1、2011GOLD指南解讀,蘭大一院東崗院區(qū),Contents,背景資料,GOLD成立,GOLD首次發(fā)布 COPD診斷、處理 和預(yù)防全球策略,GOLD指南 第一次重大修訂,2011修訂版GOLD,1998,2001,2005,2011,美國(guó)國(guó)立心肺和血液研究所、NIH(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院)和世界衛(wèi)生組織（WHO）聯(lián)合發(fā)起成立“慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）”。 目的： 促進(jìn)社會(huì)對(duì)COPD疾病負(fù)擔(dān)的認(rèn)識(shí)，增加對(duì)COPD的認(rèn)知，并讓衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)保政策對(duì)COPD進(jìn)一步了解。鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)這一重大疾病的研究投入和改善臨床診治。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med,

2、January 2012, Vol. 11, No. 1,修改重點(diǎn)之一,COPD的治療目標(biāo)包括兩個(gè)方面： 迅速緩解和減輕患者的臨床癥狀； 降低患者未來(lái)健康惡化的風(fēng)險(xiǎn)；如反復(fù)發(fā)作的AECOPD，關(guān)注COPD患者的短期、長(zhǎng)期治療效應(yīng)。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,修改重點(diǎn)之二-分級(jí)方法改變,修改重點(diǎn)之二: COPD嚴(yán)重程度的分級(jí),舊版本GOLD 用簡(jiǎn)單方法對(duì)COPD嚴(yán)重程度分期-根據(jù)FEV1 進(jìn)行COPD分期，當(dāng)初認(rèn)為COPD疾病進(jìn)展是與氣流受限的嚴(yán)重程度相關(guān)。但是相對(duì)于呼吸困難、運(yùn)動(dòng)受限和健康

3、狀態(tài)的損害而言，并不是一項(xiàng)可靠的指標(biāo)。 修訂版保留COPD的肺功能分級(jí)系統(tǒng)，因FEV1 仍是預(yù)測(cè)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。 COPD臨床特點(diǎn)與GOLD不同分期的關(guān)系:分期和急性加重風(fēng)險(xiǎn)的水平、住院和死亡并不完全相匹配。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,修改重點(diǎn)之二: COPD嚴(yán)重程度的分級(jí),現(xiàn)頒布的GOLD最新修訂版中，不再用術(shù)語(yǔ)“分期（Stage）”，取而代之為“分級(jí)（Grade）”。 肺功能分級(jí)使用固定比值：應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC 0.7 定義為氣流受限。 應(yīng)用固定比值（FEV1/F

4、VC）：在老年人中導(dǎo)致較多地診斷COPD。因正常情況下隨著年齡的增長(zhǎng)，肺容積和氣流受到影響，某些老年人可能被診斷為輕度的COPD。相反年齡小于45歲的成人可能導(dǎo)致COPD的診斷不足。 COPD肺功能分級(jí)中最嚴(yán)重的GOLD 4，不包括呼吸衰竭。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,2011指南更新章節(jié),新章節(jié)（第3章）：2011年修訂版中增加關(guān)于治療策略的新章節(jié)（第3章）。包括COPD藥物治療和非藥物治療，及藥物副作用。 COPD處理：包括在三個(gè)章節(jié)內(nèi)，COPD穩(wěn)定期處理（第4章）；COPD急性加重期

5、處理（第5章）；COPD與合并癥（第6章），涵蓋患合并癥的患者同時(shí)伴有COPD，及COPD患者伴有合并癥兩種情況。 第4章：COPD穩(wěn)定期處理推薦COPD藥物治療和非藥物治療。吸煙仍認(rèn)為是COPD最重要的危險(xiǎn)因素，排除危險(xiǎn)因素是預(yù)防COPD最重要步驟。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,Contents,2011GOLD中 COPD 的處理目標(biāo),減輕癥狀 改善運(yùn)動(dòng)能力 改善健康狀態(tài),減輕癥狀,降低風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低病死率,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Cri

6、t Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,2011 年GOLD對(duì)COPD 的定義更新,新定義,更新,COPD 是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病, 其特征是持 續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展, 伴有氣道和肺對(duì) 有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并 癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。,簡(jiǎn)潔, 首次將“急性加重和合并癥”寫(xiě)入定義。 以“持續(xù)存在的氣流受限”取代 “不完全可逆性氣流受限”,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,COPD 的評(píng)估,據(jù)患

7、者的臨床癥狀、未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥的情況進(jìn)行綜合評(píng)估。最終目的是指導(dǎo)治療。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,并發(fā)癥評(píng)估,可發(fā)生在輕度、中度、重度和嚴(yán)重氣流受限的患者中，并且分別影響患者的住院和死亡。 應(yīng)該努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?心血管疾病 骨質(zhì)疏松 焦慮和抑郁 肺癌 感染 代謝綜合征 糖尿病,癥狀評(píng)估-mMRC,改良英國(guó)MRC 呼吸困難指數(shù)( modified british medical research council, mMRC ),改良英國(guó)

8、MRC 呼吸困難指數(shù)( mMRC),1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,癥狀評(píng)估-CAT,COPD 評(píng)估測(cè)試( COPD assessment test, ( CAT)由瓊斯JonesPW教授在2009年研發(fā)完成, 由患者本人完成，包括8 個(gè)常見(jiàn)臨床問(wèn)題, 以評(píng)估COPD 患者的健康損害,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度,COPD患者氣流受限分級(jí)( 吸入支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1

9、 ),1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,急性加重風(fēng)險(xiǎn)及合并癥評(píng)估,采用急性加重病史和肺功能評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn), 上一年發(fā)生2 次或以上的急性加重或FEV1% pred 50% 提示風(fēng)險(xiǎn)增加 合并癥評(píng)估: 可發(fā)生在輕度、中度、重度和嚴(yán)重氣流受限的患者中, 分別影響患者的住院和死亡, 應(yīng)努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,COPD 的綜合評(píng)估,1.柳濤 蔡柏薔Chin

10、 J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,COPD 的綜合評(píng)估,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,Contents,COPD 穩(wěn)定期的非藥物治療,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,COPD 藥物治療首選,GOLD4,GOLD3,GOLD2,GOLD1,2次或以上,mMRC 01 CAT 10,1次 0次,每年急性加重次數(shù),mMRC 2+

11、 CAT 10+,SABA：短效2-激動(dòng)劑SAMA：短效抗膽堿能藥物L(fēng)ABA：長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑 LAMA：長(zhǎng)效抗膽堿能藥物ICS：吸入糖皮質(zhì)激素,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,COPD 藥物治療第一備選,GOLD4,GOLD3,GOLD2,GOLD1,2次或以上,mMRC 01 CAT 10,1次 0次,每年急性加重次數(shù),mMRC 2+ CAT 10+,SABA：短效2-激動(dòng)劑SAMA：短效抗膽堿能藥物L(fēng)ABA：長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑 LAMA：長(zhǎng)效抗膽堿能藥物ICS：吸入糖皮質(zhì)激素PDE4抑制劑：磷酸

12、二酯酶抑制劑（商品名）,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,羅氟司特,COPD 藥物治療其他備選,GOLD4,GOLD3,GOLD2,GOLD1,2次或以上,mMRC 01 CAT 10,1次 0次,每年急性加重次數(shù),mMRC 2+ CAT 10+,Theophylline：茶堿 Carbocysteine：羧甲斯坦,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,COPD 穩(wěn)定期的藥物治療,1.柳濤 蔡柏薔Chin

13、 J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,羅氟司特,Contents,AECOPD,定義：COPD急性加重是指一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯?，超出日常的變異，并且?dǎo)致需要改變藥物治療。 原因：可由多種因素所致。最常見(jiàn)為病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染。 診斷： 唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、多痰），這些變化超出正常的日間變異。 COPD急性加重的治療目標(biāo)：減輕當(dāng)前急性加重的臨床表現(xiàn)和預(yù)防以后急性加重的發(fā)生。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med,

14、January 2012, Vol. 11, No. 1,AECOPD的評(píng)估,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,AECOPD的鑒別診斷,肺炎 肺栓塞 氣胸 胸腔積液 充血性心力衰竭 心律失常,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,AECOPD的治療策略,藥物治療 呼吸支持 控制性氧療 機(jī)械通氣,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol.

15、11, No. 1,AECOPD的藥物治療,支氣管擴(kuò)張劑 糖皮質(zhì)激素 抗菌藥物,藥物治療包括三大類(lèi)：,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,支氣管擴(kuò)張劑,優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑：短效2-激動(dòng)劑or短效2-激動(dòng)劑+短效抗膽堿能藥物 可改善癥狀和FEV1，使用MDI和霧化吸入沒(méi)有區(qū)別，但后者更適合于較重的患者。 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：合并/不合并吸入糖皮質(zhì)激素的效果不確定。 茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者，副作用較常見(jiàn)。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, J

16、anuary 2012, Vol. 11, No. 1,糖皮質(zhì)激素,意義：縮短康復(fù)時(shí)間，改進(jìn)肺功能（FEV1）和PaO2, 并降低早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，減少治療失敗的概率和縮短住院時(shí)間。 推薦：口服潑尼松3040mg/d，使用1014天，也可選用霧化吸入布地奈德。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,抗菌藥物,意義：縮短康復(fù)時(shí)間，改進(jìn)肺功能（FEV1）和PaO2, 并降低早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，減少治療失敗的概率和縮短住院時(shí)間。 推薦使用時(shí)機(jī)： 呼吸困難、痰量增加、膿性痰時(shí)； 僅有以上2個(gè)癥狀其中一個(gè)是膿性痰

17、時(shí)； 病情危重需要機(jī)械通氣者； 血清PCT升高 抗菌藥物類(lèi)型：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。推薦治療療程為57天。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,疑似細(xì)菌性LRTI患者的指導(dǎo)抗菌藥物使用的 PCT界值,入院時(shí)PCT（ng/ml）,抗菌藥物治療,6-12h后,0.5,0.25-0.5,0.1-0.25,0.1,是,是,否,復(fù)查臨床征象和PCT再?zèng)Q定治療方案,否,2.Christ-Crain M et al.lancet 2004,363(9409):600-607,13%,7%,13%,1%,6%,

18、4%,21%,17%,12%,AECOPD常見(jiàn)病原菌,一項(xiàng)納入1300多名患者的多國(guó)多中心(含中國(guó)）的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，接近一半的患 者基線(xiàn)時(shí)痰培養(yǎng)中分離出病原微生物,3.Wilson R et al. Eur Respir J. 2012 Feb 15,支持治療,氧療：急性加重的重要治療，根據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持患者氧飽和度8892%。 無(wú)創(chuàng)通氣：可改善呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率和呼吸困難程度，縮短住院時(shí)間，減少死亡和插管。 其他治療：維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、積極戒煙。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, J

19、anuary 2012, Vol. 11, No. 1,AECOPD( 但無(wú)生命危險(xiǎn))患者的治療,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,無(wú)創(chuàng)通氣的指證,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,有創(chuàng)通氣的指證,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,預(yù)防COPD急性加重,戒煙，流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗的應(yīng)用； 現(xiàn)有療法：包括吸入療法，和單獨(dú)應(yīng)用長(zhǎng)效吸入支氣管擴(kuò)張劑，或長(zhǎng)效吸入支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入