1、家庭靜脈輸液治療知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您的請求，我中心擬派醫(yī)務人員在您的家中為您進行靜脈輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現(xiàn)將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時。二、以下藥物不得在家庭病床靜脈輸注：青霉素類藥物、化療藥物、生物制品、升壓藥物、降壓藥物及其他臨床上易引起不良反應的藥物。三、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括但不限于輸液反應（含遲緩

2、反應）、局部刺激、出血或感染等，嚴重時可危及生命。醫(yī)務人員將嚴格遵守操作規(guī)程，將上述風險降至最低程度，但無法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫(yī)院內(nèi)接受輸液治療。四、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您及家屬立即停止輸液，同醫(yī)務人員或醫(yī)院聯(lián)系，或及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫(yī)務人員將會給您一定的指導。五、在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。更換液體時，您還應特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。六、根據(jù)操作規(guī)程，醫(yī)務人員將在

3、輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家，無法在輸液過程中完全守護在您的身旁，因此，應有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護人員陪同、觀察，看護人員必須密切觀察滴速（首次滴速由醫(yī)護人員根據(jù)病情調(diào)節(jié)為準）、是否阻塞，并須自行換接與滴完拔除。同時在發(fā)生不良反應及時通知醫(yī)院進行處理. 七、在醫(yī)務人員操作離開之前,請您在家庭靜脈輸液治療知情同意書上簽字確認.該知情同意書為一式兩份,您及醫(yī)務人員各保留一份。在此確認:我已仔細閱讀(或由家屬/醫(yī)務人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達到其各項要求。對于我提出的問題,醫(yī)務人員已經(jīng)進行了詳細的解答。我申請并同意社區(qū)服務中心為我進行家庭輸液治療,愿承擔可能發(fā)生的各種

4、責任及風險，如發(fā)生意外不以任何理由追究醫(yī)務人員的責任?；颊?或代理人)簽字: 時 間醫(yī)生/護士簽字： 時 間: 靜脈穿刺情況：1、靜脈穿刺時間： 醫(yī)護人員離開時間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護士簽字： 時 間: 2、靜脈穿刺時間： 醫(yī)護人員離開時間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護士簽字： 時 間: 3、靜脈穿刺時間： 醫(yī)護人員離開時間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護士簽字： 時 間: 4、靜脈穿刺時間： 醫(yī)護人員離開時間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護士簽字： 時 間: 5、靜脈穿刺時間： 醫(yī)護人員離開時間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護士簽字： 時 間: 6、靜脈穿刺時間： 醫(yī)護人員離開時間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護士簽字： 時 間: 7、靜脈穿刺時間： 醫(yī)護人員離開時間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護士簽字： 時 間: 8、靜脈穿刺時間： 醫(yī)護人員離開時間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護士簽字： 時 間: 9、靜脈穿刺時間： 醫(yī)護人員離開時間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)