1、門診病歷書寫范例咽異物目的：掌握咽異物的種類和常見位置。 掌握咽異物的取出方法。要求：能夠熟練診治咽異物患者。 能夠掌握取咽異物的常見方法。實(shí)習(xí)重點(diǎn)： 掌握咽異物的常見位置和間接喉鏡下尋找咽異物的方法。 掌握間接喉鏡下和纖維喉鏡下取異物的方法。實(shí)習(xí)難點(diǎn)： 實(shí)習(xí)同學(xué)通常對間接喉鏡檢查法的掌握不夠熟練。診治要點(diǎn)： 一般有明確的異物食入史。 吞咽疼痛。治療要點(diǎn)： 取出異物。進(jìn)入咽旁或咽后間隙時(shí)可手術(shù)取出。門診病歷：咽異物 xx年xx月xx日 食魚后咽部異物感3小時(shí) 患者3小時(shí)前食魚時(shí)出現(xiàn)左咽部異物扎刺感，咳之不能排出異物。異物感持續(xù)存在，吞咽時(shí)刺痛感加劇。 PE：雙扁桃體無紅腫，左扁桃體上極可見魚刺

2、狀異物一個(gè)。咽后壁無充血，舌根會(huì)厭谷犁狀窩等部位未見異物。Imp:咽異物R：取出異物簽名：xxx食道異物目的：掌握咽異物的種類和常見位置。 掌握咽異物的取出方法。要求：能夠熟練診治食道異物患者。 了解取食道異物的常見方法。 能夠正確進(jìn)行宣教。實(shí)習(xí)重點(diǎn)： 了解食道異物停留的常見位置。 了解食道異物的臨床表現(xiàn)和鋇餐檢查法。 了解食道異物的并發(fā)癥。實(shí)習(xí)難點(diǎn)：無診治要點(diǎn)： 一般有明確的異物食入史。 吞咽疼痛。吞咽困難。 X線平片或鋇餐檢查可有透光或不透光影。治療要點(diǎn)： 食道鏡取出異物。 手術(shù)取異物。門診病歷：食道異物xx年xx月xx日 食棗后胸骨后痛3小時(shí) 患者3小時(shí)前食棗時(shí)不慎將棗核咽下，當(dāng)時(shí)即覺胸

3、骨后疼痛?；颊咴噲D大口進(jìn)食饅頭，但覺不能咽下，大量喝水后方將饅頭咽下。患者胸骨后疼痛持續(xù)存在而急診來院。 PE：扁桃體無紅腫，間接喉鏡下下咽未見異物。聲門所見無異常。 急診食道鋇餐：食道光滑無梗阻，中段可見鋇劑中有1厘米大小透光影。 Imp:食道異物R：內(nèi)鏡下異物取出術(shù) 留觀，注意有無胸痛 禁食禁飲一天 抗生素 靜脈補(bǔ)液簽名：xxx急性會(huì)厭炎XX年XX月XX日XX時(shí)XX分 咽痛5小時(shí) 患者因著涼，今天晨起時(shí)自覺咽部疼痛。2小時(shí)前患者感到咽痛加劇，1小時(shí)前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時(shí)感到乏力，畏寒。沒有發(fā)熱，沒有呼吸困難。PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/8

4、0mmHg 呼吸平穩(wěn)。 鼓膜無充血無穿孔，標(biāo)志清晰。 各鼻甲無腫脹，雙中鼻道無膿涕無新生物。 張口無受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體I度大，表面無偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。 無聲嘶，無喉鳴。會(huì)厭充血，高度腫脹呈球形。聲門無法窺及。 頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部各區(qū)無腫脹壓痛。診斷：急性會(huì)厭炎 R： 1 留觀，密切觀察呼吸及生命體征2 向上級醫(yī)師匯報(bào)3 靜脈點(diǎn)滴抗生素及激素4 床旁備氣管切開包5 病情平穩(wěn)后行血常規(guī)檢查簽名：xxx急性咽炎2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史 P.E：一般情況可。

5、體溫不高。 耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。 鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。 喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。 頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。Imp：急性咽炎R(shí)： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中藥清熱解毒：雙黃連10支 X

6、 2盒/ 1支 Tid簽名：xxx 喉外傷XX年 XX月 XX 日 ENT-HNS 主訴：車禍后聲嘶、痰中帶血一天，伴喉部疼痛，呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重R：一般情況可，神志清除。血壓：110/70mmHg喉及下咽：間接喉鏡下見舌扁桃體無腫大，喉粘膜腫脹充血，會(huì)厭粘膜充血，左聲帶黏膜撕裂并向中線側(cè)膨隆，未見活動(dòng)性出血，活動(dòng)受限。右側(cè)聲帶充血，運(yùn)動(dòng)可。聲門裂3-4mm。雙側(cè)梨狀窩黏膜光滑，形態(tài)正常，未見分泌物潴留及新生物。頸胸部：頸部腫脹，頸前偏左可見直徑約5cm之瘀斑，皮下氣腫，喉外形破壞，可觸及喉軟骨骨擦感。氣管，甲狀腺，頸部淋巴結(jié)無法觸及。呼吸困難，吸氣時(shí)可聞及喉鳴音，胸骨上窩吸氣時(shí)稍凹陷。 耳

7、：耳廓無畸形，外耳道通暢，雙側(cè)鼓膜完整，半透明，標(biāo)志清，光錐存在，雙側(cè)乳突無壓痛。音叉試驗(yàn)無異常。鼻：外鼻無畸形，鼻翼扇動(dòng)，前庭無癤腫。雙側(cè)鼻腔粘膜無水腫，鼻中隔無明顯偏曲，下鼻甲無充血腫大，中鼻甲無水腫，中鼻道無分泌物及新生物，嗅裂及鼻底無分泌物及膿涕?？谇唬荷舷铝醒勒R無缺損，無齲齒。牙齦黏膜光滑無出血，腫脹及膿性分泌物。舌體不大，口底黏膜光滑，未見新生物。舌下腺，頜下腺，下頜下腺管口黏膜光滑，無腫脹，未觸及腫大。鼻咽：間接鼻咽鏡下見鼻咽頂光滑，雙側(cè)咽鼓管口及圓枕對稱，無分泌物及新生物，雙側(cè)咽隱窩存在，無新生物?？谘剩嚎谘是徽衬ぢ猿溲?，懸雍垂居中，雙側(cè)扁桃體不大，軟腭抬舉正常，咽后壁淋巴

8、濾泡輕度增生。 Imp：喉鈍挫傷喉梗阻 呼吸困難(II度) R：1 CT檢查 2 密切觀察，必要時(shí)氣管切開 3 入院 簽名：Xxx慢性咽炎2004.11.25 咽部異物感6月。 發(fā)病來有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)干。無發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。 既往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。 P.E：一般情況好。 耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。 鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つぢ猿溲?，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面

9、無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。 喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。 頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。 Imp：慢性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中藥：冬凌草片100# / 4# Tid簽名：xxx 急性扁桃體炎 發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。 患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。 P.E：一般情況可，急性面容，體溫380C。 耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。 鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血

10、，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。 喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。 頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。Imp：急性扁桃體炎 R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 飯后嗽 3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中藥清熱解毒：清熱解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清熱解痛藥：泰諾 10# / 1# P

11、rn簽名：xxx咽乳頭狀瘤年月日 主訴：體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)咽部腫物1月余 P.E：懸雍垂體部、軟腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃體表面有形如桑椹狀白色腫物，呈乳頭狀聚集。 耳、鼻咽部、下咽及喉部未見異常。 Imp：咽乳頭狀病R： 手術(shù)切除腫物簽名：xxx 鼻咽纖維血管瘤年月日 主訴：反復(fù)右鼻腔出血1年余，右鼻堵3個(gè)月，左鼻堵1個(gè)月。 現(xiàn)病史：近十年多反復(fù)右鼻出血，開始量少，逐漸出血量增多，不易止血，右鼻腔堵塞3個(gè)月，持續(xù)性左鼻腔持續(xù)性堵塞1個(gè)月。 P.E：鼻咽部可見表面光滑腫物，色淡紅，表面有明顯血管紋，雙側(cè)鼻腔總鼻道可見有結(jié)節(jié)狀腫物。 耳、口咽部、下咽及喉未見異常。Imp：鼻咽纖維血管瘤 R：鼻咽部、鼻腔、

12、鼻竇CT片 手術(shù)治療簽名：xxx鼻咽癌年月日 主訴：涕中帶血1月，左耳悶漲感，聽力下降1周。 現(xiàn)病史：間斷鼻涕中帶血，痰中帶血1個(gè)月，左耳堵塞、悶脹感伴聽力下降1周。 P.E：鼻咽部左側(cè)咽隱窩處可見有菜花樣腫物，壓迫左咽管咽口。左耳鼓膜色蠟黃色，有毛發(fā)狀線，鼻腔、口咽、下咽及喉未見異常。Imp：鼻咽癌 R：鼻咽部CT掃描 纖維鼻咽鏡取活檢簽名：xxx變應(yīng)性鼻炎年月日患者：xx 女，35歲雙側(cè)間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余?；颊哌B續(xù)兩年開始出現(xiàn)雙側(cè)鼻部搔癢難忍、似蟻行感，嚴(yán)重時(shí)耳部和眼部也出現(xiàn)搔癢，鼻部搔癢時(shí)出現(xiàn)打噴嚏，每次平均連續(xù)13個(gè)，流清水樣鼻涕，間斷出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵。不伴有頭痛發(fā)熱等癥狀。每

13、次發(fā)作多在晨起發(fā)作，持續(xù)約一小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可全天發(fā)作。全年發(fā)作，春秋季節(jié)明顯季。有青霉素、磺胺藥物過敏史。父親有哮喘病史，有一哥哥也有類似疾病病史，曾Imp為“變應(yīng)性鼻炎”。P.E：雙側(cè)鼻腔粘膜蒼白水腫，下鼻甲最為明顯，用1的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。Imp：變應(yīng)性鼻炎R(shí)： 1 過敏原皮膚試驗(yàn)。2 鼻腔分泌物嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)。3 西替利嗪 10mg qd4 雷諾考特鼻噴劑噴鼻，每日2次 簽名：xxx急性鼻炎年月日鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。P.E：T 37.5，鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。

14、 Imp：急性鼻炎R(shí)： 1 注意休息。2 抗病毒口服液 10ml tid3 感冒通 2 tid4 1 呋喃西林麻黃素 10ml1/2-3滴 一日三次 簽名：xxx慢性單純性鼻炎年月日 間斷性雙側(cè)鼻堵二年余。兩年前感冒后開始出現(xiàn)雙側(cè)交替性、間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，無膿血性鼻涕，不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。P.E：雙側(cè)下甲粘膜腫脹，慢性充血，表面光滑，麻黃素收縮反應(yīng)佳，中鼻道無膿涕，鼻中隔無明顯偏曲。 Imp：慢性單純性鼻炎R(shí)： 1) 鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。2) 1 呋喃西林麻黃素 10ml1/2-3滴 一日三次 簽名：xxx鼻中隔偏曲年月日雙側(cè)漸進(jìn)性鼻堵伴頭痛4

15、年。四年前開始出現(xiàn)雙側(cè)交替間斷性鼻堵，伴有雙側(cè)顳側(cè)頭痛，右側(cè)明顯，偶伴有右側(cè)鼻出血。上述癥狀感冒后加重，曾在外院就診，診斷為“鼻中隔偏曲”，用麻黃素治療，無明顯好轉(zhuǎn)。P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可見蟻棘突，右側(cè)下甲肥大，對麻黃素效果尚可，各鼻道及嗅裂未見膿性分泌物。 Imp：鼻中隔偏曲R： 建議手術(shù)治療。 簽名：xxx急性化膿性鼻竇炎年月日右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。P.E：T 37.6 右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔

16、后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血，無膿涕。 Imp：急性化膿性上頜竇炎（右）R：1) 克拉霉素 0.5 qd2) 1 呋喃西林麻黃素 10ml1/2-3滴 一日三次3) 吉諾通0.3 tid4) 鼻竇CT（冠狀位）5) 復(fù)診，必要時(shí)行上頜竇穿刺治療 簽名：xxx鼻出血年月日患者xxx 男，18歲 左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退，無其他鼻外傷及手術(shù)史，無高血壓、心臟病及其他疾

17、病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。 P.E：鼻外觀無畸形，左側(cè)鼻腔可見活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。 Imp： 鼻中隔偏曲 鼻出血（左） R： 1，1%麻黃素及地卡因棉片充分加壓收縮并麻醉鼻黏膜23分鐘后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，將卷棉子壓在出血處片刻，局部形成白色藥膜覆蓋于出血處而止血。 2，復(fù)方薄荷油10ml 點(diǎn)鼻，一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后復(fù)診 簽名：xxx鼻腔異物年月日患者某某 男 6歲 右鼻腔膿涕、鼻塞、臭味兩周余 兩周前始感右側(cè)鼻塞，

18、漸進(jìn)性加重，伴有右鼻腔膿涕，有臭味，無上感史，無打噴嚏流清涕史，不伴頭痛，追問病史后得知曾有將紙團(tuán)塞入右鼻腔史。 P.E：鼻外觀正常，右側(cè)鼻腔較多膿性分泌物，吸凈后可見鼻黏膜輕度腫脹，總鼻道有一灰白色異物，左鼻腔正常 Imp：鼻腔異物（右） R： 1，清理鼻腔后用異物鉤將異物取出 2，1%麻黃素點(diǎn)鼻三天 3，口服抗生素 簽名：xxx鼻骨骨折年月日患者某某，女 34歲 鼻外傷后鼻腔出血、外觀畸形兩小時(shí) 兩小時(shí)前鼻部被他人撞傷，當(dāng)時(shí)鼻腔出血、右側(cè)外鼻塌陷，鼻梁向左偏斜，鼻痛，鼻塞。傷后無意識(shí)喪失，無鼻腔流出淡血水樣分泌物。 P.E：鼻外觀腫脹，畸形，鼻梁向左偏斜，右側(cè)鼻背塌陷，皮膚完整無裂傷，右側(cè)

19、鼻背有明顯觸痛及骨檫音，雙側(cè)鼻前庭及鼻腔內(nèi)可見血跡，無活動(dòng)性出血，右鼻黏膜腫脹，中鼻道和中鼻甲視不清，鼻中隔無明顯偏曲。鼻骨側(cè)位片示：鼻骨連續(xù)性中斷，遠(yuǎn)端向后下移位，局部軟組織腫脹 Imp：1，鼻外傷 2，鼻骨骨折R： 1，表面麻醉下行鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，術(shù)后油紗條雙鼻腔填塞 2，抗生素口服 3，兩天后復(fù)診，取紗條 簽名：xxx急性外耳濕疹年月日 左耳癢伴流黃水3天3天前無明顯誘因出現(xiàn)左耳奇癢難忍，有燒灼感。并出現(xiàn)左耳道流大量黃水，不粘，無特殊臭味。輕微耳鳴，持續(xù)低調(diào)。無明顯聽力減退。無耳痛。無眩暈及口眼歪斜。2年前患過蕁麻疹。否認(rèn)“腳氣”、哮喘等其它過敏性疾病。否認(rèn)藥物、食物過敏史。P.E:耳廓

20、及耳道皮膚糜爛、滲出、腫脹，黃色痂皮覆蓋。耳道輕度狹窄，堆積淡黃色液體及上皮脫屑。鼓膜完整，輕度充血。表面附著分泌物及上皮屑。 Imp：急性外耳濕疹（左耳）R：1. 避免抓耳2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml溫水內(nèi)濕敷 b.i.d3. 氯氟舒松霜 10g 外用，t.i.d4. 仙特明10mg 每日1次 簽名：xxx大皰性鼓膜炎年月日 右耳劇痛1天 一天前出現(xiàn)右耳劇痛，悶脹感，聽力輕度下降。無發(fā)熱、咽痛及肌肉酸痛。無耳道流膿及血水。偶爾出現(xiàn)低調(diào)耳鳴。無面部及口眼歪斜。無眩暈。一周前有感冒病史。 P.E：耳廓無皮疹及紅腫。耳道骨部皮膚充血，鼓膜后上近耳道后壁處可見多個(gè)紫紅色血泡，遮蓋鼓膜。青霉

21、素過敏史。 Imp：大皰性鼓膜炎（右耳） R： 1.無菌操作下刺破血泡，聽力恢復(fù)及耳悶脹感消失 2.索米痛 0.510/0.5 p.r.n q.6.h 3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴,滴耳b.i.d 4.阿奇霉素0.156/0.15 q.d 簽名：xxx耵聹栓塞年月日 雙耳聽力減退2天 2天前游泳后，出現(xiàn)雙側(cè)耳朵聽力減退，但尚能聽見對方談話，聲音較前變小。雙耳堵塞悶脹感。輕度低調(diào)持續(xù)耳鳴。無耳痛、耳道流膿。無眩暈。P.E：雙側(cè)耳道被棕黑色塊狀物堵塞，觸之軟。取出雙側(cè)耳道耵聹團(tuán)塊后，見耳道骨部皮膚完整，無潰爛及上皮堆積。雙耳鼓膜完整。 Imp：耵聹栓塞（雙耳）R： 1.取出耵聹，清潔耳道 2.

22、3硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d 簽名：xxx外耳道異物年月日 右耳內(nèi)突然劇痛及響動(dòng)10分鐘 10分鐘前，于睡眠中突感右耳內(nèi)有一小蟲進(jìn)入，致耳內(nèi)劇痛，響動(dòng)聲大，十分恐懼。無藥物過敏史。P.E：右耳道深部可見褐色物，堵塞耳道，鼓膜無法檢視。用2酚甘油滴滿耳道至耳道內(nèi)響動(dòng)消失后，取出褐色物，為一蟑螂。鼓膜前下表皮擦傷充血，鼓膜完整。左耳：（）。 Imp：外耳道異物（右耳）R： 1.取出異物2. 3硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d3. 阿莫西林 0.5X20/0.5 t.i.d 簽名：xxx先天性耳前瘺管年月日左耳前腫痛3天?；颊咦杂装l(fā)現(xiàn)左側(cè)耳前小孔，局部無紅腫及疼痛，無分泌物溢出

23、，未予處置。于十年前起漸覺左耳前不適，局部腫痛，自行用水蒸氣熏蒸好轉(zhuǎn)。此后間斷反復(fù)發(fā)作左耳前腫痛，共5次，擠壓局部有分泌物溢出，無耳道流膿，聽力無減退，不伴發(fā)熱及頭痛，消炎治療（具體不詳）后癥狀緩解。3天前洗頭后左耳前再次出現(xiàn)腫痛，為跳痛，難以忍受，不伴發(fā)燒，頸部無腫痛。1.8歲時(shí)“雙側(cè)扁桃體切除術(shù)”。2.十年前“剖宮產(chǎn)”手術(shù)史。P.E：左耳輪腳前方皮膚紅腫，隆起，有明顯壓痛和波動(dòng)感，其上可見有一個(gè)針尖大小孔，有少量膿性分泌物溢出。外耳道寬潔、無紅腫，無異常分泌物，鼓膜完整，光錐等標(biāo)志清楚，無充血、凹陷、液平。頸淋巴結(jié)未及。 右耳（） 鼻、咽、喉（） Imp：先天性耳前瘺管繼發(fā)感染，膿腫形成

24、( 左) R： 1.切開引流：常規(guī)消毒，0.5利多卡因局部浸潤麻醉，于耳前波動(dòng)感最明顯處垂直切開皮膚及皮下，直達(dá)膿腔，有約3毫升膿血溢出，伴少量豆渣樣物，膿腔各壁有爛肉芽，易出血。用無菌生理鹽水充分清洗膿腔，放置橡皮引流條。 2.明日復(fù)查，局部換藥。 3.抗生素。 簽名：xxx急性外耳道炎年月日 挖耳后右耳劇痛一天。 昨天用發(fā)卡挖耳，不久便出現(xiàn)右耳痛，張口時(shí)加重。無耳溢液，無聽力下降。 P.E：右耳屏壓痛（），耳廓牽拉痛（）。軟骨部外耳道皮膚彌漫性腫脹，輕度充血，無分泌物，耳道變窄，鼓膜看不見。 左耳（） 鼻、咽、喉（）Imp：急性外耳道炎（右） R： 12酚甘油10毫升/滴耳，3/日。 2抗

25、生素。 3. 局部理療。 簽名：xxx慢性外耳道炎年月日 雙耳騷癢三月。 三個(gè)月來常感到耳內(nèi)劇癢，挖耳后可有短暫緩解。有時(shí)耳內(nèi)有少量黃水樣分泌物。偶有耳鳴、耳悶，無明顯聽力減退。既往史：無特殊。 P.E：雙側(cè)外耳不寬，皮膚增厚，粗糙，后壁附有薄層黃色痂皮。雙側(cè)鼓膜完整，輕度粗糙。 鼻、咽、喉（）Imp：慢性外耳道炎（雙側(cè)） R： 1避免搔抓，保持耳道干燥。 22硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。 簽名：xxx耳廓假性囊腫年月日 發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳廓上方隆起一周。 一周前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳廓上方局限性隆起，一周來隆起緩慢增大，無脹滿、疼痛等局部不適癥狀，無耳鳴、耳悶、聽力減退。既往史：無特殊。P.E：右側(cè)舟

26、狀窩上方可見一直徑3厘米局限性囊腫樣隆起，表面皮膚色澤正常，境界清除，有輕微彈性感，無壓痛。耳道及鼓膜均正常。左耳（）。 鼻、咽、喉（）Imp：耳廓假性囊腫（右側(cè)） R： 1.囊腫穿刺抽液，石膏固定。 2.抗生素。 3.二周復(fù)查，取石膏。 簽名：xxx急性化膿性中耳炎年月日 右耳痛3天伴流膿1天 3天前出現(xiàn)頭痛、鼻堵，輕低熱，繼而出現(xiàn)右耳痛，今晨起發(fā)現(xiàn)右耳有分泌物流出，聽力稍下降，無眩暈及惡心嘔吐。既往無中耳炎史。 P.E：右耳道可見多量粘膿性分泌物，清理后見鼓膜緊張部中央小穿孔，有搏動(dòng)溢膿。 左耳道清潔，鼓膜正常。 Imp：急性化膿性中耳炎（右） R： 1.全身應(yīng)用足量的抗生素（應(yīng)做藥敏試驗(yàn)

27、） 2.局部用滴耳藥 3.隨診 簽名: xxx分泌性中耳炎年月日患者：xxx 性別：x 年齡：5歲2年來雙耳聽力下降，伴鼻堵、膿涕，偶伴耳痛?？措娨暫蛯υ挄r(shí)需要大聲喊叫，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，聽力改善欠佳。偶訴頭痛及耳悶。晚上睡眠時(shí)張口呼吸。P.E：雙耳鼓膜完整，內(nèi)限，光錐消失。呈琥玻色。運(yùn)動(dòng)消失。鼻咽：用麻黃素收縮鼻腔后，內(nèi)窺鏡檢查見鼻咽頂腺樣體堵塞后鼻孔及咽鼓管口?？谘剩狠p度充血。舌腭弓無充血。扁桃體II0，無栓塞物及瘢痕。見咽后壁少許散在淋巴濾泡。 純音測聽檢查示雙耳傳導(dǎo)性聾，PTA右耳58dB，左耳52dB。 聲導(dǎo)抗檢查為雙耳“B”形圖。 頸部側(cè)位片提示：鼻咽頂軟組織影，光滑，境界清楚。Im

28、p：慢性分泌性中耳炎（雙側(cè)） 腺樣體肥大 R: 收住入院，擇期行“雙耳鼓膜置管術(shù)，腺樣體切除術(shù)”簽名：xxx良性陣發(fā)性位置性眩暈?zāi)暝氯?患者無感冒等誘因出現(xiàn)眩暈2天，患者每于臥位或右側(cè)臥位時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈，每次發(fā)作持續(xù)40秒左右。伴有惡心、嘔吐，無聽力下降，無意識(shí)喪失。 既往：3個(gè)月前類似發(fā)作， 1天后自發(fā)緩解，聽力無下降。否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。PE：一般情況可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。 耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無充血、內(nèi)陷。水平眼震，右耳朝下時(shí)向右，左耳朝下時(shí)向左。 電測聽（-） 聲導(dǎo)抗（-） OAE（-） ABR（-） 前

29、庭功能試驗(yàn)：位置性和變位性試驗(yàn)（+）水平眼震，潛伏期3秒，持續(xù)時(shí)間20秒，有疲勞。 Imp： 良性陣發(fā)性位置性眩暈 R： 1.神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診除外中樞性病變所致眩暈 2.乘暈寧 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.胃復(fù)安 10 mg im st 5. 如眩暈持續(xù)不緩解，可進(jìn)行耳石復(fù)位療法 簽名：xxx梅尼埃病年月日 4年前患者無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，發(fā)作持續(xù)3-4小時(shí)左右，視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無意識(shí)喪失，伴有右耳聽力下降，低頻耳鳴。口服眩暈停等藥物緩解，以后每年類似發(fā)作一次，聽力波動(dòng)性，發(fā)作時(shí)下降，有復(fù)聽，此次相同癥狀發(fā)作1小時(shí)。 既往：否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病

30、史，無藥物過敏史。PE：一般情況可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。 耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無充血、內(nèi)陷。水平旋轉(zhuǎn)性眼震2度，向左。 電測聽：低頻下降型聽力曲線，骨導(dǎo)下降：PTA45dB。 重振、閾上聽功能試驗(yàn)（+） 聲導(dǎo)抗：A型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+） 耳蝸電圖：SP/AP0.38 OAE：耳蝸功能中度受損 ABR：潛伏期（-），閾值65dB 甘油實(shí)驗(yàn)（+） 前庭功能試驗(yàn)：右側(cè)前庭功能減退 Imp： 梅尼埃病（右） R： 1.神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診除外中樞性病變所致眩暈 2.乘暈寧 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.Vit B1 10mg tid 5.彌可保 500 g tid 6.5%GS 500ml iv drop qd 3天 復(fù)方丹參16ml 7.胃復(fù)安 10 mg im st 8.隨診，如明顯影響生活可考慮內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù) 簽名：xxx鼓膜外傷年月日 右耳外傷1小時(shí)。1小時(shí)前患者被人手掌打傷右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鳴，嗡嗡聲，右聽力下降?；颊邿o