1、支原體肺炎的診斷與治療,北京兒童醫(yī)院 趙順英 劉璽城 胡儀吉 江載芳,支原體抗體,各廠家使用的抗原不完全相同 酶聯(lián)測定IgM: 1-6d ,7-25% 7-15d, 31-69% 16d以上, 33-87% 提示發(fā)病后1-2周高于50%,支原體抗體測定,抗體滴度增加者,病情嚴重 敏感性低于冷凝集實驗,5歲以下感染,以咳嗽喘息為主 肺功能下降 開始于年幼兒,5歲以下感染,IgG測定: 7-12月: 28% 13-24月:55% 25-60月:67% 流行特征相似于麻疹, 敏感人群是年幼兒,各型支原體肺炎,難治性或重癥支原體肺炎,難治性支原體肺炎臨床表現(xiàn),（1）病情重：合理大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后仍

2、持續(xù)高熱、劇烈咳嗽。 （2）雙側(cè)或單側(cè)大葉肺實變，合并少-中量胸腔積液 （3）易合并肺外表現(xiàn) （4）炎性指標升高 中性粒細胞、血沉和CRP升高, 血凝指標也升高。 (5) 遺留肺部后遺癥,難治性支原體肺炎影像學表現(xiàn),（1）雙側(cè)或單側(cè)大葉肺實變，合并少-中量胸腔積液。 （2）影像學表現(xiàn)為雙側(cè)肺彌漫性間質(zhì)性 浸潤。,難治性支原體肺炎合并癥,急性期 易合并肝、心肌等損害 其他肺外表現(xiàn) 類川崎病樣表現(xiàn) 全身炎癥反應綜合征 肺損傷、ARDS 、 肺膿腫（壞死性肺炎） 肺不張 大量胸腔積液 血管栓塞 滲出性多形紅斑 死亡,國外兒科文獻也報道了重癥MPP病例。 表現(xiàn)為肺膿腫（壞死性肺炎）， 合并大量胸腔積液

3、、呼衰、 DIC等。,Septic shock, necrotizing pneumonitis, and meningoencephalitis caused by Mycoplasma pneumoniae in a child: a case report.,Clin Pediatr (Phila). 2009;48(3):320-2. Mycoplasma pneumoniae is an important causative agent of respiratory infection in childhood. Although the infection caused by M

4、. pneumoniae is classically described as benign, severe and life-threatening pulmonary and extrapulmonary complications can occur. This study describes the first case of septic shock related to M. pneumoniae in a child with necrotizing pneumonitis, severe encephalitis, and multiple organs involvemen

5、t, with a favorable outcome after lobectomy and systemic corticosteroids.,難治性支原體肺炎后遺癥,慢性期或后遺癥期： 持續(xù)肺不張 局限性支氣管擴張 閉塞性支氣管炎 間質(zhì)性肺炎,文獻報道支原體肺炎合并閉塞性支氣管炎 Leong MA, Nachajon R, Ruchelli E, et al. Bronchitis Obliterans Due to Mycoplama pneumonia. Pediatric Pulmonology . 1997, 23(5):375.,重癥支原體肺炎與肺結(jié)核鑒別,臨床+影像表現(xiàn)（本身

6、或并發(fā)癥）易與肺結(jié)核相互誤診 鑒別診斷 癥狀：發(fā)熱、咳嗽 影像學表現(xiàn)：淋巴結(jié)腫大、空洞 治療反應: PPD反應：結(jié)核病可陰性，而支原體肺炎可陽性。,重癥支原體肺炎診斷,支原體肺炎+重癥表現(xiàn) 支原體診斷 抗體檢查，但陽性時間延遲。 重癥表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、性指標升高 量化： 持續(xù)高熱超過7-10天以上，有合并癥 依據(jù)年齡、咳嗽性質(zhì)、中毒癥狀和進展、影像學指標、其他病原學檢查。,支愿體肺炎影像學相對特征,細支氣管炎、肺間質(zhì)性病變、肺實質(zhì)， 常混合存在。 表現(xiàn)為間質(zhì)浸潤的線狀陰影、網(wǎng)結(jié)節(jié)；樹芽征、小葉中心結(jié)節(jié)、細支氣管壁增厚、 實質(zhì)浸潤。,支原體肺炎發(fā)病機制,對肺損傷有直接細胞病理效應 細

7、胞介導免疫反應 細胞因子增多淋巴細胞降低動物實驗臨床表現(xiàn),多型性治療反應,治療問題,有待根據(jù)對發(fā)病機制的認識，探討合理治療。 （1）直接損害 （2）耐藥？ （3）免疫和炎癥機制： 炎癥指標升高 腺體分泌亢進,治療,抗生素： 激素： 丙種球蛋白： 清除黏液：支氣管鏡灌洗等,抗生素,并不是所有耐藥 ，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素選擇？ 聯(lián)合用藥 （1）有細菌感染指標 痰液或BALF培養(yǎng)、胸水檢查、 病程長，治療后炎性指標持續(xù)升高 （2）重復檢查病毒抗體陽性,激 素和丙種球蛋白,激 素 甲強：2mg/kg.d, 一般3天，減量, 視病情而定療程。韓國和日本已應用 丙種球蛋白 400 mg/kg.d, 一般3天，

8、,Role of Prednisolone Treatment in Severe Mycoplasma pneumoniae Pneumonia in Children,Pediatric Pulmonology 41:263268 (2006),Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children,J Infect. 2008 Sep;57(3):223-8. Epub 2008 Jul 25. Links OBJECTIVES: To determine th

9、e efficacy of methylprednisolone pulse therapy for children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia (MP) that is refractory to antibiotic treatment. METHODS: Refractory patients were defined as cases showing clinical and radiological deterioration despite appropriate antibiotic therapy for 7 days or mo

10、re. We identified 6 such children (male/female: 3/3) aged 3-9 years who were treated between 1998 and 2006. During the same period, 190 children with MP were admitted to our institution. RESULTS: Common laboratory findings of the patients included cytopenia, elevated serum lactate dehydrogenase and

11、ferritin levels, and elevated urine beta(2)-microglobulin levels, suggesting complication of hypercytokinemic condition. We initiated intravenous methylprednisolone at a dose of 30 mg/kg on 10.2+/-2.8 clinical days and administered it once daily for 3 consecutive days. Fever subsided 4-14 h after in

12、itiation of steroid pulse therapy in all patients. This dramatic effect was accompanied by rapid improvement of radiological abnormalities including infiltrates and pleural effusion, followed by improvement of laboratory abnormalities. There were no adverse events of steroid therapy. CONCLUSIONS: Th

13、is is the first case-series study showing an effect of 3-day methylprednisolone pulse therapy on refractory MP in children. This therapy is apparently an efficacious and well-tolerated treatment for refractory MP.,支氣管鏡灌洗,肺高密度實變陰影并肺不張 高熱、痰液粘稠 減少閉塞，減少肺不張。,黏液纖毛系統(tǒng)損害,給予相應藥物,45,粘液纖毛清除防御系統(tǒng) 傳導性氣道共有的組織學結(jié)構,粘液

14、毯,粘液毯:粘液層和漿液層 形成粘液毯:杯狀細胞和分泌腺 運輸粘液:纖毛柱狀上皮細胞及纖毛,抗凝治療,D-二聚體升高纖維蛋白原升高 抗凝治療,治 療,耐藥無治療失敗或病情進展,比較阿奇霉素與紅霉素或阿莫西林治療兒童CAP療效及安全性的隨機研究研究設計,隨機、對照研究 110名1-14歲的兒童CAP患者入選，106名完成研究 分組 典型肺炎患兒 阿奇霉素組（n=23）：10mg/kg，每天1次，3天 阿莫西林組（n=24）：75mg/kg/天，分3次服用，7天 非典型肺炎患兒 阿奇霉素組（n=33）：10mg/kg，每天1次，3天 紅霉素組（n=26）： 50mg/kg/天，分3次服用，14天

15、所有患兒在第3、7、14天接受隨訪，進行療效評估,Pediatr Pulmonol. 2003;35:9198.,比較阿奇霉素與紅霉素或阿莫西林治療兒童CAP療效及安全性的隨機研究研究結(jié)果,阿奇霉素與阿莫西林療效比較（典型CAP組患者）,Pediatr Pulmonol. 2003;35:9198.,NS：無顯著差異,比較阿奇霉素與紅霉素或阿莫西林治療兒童CAP療效及安全性的隨機研究結(jié)論,阿奇霉素短療程方案可有效治療兒童社區(qū)獲得性肺炎（典型或非典型），與阿莫西林或紅霉素長療程治療療效相當 阿奇霉素安全性良好，服用方便，對于可能的呼吸道病原菌具有良好的抗菌活性,Pediatr Pulmonol.

16、 2003;35:9198.,阿奇霉素治療兒童CAP的療效及安全性研究設計,多中心、隨機、雙盲、平行對照研究 456名6個月至16歲的兒童CAP患者入選，其中420進行療效分析 分組 阿奇霉素組（n=33）：第1天阿奇霉素干混懸劑10mg/kg，第2-5天5mg/kg，單劑服用 對照組（n=26）：5歲及以下患兒，阿莫西林/克拉維酸40mg/kg/天，分3次服用，10天； 5歲以上患兒，紅霉素40mg/kg/天，分3次服用，10天 所有患兒在第2-5天、15-19天、治療后4-6周接受隨訪臨床評估,Pediatr Infect Dis J. 1998;17(10):865-71.,阿奇霉素治療兒童CAP的療效及安全性結(jié)論,阿奇霉素每天1次，5天治療兒童社區(qū)獲得性肺炎療效與阿莫西林/