1、.智力殘疾兒童學(xué)習(xí)能力評估表姓名性別出生日期評估評估日期人評估評 估 內(nèi) 容評估結(jié)果領(lǐng)域3 2 1 01 1 姿勢控制1 1 1 頭部控制：頭部變換姿勢時(shí)能隨時(shí)保持平衡且能自由轉(zhuǎn)動1 1 2 坐姿控制：能自己坐著并能自由轉(zhuǎn)動身體1 1 3 站姿控制：能持續(xù)站著5 分鐘并能自由轉(zhuǎn)動身體1 1 4 跪姿控制：雙膝著地跪5 秒1 1 5 蹲姿控制：半蹲著 5 秒1 2 移動能力1 2 1 翻身：能左右側(cè)翻能自己由俯臥翻成仰臥，或由仰臥翻成俯臥能自己連續(xù)翻身11 2 2 爬行：以雙手雙膝撐地爬行以雙手雙膝撐地爬過障礙物粗1 2 3 跪行：以跪姿交換雙膝向前行50 1 2 4 行走：維持平衡自己行走3m

2、大1 2 5 跑步：以正確姿勢跑 5m 米或以上1 2 6 跳：在原地雙腳連續(xù)跳10 次運(yùn)連續(xù)向前跳過 5cm 高的障礙物動在彈跳床上連續(xù)跳10 下1 2 7 上下樓梯：自己左右腳交替上下10 個(gè)階梯1 3 運(yùn)動與游戲技能1 3 1 球類運(yùn)動：有目標(biāo)地拋球有目標(biāo)地接球有目標(biāo)地投球（投5 次有 2 次準(zhǔn)確）1 3 2 墊上運(yùn)動：能模仿做各種做翻滾的墊上運(yùn)動能模仿做各種做爬行的墊上運(yùn)動能模仿做各種做姿勢模仿的墊上運(yùn)動1 3 3 模仿運(yùn)動：模仿做簡單的體操動作1 3 4 游戲：玩有規(guī)則的游戲且遵守游戲規(guī)則1 3 5循環(huán)體能：能自己在各種器材間循環(huán)前進(jìn)本領(lǐng)域合計(jì)分： 352 1 抓放能力2 1 1撿取

3、小物品：用拇指、食指撿取1 個(gè)小物品2 1 2釋放物品：將手中物品釋放在指定位置2 1 3腕部旋轉(zhuǎn)：能連續(xù)旋轉(zhuǎn)腕部.2 1 4 雙手協(xié)調(diào)：雙手能協(xié)調(diào)操作且用力適當(dāng)2 2 作業(yè)能力2 2 1 堆疊能力：將5 個(gè)方塊堆成高塔形2.2 2 2 嵌塞能力：將5 個(gè)小物品塞入窄口容器內(nèi)2 2 3 順序工作能力：依上、下、左、右的順序工作精2 2 4 順序套物能力：依順序套疊3 種大小的物品2 3 工具使用細(xì)2 3 1 仿畫線條：仿畫直線、橫線動2 3 2 粘土類造型：用器物切割橡皮泥用手把橡皮泥搓成條形作用手把橡皮泥搓成圓球形2 3 3 折紙：模仿把紙張對折2 次2 3 4 開關(guān)容器：擰開、關(guān)上常見的容

4、器蓋子2 3 5 使用文具：會使用 24 種文具（鉛筆、橡皮、尺子、本子）2 3 6 使用剪刀：自己剪斷紙條本領(lǐng)域合計(jì)分： 223 1 視覺的運(yùn)用3 1 1 視覺敏銳度：看到眼前約1m 的小物體3 1 2 視覺追視能力：追視視野內(nèi)一個(gè)方向移動的物體追視視野內(nèi)任何方向移動的物體3 1 3 視覺辨別能力：以視覺辨別不同的形狀以視覺辨別不同的顏色以視覺辨別不同的大小3 1 4 眼手協(xié)調(diào)能力：依大小套杯5 個(gè)或以上用繩子穿珠 10 ?；蛞陨?.將形狀相同的物品加以配對將形狀相同的物品加以分類感將顏色相同的物品加以配對將顏色相同的物品加以分類官將大小相同的物品加以配對將大小相同的物品加以分類知3 1 5

5、 形象背景區(qū)分能力：在一堆物品中找出指定的物品3 1 6 視覺記憶能力：指出剛才看到的物品3 種以上覺3 1 7 空間位置的知覺能力：分辨上下空間位置的關(guān)系分辨左右空間位置的關(guān)系分辨里外空間位置的關(guān)系3 1 8 視動統(tǒng)整能力：模仿畫線段（如直線、左斜線、右斜線）模仿畫簡單圖形（如圓形、三角形）仿寫簡單的文字3 2 聽覺的運(yùn)用3 2 1 聽覺敏銳度：能注意身邊熟悉的或特定的聲音3 2 2 聽覺辨別能力：能分辨各種不同的聲音3 2 3 聽覺記憶能力：聽簡單的指令展開活動.3 2 4 聽覺順序能力：依序反應(yīng)剛才聽到的2 個(gè)或 3 個(gè)指令3 3 觸覺的運(yùn)用3 3 1 觸覺敏銳度：對觸覺刺激做出適當(dāng)反應(yīng)

6、3 3 2 觸覺辨別能力：以手部觸覺分辨各種物品3 3 3 觸覺記憶能力：指出剛才摸到的物品說出剛才摸到的物品3 4 味覺的運(yùn)用3 4 1 味覺敏銳度：對不同味道做出適當(dāng)?shù)南矏悍磻?yīng)3 4 2 味覺分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道3 4 3 味覺記憶能力：指出剛才吃到的食物指說出剛才吃到的食物3 5 嗅覺的運(yùn)用3 5 1 嗅覺敏銳度：對不同氣味做出適當(dāng)?shù)南矏悍磻?yīng)3 5 2 嗅覺分辨能力：聞到氣味時(shí)能分辨其香、臭3 5 3 嗅覺記憶能力：指出剛才聞到的食物說出剛才聞到的食物本領(lǐng)域合計(jì)分： 234 1 物體恒存性4 1 物體恒存性：物品被更換位置時(shí)仍能準(zhǔn)確找到此物品4 2 記憶力4 2 1 對經(jīng)歷

7、事件的記憶力：能表現(xiàn)剛才經(jīng)歷的事件4 2 2 對物品操作的記憶力：能模仿3 個(gè)以上步驟的操作4 2 3 對地點(diǎn)位置的記憶力：能到適當(dāng)?shù)匚恢米瞿呈? 2 4 對物品所屬的記憶力：能指出熟人的物品4 2 配對和分類4 2 1 配對、分類相同物品：將3 組或以上物品分堆44 2 2 依顏色配對、分類物品：將3 組或以上物品依顏色分類4 2 3 依圖形配對、分類物品：將3 組或以上物品依圖形分類認(rèn)4 2 4 依大小配對、分類物品：將3 組或以上物品依大小分類4 2 5 依質(zhì)地配對、分類物品：將3 組或以上物品依質(zhì)地分類知4 2 6 依物品功能分類：依功能選擇3 件或以上物品4 2 7 配對、分類圖片：將 3 組或以上相對應(yīng)圖片分堆4 3 順序4 3 1 順序排列物品：模仿簡單順序排列物品4 3 2 依序完成活動：依序完成23 個(gè)步驟的活動4 4 解決問題4 4 1 設(shè)法取得物品：克服障礙自己取得想要的物品4 4 2 尋求幫忙：適當(dāng)