速降低血壓時用量常需超過治療心肌缺血時的數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外）。 急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能避免24小時持續(xù)用藥。 如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。 鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用

18、，合理使用是很有意義的。,36,急性冠脈綜合征,推薦的策略 硝酸甘油靜脈點滴，劑量達到30g/min血壓仍不能達標，加用尼卡地平或烏拉地爾。 合理使用鈣拮抗劑降壓、解痙。 早期開始使用ACEI和受體阻滯劑 配合使用利尿劑和鈣拮抗劑 配合使用鎮(zhèn)靜劑！,37,急性冠脈綜合征,烏拉地爾為腎上腺能1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對冠心病的治療很有利。 按指南要求早期使用受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對穩(wěn)定血壓極為有利。 按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。 應(yīng)充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗

19、氧外，對血壓的穩(wěn)定有利。,38,急性腦血管病的降壓治療,臨床證據(jù)證實，腦血管病伴隨高血壓時要給予降壓治療，但對于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進行，避免造成直立性低血壓。 當(dāng)使用溶栓藥物時，要仔細檢測血壓，當(dāng)收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血壓。 JNC 7 在急性腦卒中時，迅速降壓的風(fēng)險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg。,39,關(guān)于急性腦卒中的血壓控制,血壓控制（不適合應(yīng)用纖溶療法） 收縮壓220或舒張壓120mmHg 若無終末器官受累可暫觀察（例如：主動脈夾層，急性心梗，肺水腫，高血壓腦病） 治療腦卒中其他表現(xiàn)（如：頭痛，疼痛，躁動，惡心，嘔吐） 治療其他腦卒中的急性并發(fā)癥，其中包括低氧，高顱壓，癇性發(fā)作， 或低血糖。 收縮壓220或舒張壓121-140mmHg 拉貝洛爾 10-20mg 1-2分鐘靜脈注射每10分鐘重復(fù)或劑量加倍注射或 尼卡地平 5mg/h作為起始量靜脈點滴； 每5分鐘增加2.5mg/h至滿意效果，最大15mg/h， 目標是血壓降低1