1、運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法降低心內(nèi)科住院患者藥占比 現(xiàn)狀與原因： 1.近些年來國家陸續(xù)出臺了多項(xiàng)政策，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革，緩解 “看病難、看病貴”等現(xiàn)象。其首當(dāng)其沖的是改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)況。2012年10月國務(wù)院印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施的通知（國發(fā)201211號），中就提出要把“藥占比等控制管理目標(biāo)納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制。藥占比是指藥品收入在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中所占的比例，是關(guān)系到患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的一個重要指標(biāo)；控制藥占比是加強(qiáng)醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)、促進(jìn)合理用藥、遏制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的重要措施，也是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展模式轉(zhuǎn)變、向細(xì)致化要效應(yīng)的重要舉措；衛(wèi)生行政部門也將藥占比作為醫(yī)療

2、機(jī)構(gòu)考核的一項(xiàng)重要指標(biāo)。我院從2009年開始將控制藥占比提上工作日程，制定了管控藥占比的相關(guān)規(guī)定；本科室積極響應(yīng)，嚴(yán)格依照醫(yī)院要求對藥占比進(jìn)行恰當(dāng)管控，現(xiàn)對本科室近些年藥占比情況進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)本科室2010年、2011年、2012年與2009年藥占比均數(shù)（52.245.75）%相比,明顯下降，（0.05）；但是2010年、2011年、2012年藥占比未見明顯下降，（0.05），見表1。為實(shí)質(zhì)有效的減輕患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，結(jié)合衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建議及我院關(guān)于控制藥占比的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)擬定“降低住院患者藥占比的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃”。表1.2009-2012本科住院患者藥占比比較（） 2009年 20

3、10年 2011年 2012年 值藥占比（%） 52.245.75 38.737.46 34.184.41 33.675.55 28.312.根因分析：.管理因素：缺乏切實(shí)有效的監(jiān)管機(jī)制，目前相關(guān)規(guī)定要求降低藥占比，但具體細(xì)則尚不完善，相關(guān)部門職責(zé)不明確，責(zé)任落實(shí)不到位，使其存在客觀盲區(qū)；由于個體差異導(dǎo)致即使同病，但也不同醫(yī)，使其臨床科室的合理用藥制度的制定困難險阻，缺乏有效的、具有針對性的特定臨床科室的合理用藥制度。.臨床醫(yī)師因素：本科醫(yī)師整體存在對臨床合理用藥的概念及意義不明確，思想意識淡?。槐究剖也糠轴t(yī)師對用藥指征把握不明確，往往根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)用藥，導(dǎo)致超濃度用藥、超劑量用藥、超療程用藥等

4、現(xiàn)象普遍存在；部分醫(yī)師臨床選藥檔次偏高，如心力衰竭是本科常見綜合征，而感染是導(dǎo)致患者病情加重的重要因素，所以臨床醫(yī)師會選擇一些抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的藥物預(yù)防感染；聯(lián)合用藥不適宜：部分醫(yī)師對某些藥物成分不清、機(jī)制不明，從而造成同一種成分被重復(fù)使用或同一作用機(jī)制的藥物重復(fù)開具；超適應(yīng)證用藥：部分醫(yī)師在用藥過程中，少數(shù)與患者的疾病診斷、臨床表現(xiàn)或用藥目的不符，違背臨床用藥所遵循的基本原則；少數(shù)情況下未首選國家基本藥物。.臨床藥師為發(fā)揮監(jiān)管及提供技術(shù)支撐的職能。.患者因素：本科室慢性病患者比較的，長期需要藥物控制，患者及家屬住院期間，強(qiáng)烈要求多購藥。.新技術(shù)開展欠佳：本科常見疾病急性心肌梗死、心律失常

5、等，目前由于科室硬件、軟件等因素，使得冠心病介入治療、食道調(diào)搏、室上速消融、起搏器植入術(shù)等技術(shù)初步開展，技術(shù)暫不完善，患者入院主要依靠藥物治療。一 Play 計劃 結(jié)合本科2009年2012年住院患者藥占比情況，本科開展“降低住院患者藥占比”的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃。經(jīng)過全科醫(yī)務(wù)人員開會分析、討論，現(xiàn)計劃將自2013年起逐步降低本科住院患者藥占比，力爭2013-2018年年均住院患者藥占比控制在30%以下。二、Do執(zhí)行1.實(shí)施時間：2013年2018年。2.實(shí)施目標(biāo)：逐年降低藥占比，力爭年均住院患者藥占比降低至30%以下。3.具體實(shí)施方案：3.1 成立本科室臨床合理用藥管理小組。 組長：葉生明 質(zhì)量

6、管理員：韓建倫 成員：馬波江、喬紅剛、朱艷、張劍、張慧、賀曉丹等全體醫(yī)師。職責(zé)：定期督促、檢測、總結(jié)、分析臨床合理用藥即刻問題，并制定改進(jìn)方案；對疑難、危重患者共同參與制定診療方案。3.2 設(shè)立專項(xiàng)、制定可量化的合理用藥考核指標(biāo)。 組織科室全部醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院制定下發(fā)的關(guān)于加強(qiáng)合理用藥工作的通知及抗菌藥物專項(xiàng)整治實(shí)施方案，增強(qiáng)臨床醫(yī)師合理用藥的使命感和責(zé)任感。同時研究設(shè)置涵蓋本科室常見疾病的合理用藥考核指標(biāo)，內(nèi)容包括藥占比、基藥占比、自費(fèi)藥占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度、醫(yī)療總費(fèi)用，人均費(fèi)用等為本科室合理用藥指標(biāo)管控設(shè)定可量化的目標(biāo)和方向。3.3 定期專項(xiàng)培訓(xùn)與理論考核。 導(dǎo)致臨床不合理用藥現(xiàn)象的重要

7、原因是整體醫(yī)師思想意識淡漠，特別是低年資醫(yī)師。為此本科于2013年1月30日開會決定，制定本科室合理用藥培訓(xùn)與理論考核機(jī)制、具體實(shí)施細(xì)則、獎罰標(biāo)準(zhǔn)；定期組織科室臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)心內(nèi)科常見藥物的應(yīng)用規(guī)范，學(xué)習(xí)、分析、總結(jié)本院及其他醫(yī)院報道的臨床不合理用藥案例，提高醫(yī)師臨床合理用藥的思想意識、覺悟。目標(biāo)：讓臨床合理用藥成為本科全體醫(yī)師的一種習(xí)慣、一種理念、一種責(zé)任。 3.4明確權(quán)責(zé)、追本究源。 擬定構(gòu)建彈性務(wù)實(shí)的本科室縱向合理用藥管理體系，實(shí)行合理用藥主管醫(yī)師責(zé)任制、連帶上級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。每月定期總結(jié)，對不合理用藥原因進(jìn)行深入分析，根據(jù)嚴(yán)重程度，加以經(jīng)濟(jì)處罰，具體處罰細(xì)則，邀請醫(yī)務(wù)科、經(jīng)管科、藥劑科等相

8、關(guān)科室協(xié)定；主管醫(yī)師并附帶提交個人總結(jié)教訓(xùn)及整改方案，葉生明主任醫(yī)師對其監(jiān)督、檢查其整改效果。 3.5加強(qiáng)溝通、及時反饋。 擬定與其他相關(guān)科室建立協(xié)作機(jī)制，主要包括醫(yī)務(wù)科、藥劑科、質(zhì)控辦等，建立高效便捷的信息反饋機(jī)制以確保本科室及時調(diào)控合理用藥指標(biāo)， 內(nèi)容包括本科室合理用藥相關(guān)指標(biāo)值、藥品消耗排序、臨床醫(yī)師用藥明細(xì)等。3.6 引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目。 目前本科室新項(xiàng)目、新技術(shù)的開展較為滯后，如急診PCI、ICD植入術(shù)、射頻消融術(shù)、先心封堵術(shù)等技術(shù)發(fā)展落后其他同級兄弟醫(yī)院、甚至部分技術(shù)尚未開展；現(xiàn)要求本科醫(yī)師根據(jù)個人實(shí)際情況，制定個人技術(shù)的發(fā)展方向，定期匯報，加快心內(nèi)科新技術(shù)的開展力度；定期邀請院外

9、專家指導(dǎo)我科新技術(shù)的具體落實(shí)和開展。為心內(nèi)科常見疾病的診治提供多元化方案。三、Check檢查 統(tǒng)計2013年-2015年上半年住院患者藥占比、自費(fèi)藥占比、人均費(fèi)用、日均費(fèi)用等指標(biāo)。應(yīng)用SPSS20.0軟件包統(tǒng)計分析顯示，自2013年本科開展降低藥占比的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)以來，2013年、2014年、2015年上半年，藥占比均低于30%，與2012年相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，（p0.05）；但2013年-2015年上年之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p0.05），藥占比未見逐年持續(xù)下降，見表2；同時經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)自費(fèi)藥占比、人均費(fèi)用、日均費(fèi)用均未見明顯下降。 表2.2012-2015上半年本科住院患者藥占比、自費(fèi)

10、藥占比、人均費(fèi)用、日均費(fèi)用比較（） 藥占比 (%) 自費(fèi)藥占比(%) 人均費(fèi)用 日均費(fèi)用2012年 33.675.55 4.921.56 9325.48556.00 1038.30172.282013年 27.004.71a 3.332.35a 11250.642138.37a 1191.21156.882014年 29.335.74a 5.081.08ab 11597.192924.65a 1285.15263.59a2015上半年 27.171.84a 3.672.25 10650.971181.76 1344.47131.36a值 4.159 2.567 2.371 4.605 備注：與

11、2012年相比，a0.05；與2013年相比，b0.05。四、Action處理 2015年5月17日國務(wù)院辦公廳下發(fā)的關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見提出，“力爭到 2017 年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到 30%左右”。經(jīng)過本科醫(yī)務(wù)人員對2009年-2012年影響藥占比的原因深入分析、制定改進(jìn)方案并嚴(yán)格執(zhí)行，自2013年至今本科室的藥占比明顯下降，均低于30%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，改進(jìn)效果明顯。但是對本科室2013-2015年上半年相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：.年均藥占比未見明顯下降；.2014年年均自費(fèi)藥高于2012年、2013年，自費(fèi)藥占比未見明顯下降；.人均住院費(fèi)無明顯下降，日均費(fèi)用甚至增加。上述問題提示：雖然本科室藥占比年均低于30%，達(dá)到預(yù)期設(shè)定目標(biāo)，但是患者醫(yī)療費(fèi)用總費(fèi)用，較前未見明顯降低，甚至較往年有所增加，具體見表2；引起上述問題的原因較為復(fù)雜，是一個綜合性、社會性問題；客觀來講，暫憑借本科室力量無法解決。軍人以服從命令為天職；而醫(yī)生以救死扶傷為天職的同時，也需要感性化的