1、護(hù)理文書書寫規(guī)范,李月華,1,現(xiàn)狀,近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護(hù)理記錄是法律允許申請(qǐng)人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例10明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。,2,主要有： 體溫單 醫(yī)囑單 手術(shù)護(hù)理記錄 護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄,要求歸入病歷的護(hù)理文件,3,一、規(guī)范護(hù)理文書書寫的 意義和重要性,(一)意義

2、1法律依據(jù) 2考核 3評(píng)估 4研究 5教學(xué),4,（二）重要性 1完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證 提供了法律文件。 2規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。 3規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù) 理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人 更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。 4規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。 5規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量， 保障了護(hù)理安全。 6規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。,5,二、規(guī)范護(hù)理文書書寫的 依據(jù)、原則及要求,(一)依據(jù) 1、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單作為

3、法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。 2、病歷書寫規(guī)范2015.1第一版：是護(hù)理文件書寫的指南。,6,(二)原則,1、客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在 反映出來的內(nèi)容。 2、真實(shí)：是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施， 用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實(shí)記錄。 3、準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無誤，尤其病人的主訴。 4、及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性。 5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。,7,（三）要求,(1)護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水 (2)使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；

4、 (3)書寫護(hù)理文書時(shí)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確： (4)書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。 (5)實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名； (6)進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。 (7)因搶急危救患者未及時(shí)書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 (8)楣欄填寫完整，護(hù)理文書的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。 (9)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。,8,三、護(hù)理文件的書寫

5、 要求與格式（一）體溫單的書寫規(guī)范,1. 楣欄中的信息:內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)等，住院日期首頁及跨年寫成2015.2.4.每頁及跨月的第一天寫成6.30。 2.40-42 之間的記錄： “ 入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間” ，紅筆縱寫不超過40線。入院、死亡按24小時(shí)制，精確到分鐘。 3.藥物過敏：既往有過敏史，轉(zhuǎn)頁時(shí)要續(xù)寫。 4.體重：常規(guī)應(yīng)每周測(cè)量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”。,9,三、護(hù)理文件的書寫 要求與格式,5.體溫38.5q4h若23：0038.53：00可以不測(cè)，物理或藥物降溫0.5h后要畫，降溫后體溫不降或上升不畫，但要記錄在護(hù)理記錄單上

6、;體溫不升35在34-35藍(lán)筆填寫“不升”。 6.血壓：醫(yī)囑tid及以上，可在護(hù)理記錄單填寫。,10,(1)對(duì)請(qǐng)假離院病人 經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程 日志中要有記錄，并履行相應(yīng) 手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單呼吸 線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“請(qǐng)假”。 病人在請(qǐng)假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。,11,(2)對(duì)擅自離院病人： 凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行 相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得 在體溫單上做任何注解，也不得編造 體溫、脈膊、呼吸的各項(xiàng)數(shù)值。 病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。 對(duì)擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明 “病

7、人未經(jīng)同意，于日時(shí)間擅自離院，已 報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)、科主任等”。,12,(3)、病人拒測(cè)體溫 在體溫單上呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測(cè)”。同時(shí)應(yīng)報(bào)告主管醫(yī)生，并在護(hù)理記錄單上注明病人拒測(cè)體溫的時(shí)間，最好讓家屬簽字。,13,三、護(hù)理文書的書寫 要求與格式,(二)醫(yī)囑執(zhí)行情況的書寫規(guī)范 1、執(zhí)行醫(yī)囑，必須由打印者或轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。 2、書寫要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單（電腦）上簽全名，注明執(zhí)行時(shí)間。 3、醫(yī)囑停止（包括手術(shù)、出院）時(shí)：請(qǐng)及時(shí)簽名和時(shí)間,14,（三）住院患者入院護(hù)理評(píng)估單 （含四評(píng)單）,1.凡辦理住院手續(xù)的患者都要建立本單 2.

8、采用表格形式，需要評(píng)估的打、無合適選項(xiàng)的要描述清楚，不需要的打/。 3.凡急診由綠色通道直接進(jìn)手術(shù)室的患者，入院評(píng)估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。 4.護(hù)理計(jì)劃、措施、效果應(yīng)在護(hù)理記錄單中有記錄。 與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。,15,(四)住院患者護(hù)理記錄單書寫規(guī)范,1.內(nèi)科、外科住院患者護(hù)理記錄單 根據(jù)醫(yī)囑下病重、生命特征檢測(cè)、病情有變化等患者需使用此單。,16,記錄要求,記錄者： 已注冊(cè)護(hù)士 記錄對(duì)象：一般住院患者 記錄時(shí)間：住院期間 記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄 a、記錄頻次： 一般患者：每周至少記錄l一2次 手術(shù)患者：要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄（包括轉(zhuǎn)單記錄） b、病情記錄：

9、 患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、 異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施、 效果和健康宣教。,17,病危患者記錄要求： 記錄者：已注冊(cè)護(hù)士 記錄對(duì)象： a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。 b、病情危重隨時(shí)需要搶救的患者。 c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。 d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 f、醫(yī)囑停病危改用一般患者護(hù)理記錄，頁碼續(xù)編，并注明“下接xx護(hù)理記錄單”字樣。,2.病?；颊咦o(hù)理記錄 根據(jù)醫(yī)囑對(duì)病?；颊咦o(hù)理過程的客觀記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。具體記錄要求：,18,記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記

10、錄,a、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi) (日間小結(jié) 24時(shí)總結(jié) ) b、病情記錄 記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時(shí)扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄。 c、記錄頻次：(每日24小時(shí)) 要求日間至少1小時(shí)記錄一次，夜間至少2小時(shí)記錄一次，另外病情隨時(shí)有變化，隨時(shí)記錄。,19,（五）手術(shù)護(hù)理記錄單,此單是手術(shù)期間對(duì)患者的護(hù)理記錄，由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書寫。 內(nèi)容包括術(shù)前交接、入室后、手術(shù)中、術(shù)畢入復(fù)蘇室或返回病房等相關(guān)護(hù)理記錄。,20,（六）其它護(hù)理記錄單,1.產(chǎn)科護(hù)理記

11、錄單 a.產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單 b.產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單c.新生兒護(hù)理記錄單 2.?？谱o(hù)理記錄單 a.血液透析護(hù)理記錄單b.PICC穿刺記錄單c.急診危重患者搶救護(hù)理記錄單d.患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單 3.住院患者健康教育評(píng)價(jià)單 如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只需在第一行和最末一行寫明日期，中間打雙點(diǎn)。,21,四、護(hù)理記錄中常見問題,(1)時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室） (2)醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。 (3)出入量不準(zhǔn)確或記錄有誤。 (4)病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化。 (5)采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察),22,八、護(hù)理記錄的幾個(gè) 相關(guān)問題

12、,(一)護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問題 護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。 由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平， 因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)。 (二)護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系 臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷， 產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé) 內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動(dòng)很少。 認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時(shí)巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義 的、客觀的信息，為有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。 記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。,23,五、常見護(hù)理記

13、錄書寫格式,新入： 年月日（時(shí)間在下醫(yī)囑時(shí)間之后，用小時(shí)格式書寫） T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者XX性，XX歲，因（主訴）XX于今日經(jīng)門診以（診斷）XX收入我科住院治療?；颊哂赬X時(shí)XX分（方式）XX入病房,觀其神志XX、舌質(zhì)XX、舌苔XX、脈象XX、?？撇轶w：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，中醫(yī)辨證為XX。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應(yīng)，已完成入院宣教。 護(hù)士簽名 入院后第天 患者一般情況加傷肢病情觀察，心電圖B超、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查情況是否完善、治療情況及有無不良反應(yīng)。 護(hù)士簽名 入院后第3天 患者二便情況加傷肢病情觀察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉，并發(fā)癥的預(yù)

14、防措施。 護(hù)士簽名,24,手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者神志XX,精神XX,擬定于XX日XX時(shí)在XX麻醉下行“XX術(shù)”,術(shù)前遵醫(yī)囑給予XX皮試，結(jié)果為XX性，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲XX小時(shí)，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。 前夜護(hù)理記錄 患者術(shù)前XX小時(shí)已禁食禁飲，夜間睡眠XX,未訴特殊不適。 術(shù)晨護(hù)理記錄 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg（生命體征異?；蚪?jīng)期者報(bào)告醫(yī)生） 患者神志XX,精神XX，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，行留置導(dǎo)尿術(shù)，插管順利無阻力，尿道口無出血，引流出尿液約XXml，觀尿色XX，質(zhì)XX，尿管妥善固

15、定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)無誤后，將病人送入手術(shù)室。,25,術(shù)畢回病房護(hù)理記錄,(一般護(hù)理記錄單) 患者術(shù)畢安全返回病房，轉(zhuǎn)入危重護(hù)理記錄單。 （危重護(hù)理記錄單） 患者于今日XX時(shí)XX分在XX麻醉下行XX術(shù)，術(shù)畢于XX時(shí)XX分(方式)XX回病房，觀其神志XX、舌質(zhì)XX、舌苔XX、脈象XX，傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動(dòng)及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢橈動(dòng)脈（或足背動(dòng)脈）可捫及搏動(dòng),肢端皮溫XX，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色XX，質(zhì)XX，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑給予XX （醫(yī)囑內(nèi)容），無不良反應(yīng)，血氧飽

16、和度為XX%。 加液體記錄時(shí)間與輸液卡執(zhí)行簽字時(shí)間一致。 調(diào)班日間小結(jié)；停心電監(jiān)護(hù)時(shí)總結(jié)或次日后夜總結(jié)，并將總出入量記錄于體溫單表格內(nèi)。 停心電監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄 患者神志XX，傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動(dòng)及感覺XX，傷肢橈動(dòng)脈（或足背動(dòng)脈）可捫及搏動(dòng),肢端皮溫XX，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢），靜脈輸液XX,遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)入一般護(hù)理記錄單。,26,幾種常見病情記錄,拔尿管的護(hù)理記錄 患者神志XX，遵醫(yī)囑給予拔除導(dǎo)尿管，拔管順利，尿道口無出血，協(xié)助患者清洗尿道口，保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)其每日飲水2000ml以上，預(yù)防尿路感染?；颊哂赬X時(shí)自解小便約XXml ,觀尿色XX，質(zhì)XX，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。 使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護(hù)理記錄 患者XX日未解大便，自訴感腹脹有便意，捫及下腹部有明顯腸形膨隆，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予X