1、個人簡歷,1972年出生 籍貫：遼寧 1996年第三軍醫(yī)大學本科畢業(yè) 2003年上海心理治療師培訓(xùn) 2004年獲中級心理治療師 2009年四川大學華西醫(yī)院精神衛(wèi)生學博士畢業(yè),糾結(jié)的自我！,簡單測試,健康、親情、自由、快樂、事業(yè)、成功、財富等 1、選出你覺得最重要、最珍貴的3項 2、在這3項中去掉一項，剩下2項 3、再去掉一項，剩下1項,你的選擇是什么？為什么會這樣選？,“健康”是最重要的！,改變我們對生活的視角， 感受就會跟著改變！,您看到一個美女的臉龐還是,您看到幾片枯黃的樹葉還是,很多時候人的視覺信息是不能反應(yīng)現(xiàn)實的，是靠不住的！,圖片引發(fā)的思考！,為什么會看到不一樣的圖片？ 不同的心理特

2、征會有不同的視角 “我們眼中的世界不是世界的本身，而是我們眼中的世界！”,“活著就是王道” ：“在生死臨界點的時候，你會發(fā)現(xiàn)，任何的加班，給自己太多的壓力，買房買車的需求，這些都是浮云，如果有時間，好好陪陪你的孩子，把買車的錢給父母親買雙鞋子，不要拼命去換什么大房子，和相愛的人在一起，蝸居也溫暖。”,女博士的生命日記,注釋：幸福和快樂其實很簡單,失去與擁有,一位商人陪同他的父親到一家高貴的餐廳用餐，現(xiàn)場有一位琴藝不凡的小提琴手正在為大家演奏。 這位企業(yè)家在聆賞之馀，想起當年自己也曾學過琴，而且?guī)缀鯙橹偪瘢銓λ赣H說：“如果我從前好好學琴的話，現(xiàn)在也許就會在這兒演奏了?！?“是呀，孩子，”他

3、父親回答，“不過那樣的話，你現(xiàn)在就不會在這兒用餐了?！?注釋：有所得必有所失，感恩和樂享你所擁有的。,有一只小雞破殼而出的時候，剛好有一只烏龜經(jīng)過，從此以后小雞就背著蛋殼過了一生！,沉重的枷鎖,注釋：其實脫離沉重的負荷很簡單， 放棄固執(zhí)和成見就行了。,有一支淘金隊伍在沙漠中行走，大家都步履沉重，痛苦不堪，只有一個人快樂的走著。別人問：“你為何如此的愜意？”他笑著說：“因為我?guī)У臇|西最少?！?簡單的快樂,注釋：快樂不在于我們擁有的多， 而在于我們需求的少。,互動壓力測試,從來不，0分；幾乎從來不，1分；有時，2分；相對頻繁，3分；非常頻繁，4分,你經(jīng)常因為不想發(fā)生的事情發(fā)生了而沮喪嗎？ 你經(jīng)常感

4、到自己無法控制生活中的重要事件嗎？ 你經(jīng)常感到緊張和“有壓力”嗎？ 你經(jīng)常感到對控制個人問題的能力不滿意嗎？ 你經(jīng)常感到事情不是朝著自己期待的方向發(fā)展嗎？ 你在生活中不能夠控制憤怒嗎？ 你發(fā)現(xiàn)不能夠應(yīng)付所有必須做的事情的時候有多少？ 你感覺沒有做好了事情的時候有多少？ 你感覺因事情不在控制之中而生氣的時候有多少？ 你感覺困難很大而無法克服的時候有多少？,您的壓力值如何？,個體的壓力水平各不相同把你得到的分數(shù)與下面的平均分進行比較： 年齡 18-2914.2 30-4413.0 45-5412.6 55-6411.9 65以上12.0,對策1: 舒緩壓力,換個視角，自我接納、自我肯定 放松： 如

5、瑜伽、肌肉放松、深呼吸等 適當?shù)男菹?養(yǎng)成運動的好習慣 用心聆聽音樂,對策2: 面對壓力,把壓力視為一種動力,了解他, 接受他, 享受他所帶來的張力。 真正解決壓力之道是在面對問題, 把問題根本解決, 而不是逃避問題及壓力。,對策3: 尋求幫助,學會利用資源 力量再強大的人也有脆弱的時候，要學會尋求幫助： 親人、朋友的情感支持 專業(yè)心理人員的心理支持 ,高 東 副主任醫(yī)師 phone number：68767539 e-mail：,心理障礙診斷技能,第三軍醫(yī)大學第三臨床醫(yī)學院睡眠心理中心,我國精神心理衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀（背景） 何謂心理障礙 抑郁與抑郁障礙 焦慮與焦慮障礙 軀體化與軀體化障礙 性心理

6、障礙 失眠問題,主要授課內(nèi)容,我國精神心理衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀,據(jù)最新統(tǒng)計，目前我國多種精神疾病現(xiàn)患率高達17.5%。目前在我國1.73億成人精神疾病患者中有1.58億從未接受過任何醫(yī)療服務(wù)。 據(jù)2004年WHO分析報告顯示，神經(jīng)精神疾病和自殺占中國疾病總負擔20%以上，而政府衛(wèi)生預(yù)算僅有2.35%用于精神衛(wèi)生領(lǐng)域。,15-44歲組中，全球疾病負擔占前10位的疾病有5項為精神疾?。?1、抑郁癥 2、自殺 3、雙相情感障礙 4、精神分裂癥 5、酒精及藥物依賴,全球疾病負擔問題,中國疾病負擔（2020）：在前20位中，精神疾病問題占6位：3抑郁癥；5自殺；11雙相情感障礙；16強迫癥；15癡呆；19精神分

7、裂癥 注：尚未包括軀體疾病伴隨的精神心理問題以及心身疾病等。,中國疾病負擔問題,浙江省調(diào)查（2001年）： 總時點患病率： 17.3% 最常見疾?。?心境障礙 8.6% 焦慮障礙 4.3% 物質(zhì)使用障礙 3.0% 最常見的特定精神疾?。?重癥抑郁障礙 4.3% 酒精使用障礙 2.9% 心境惡劣障礙 1.6% 特殊恐怖癥 1.2%,精神疾病患病率,其中：56機構(gòu)由地市級部門舉辦 78病床分布在地市級機構(gòu)中,2006年全國精神衛(wèi)生資源,全國精神科床位密度的省際分布,全球數(shù)據(jù)來源于：WHO Mental Health Atlas, 2005,中國和全球精神衛(wèi)生資源比較,研究背景,全球數(shù)據(jù)來源于：WH

8、O Mental Health Atlas, 2005,精神科病床比較（1張/萬人口),絕大部分精神心理問題的患者不會/不愿到精神?？凭驮\，而是分散在綜合醫(yī)院各專科門診，或基層醫(yī)院診治，久治不愈，其中約10%因遷延不愈最終到精神科診治。 其余的仍在綜合醫(yī)院各科反復(fù)就診。 因此，迫切需要提高各科醫(yī)生的精神心理衛(wèi)生基礎(chǔ)知識（而現(xiàn)實令人擔憂）,綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀,人類疾病譜變化與醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的要求: 20世紀中葉以前：各類傳染病、地方病、營養(yǎng)不良等。 目前心腦血管疾病、腫瘤、功能性胃腸病及與心理因素相關(guān)的臨床各類疾病的發(fā)病率已上升到首位。 醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變：理解“健康”的概念-當個合格的醫(yī)生(不是

9、器官醫(yī)生）。 近年來，精神衛(wèi)生工作向綜合醫(yī)院輕型精神障礙和心身疾病轉(zhuǎn)向，拓寬了傳統(tǒng)的精神科服務(wù)范圍。,精神心理衛(wèi)生工作的重要性,心理障礙,請大家思考： 什么是心理障礙？常見心理障礙有哪些？,2010年的富士康集團跳樓事件，讓我意識到團體心理效應(yīng)的可,怕！,心理障礙（psychological disorder）是指人的感知、思維、情緒、意志、行為等心理過程（或人格）偏離正常人群，沒有能力按社會認可的方式行動，不能適應(yīng)社會。,心理障礙的定義,內(nèi)涵二：心理學概念是指患者自覺有心理痛苦并主動求治，心理學檢查其心理活動從統(tǒng)計學角度看也是偏離正常范圍的。,內(nèi)涵三：社會學概念是指患者生活自理能力，人際交往

10、能力，學習、工作和操持家務(wù)能力，遵守社會規(guī)章制度能力和適應(yīng)社會認可的文化能力之一或多項有障礙。,如何理解心理障礙的概念,經(jīng)驗標準 醫(yī)學標準 統(tǒng)計學標準 社會學標準,注：心理問題人人都可能遇到，但不一定是心理障礙。,正常與異常心理的判斷標準,精神心理健康與精神障礙不是對立的兩級，而是一個移行譜,精神心理障礙移行譜,健康,精神病性障礙,人格及適應(yīng)不良問題,神經(jīng)癥性障礙,一般心理問題 嚴重心理問題,心理正常,心理健康( 發(fā)展性問題),心理障礙,心理亞健康,神經(jīng)癥 人格障礙 其他心理障礙,1.反應(yīng)的強度和持續(xù)時間過強和過長； 2.與個人的實際情況不相稱； 3.與現(xiàn)實的實際情況不相稱； 4.從可以自控到

11、不能自控，必須醫(yī)學幫助； 5.從量變到質(zhì)變，從正常反應(yīng)到異乎尋常。,抑郁/焦慮情緒反應(yīng) vs 抑郁障礙/焦慮障礙,一、生物因素 ： 1.遺傳 2.感染、中毒或顱腦損傷 3.腦內(nèi)分子水平化學病變 二、心理因素 1.易病性心理素質(zhì) 2.應(yīng)對能力 3.生活事件 三、社會文化因素 四、不良的生活方式,社會支持,外因（生活事件）,心理障礙,認知評價,應(yīng)對方式,個,體,心理障礙產(chǎn)生的原因,抑郁與抑郁障礙,DSM-IV心境（抑郁）障礙小組主席A John Rush教授,45,抑 郁,抑郁的表現(xiàn)?,范某，中年女性。自述近3個月來無明顯誘因出現(xiàn)心境不好，情緒很低落，開心不起來，常常想哭。對生活提不起興趣，不想看

12、電視，也很少看報。以前很喜歡聽音樂，但現(xiàn)在也沒興趣了。人也變得懶多了，不愿意出門見人，家務(wù)也懶得做還，感到身體乏力，周身不舒服。經(jīng)常失眠，后半夜會突然醒來，醒后胡思亂想，痛苦不堪。有時還會感到做人沒有意思，常常在想活著有何意義。曾經(jīng)有過想死的念頭，但因為覺得對不起家人，所以沒有去做。,案例,大文豪 海明威 天才科學家 達爾文 大畫家 梵高 偉大領(lǐng)袖 丘吉爾 影視巨星 瑪麗蓮夢露,情緒低落、情感淡漠 活動減少、精力下降 比平時思維速度明顯減慢 對生活失去興趣 性欲下降、食欲下降、睡眠改變 悲觀、絕望、無助 負罪感、無價值感 自殺觀念或行為,抑郁的癥狀表現(xiàn),常見軀體癥狀 失眠 疲乏 不明原因的疼痛

13、： -背痛/胸痛/腹痛等各種肢體疼痛 頭痛，頭暈 各種胃腸道不適 -惡心，胃脹，腹瀉，便秘等 性功能障礙/冷淡 月經(jīng)異常,常見情緒癥狀 心情不好、郁悶、難過 過分擔心、緊張、焦慮 煩躁、易發(fā)脾氣 體驗不到愉快、高興情緒 對未來沒信心，責備自己、自我評價降低 記憶力下降 注意力不集中,抑郁障礙常有軀體不適癥狀,睡眠障礙 98 疲乏 83 喉頭及胸部縮窄感 75 胃納失常 71 便秘 67 體重減輕 63 頭痛 42 頸、背部疼痛 42 胃腸癥狀 36 心血管癥狀 25,抑郁障礙伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn)率,以情緒低落為主要特征, 表現(xiàn)悶悶不樂或悲痛欲絕, 且持續(xù)至少2周,另外還伴有下列癥狀中的4項。,對

14、日常生活喪失興趣,無愉快感 精力明顯減退, 無原因的持續(xù)疲乏感 精神運動性遲滯或激越 自我評價過低 , 或自責 , 或有內(nèi)疚感 聯(lián)想困難, 自覺思考能力顯著下降,失眠、早醒, 或睡眠過多 食欲不振, 體重明顯減輕 性欲明顯減退 反復(fù)出現(xiàn)想死念頭, 自殺,( DSM IV, 1994),如 何 診 斷 抑 郁 癥?,抑 郁,焦 慮,抑郁情緒 愉快感喪失 食欲障礙 無價值感 自殺想法,DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.,睡眠障礙 精神運動性激越 注意困難 易激惹 疲乏,擔心 焦慮 肌肉緊張 心悸 多汗

15、 口干 惡心,共病現(xiàn)象：焦慮+抑郁,研究發(fā)現(xiàn)5羥色胺轉(zhuǎn)運子基因（5HTT）決定了一個人是否容易發(fā)生抑郁。 5HTT基因有兩種不同表型，一種較短，一種較長。由于每個人身上有兩套5HTT基因，分別來自父親與母親，因此可能帶有兩個短的、一短一長或兩個長的基因。 較短的基因與“容易被生活中的連續(xù)壓力擊垮”相關(guān)、而較長的基因則可提供較強的抗壓性。,人為什么會患抑郁癥？,基因形態(tài)與環(huán)境壓力的交互作用，引發(fā)抑郁癥。 如果研究對象在10歲之前曾經(jīng)遭受虐待，又帶有兩個短基因，可預(yù)測成年后會變得抑郁。 研究人員說：“我們并非找到導(dǎo)致疾病的基因。在人們面對不可避免的生命逆境時，會產(chǎn)生負面的心理狀態(tài)。而我們相信這個基

16、因能影響人們抵擋逆境的能力。,基因、環(huán)境共同誘發(fā)抑郁,抗抑郁藥物 正規(guī)的心理治療（認知治療等）,治 療,傳統(tǒng)的抗抑郁藥物：丙咪嗪、多慮平、阿米替林等 SSRIs-“五朵金花” SNRIs-文拉法新、度洛西汀 NaSSA-瑞美隆 達體朗 鹽酸曲唑酮 NDRI-安非他酮（ NE、5-HT、DA再攝取的弱抑制劑） NRI-瑞波西?。ㄟx擇性NE重攝取抑制劑） MAOI,常用抗抑郁藥,MAOI,1950 1960 1970 1980 1990 2000,非選擇性 抗抑郁藥,選擇性5-羥色胺 重吸收抑制劑,SNRI,去甲腎上腺素及 5-羥色胺 抗抑郁藥,單胺氧化酶 抑制劑,去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺抗

17、抑郁藥,NaSSA,新型抗抑郁藥,抗抑郁藥發(fā)展史,警惕以下征兆： 患者感到絕望 談及自己是別人的包袱 做危險的事情 不愿與人交流，只想一個人待著 談及自殺的想法 談及如何自殺 把自己灌醉或服毒品 突然開始寫遺書或遺棄自己的東西 寫自殺日記,您能做的 直接詢問他怎么想的 仔細傾聽，并表示你在乎他的想法 告訴他一定會幫助他 確定他沒有自行停藥 確定他抑郁發(fā)作時不是一個人 危險物品都轉(zhuǎn)移走，如：刀、槍、機器等 聯(lián)系精神科醫(yī)生,如何應(yīng)對自殺,焦慮與焦慮障礙,哈佛醫(yī)學院麻省總醫(yī)院精神科焦慮疾病中心 Michael Jenike 教授,焦 慮,焦慮的表現(xiàn)?,焦慮本身是一種正常情緒反應(yīng)，也可以作為一個癥狀，

18、即病理性焦慮。 精神醫(yī)學和心理學對于“焦慮”的理解和定義不同。,正常焦慮的特點：有一定原因、可以理解、反應(yīng)適度,焦慮的相關(guān)問題,源于1894年，F(xiàn)reud主張從神經(jīng)衰弱分出焦慮神經(jīng)癥； “焦慮”作為一種心理學現(xiàn)象，1949年Freud將焦慮分為： 1.客體性焦慮（現(xiàn)實焦慮） 2.神經(jīng)癥性焦慮 3.道德性焦慮,注：“焦慮”作為一種常態(tài)出現(xiàn)，“自我”在采用自我防御機制解決和應(yīng)對焦慮過程中，人格逐漸形成和發(fā)展！,研究“焦慮”的起源和分類,1.精神性焦慮（無名焦慮） 2.軀體性焦慮（肌緊張、運動性不安） 3.植物神經(jīng)癥狀（紊亂、交感興奮表現(xiàn)）,焦慮的癥狀表現(xiàn),1.焦慮程度、癥狀表現(xiàn) 2.與生活事件的關(guān)

19、系（密切性、時程） 3.對個體的影響（正性/負性） 4.個體自主體驗,病理焦慮與正常焦慮鑒別,病因 遺傳因素 環(huán)境因素：早年的應(yīng)激和經(jīng)歷的創(chuàng)傷 神經(jīng)生化機制 GABA- 苯二氮卓受體異常； NE功能異常 5-HT功能異常 HPA軸： CRH 其它神經(jīng)遞質(zhì) 神經(jīng)影像學研究結(jié)果：杏仁核活性增強、皮質(zhì)和海馬萎縮,焦慮發(fā)生機制,焦慮障礙是慢性疾病，容易復(fù)發(fā)和再發(fā)，難以自愈 焦慮障礙的患者容易合并抑郁癥和物質(zhì)依賴 女性比男性更易患焦慮障礙(高達1.53倍) 焦慮障礙可導(dǎo)致患者受教育程度低、收入低甚至失業(yè),焦慮障礙的特征,患病率： 單純GAD年患病率為1.1% 終生患病率為5.1% 國外報道，在抑郁和焦慮

20、人群中，高血壓發(fā)生率增加2倍； 中風、心絞痛和心梗的危險性增加6倍，死亡率增加2倍以上,廣泛性焦慮障礙(GAD),精神上：對客觀上并不存在某種威脅或危險總是擔心、不安和害怕；知道這是一種主觀顧慮，但不能控制，使患者頗為苦惱；易激惹，對聲音過敏，注意力不集中，記憶力減退。 植物神經(jīng)癥狀：以自主神經(jīng)功能亢進為主，如口干、上腹不適、惡心、腹瀉、胸部緊縮感、呼吸困難或呼吸急迫、心悸、尿頻尿急、陽痿、性感缺乏、月經(jīng)紊亂、頭昏、出汗、面色潮紅、睡眠障礙等。,廣泛性焦慮障礙,肌緊張和運動癥狀： (1)與肌緊張有關(guān)，有緊張性頭痛，在頂、枕部有緊壓感；有肌緊張?zhí)弁春蛷娭?，特別在背部和肩部 (2)手有輕度震顫，作

21、精細動作時更明顯 (3)坐立不安，來回踱步，或靜坐不能,廣泛性焦慮障礙,汪某，女，25歲。近半年來，常常感到有一種莫明其妙的緊張、恐懼、心神不定、焦躁不安。每天至少發(fā)作1-2次，每次發(fā)作大約3-5分鐘。發(fā)作時心慌、氣急、胸悶，有瀕死感。總有一種大禍臨頭的感覺，非常痛苦。反復(fù)多次到就近醫(yī)院急診室就診，查ECG等未見異常。患者為此不敢獨處、獨自出門等。,案 例,反復(fù)發(fā)作的嚴重焦慮(驚恐發(fā)作)，發(fā)作不限于某一特殊情境或特殊場合，因而難以預(yù)料。常有突發(fā)的心悸、胸悶、窒息感和眩暈感。有時害怕自己完全失去控制，害怕發(fā)瘋，幾乎所有病人都繼發(fā)出現(xiàn)對死亡的恐懼?；颊叱Ｓ蓄^昏、出冷汗、手抖、呼吸急迫、血壓升高等癥

22、狀，少數(shù)患者有上腹不適、腹內(nèi)空虛或腹痛。,驚恐障礙(Panic Disorder),每次發(fā)作持續(xù)時間長短不一，一般15-30min。發(fā)作后癥狀完全消失，因擔心復(fù)發(fā)，常有預(yù)期焦慮。 患者常去心臟科或急診科就診，易誤診為冠心病。 澳大利亞發(fā)現(xiàn)每年找心血管醫(yī)師15次以上的人22%有驚恐障礙，在主訴心悸的人中80%有驚恐發(fā)作。,驚恐障礙,某女，31歲，大學文化，未婚 。從上初中開始，看見了男孩子就會臉紅，緊張，不知說什么好，有些手足無措。上高中時，暗戀年輕的英語老師，見了該老師，尤其緊張，害怕與該老師眼神接觸，后來英語成績也下降了很多。在中學和大學時都有男同學明確表示喜歡自己，但都因為恐懼而不敢與他們

23、交往。工作后這種情況更為嚴重，見了年輕的異性就緊張?？謶?，很少參加單位里的活動。近幾年來，不斷有人為其介紹男朋友，一般情況是不見，實在推托不了，勉強見了，也往往弄的別人很尷尬。近半年來甚至見了人都覺得害怕，不愿意與人交往，下班后就在宿舍看書、看電視。吃不好，睡不香，自己也對自己這種狀況不滿，多次想來咨詢但又對見心理咨詢師很害怕，在父母的再三鼓勵下就診。,案 例,Beidel. J Clin Psychiatry. 1998;59(Suppl 17):27.,心悸,震顫發(fā)抖,臉紅,出汗,肌緊張,口吃,社交焦慮障礙常見的軀體癥狀,社交焦慮障礙,王某，女，大學三年級學生。平時在學校吃午餐都是用隨身攜

24、帶的酒精棉先擦拭餐具。從不和同學們一起共餐用筷。大學時，她睡上鋪，有一次一位女生調(diào)皮，從另一個床鋪跳到她的床上，她知道后，立即將床單和被罩洗掉。到后來，只要人家碰到她的東西，她都要小心清洗。 和她接觸的人都知道她很怪，每天回來都發(fā)現(xiàn)她在洗衣服洗床單。特別是洗手，只要碰了東西就要洗手，一洗就很長時間。她曾統(tǒng)計過，一天至少要洗20遍手，每次洗手都要至少8分鐘。同學們對她要不就是抵觸，要不就是敬而遠之?？吹絼e人都有幾個好友圍繞左右，自己形單影只，她非常苦惱。,案 例,1強迫觀念(obsessive idea )：強迫回憶、懷疑、窮思極慮、強迫意向、對立思維、恐懼。 2強迫行為(obsessive b

25、ehavior) ：檢查、洗滌、計算、儀式動作。,強迫障礙(Obsessive Compulsive Disorder),焦慮的干預(yù),藥物治療 抗焦慮藥治療 心理治療,常用抗焦慮藥,SSRIs-“五朵金花” 苯二氮卓類 腎上腺能阻滯劑（心得安） 丁螺環(huán)酮、坦度螺酮 黛力新,焦慮障礙常見,但識別率低,診斷率低,治療率低: 患者的認知問題(重視軀體癥狀,否認主觀苦惱的體驗) 多種癥狀的重疊 共病現(xiàn)象 因此,帶來不良的預(yù)后和后果,如受教育程度下降,工作能力下降,收入下降,生活質(zhì)量下降。 如果正確合理處理焦慮障礙，可大大提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛。,焦慮障礙治療的重要性,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,是指在遭遇突發(fā)

26、性、威脅性或災(zāi)難性事件后，導(dǎo)致個體延遲出現(xiàn)和長期存在的一種精神障礙。,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）,汶川地震心理調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：65.9%的學生“無法集中注意力”，50%以上的人感覺到“莫名疲倦”、“心情高低起伏”，地震后的余波正摧殘著人們的心靈,來自汶川地震的數(shù)據(jù),16歲人口中與災(zāi)害直接相關(guān)的各類精神障礙的患病率( ),創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,創(chuàng)傷事件的再體驗,夢境重演（通常惡夢連連）； 白日夢和幻覺重現(xiàn)； 現(xiàn)實解體； 被提到所經(jīng)歷的災(zāi)難事件時 癥狀會加劇等；,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀群之一,回避或麻木,努力回避和創(chuàng)傷有關(guān)的 想法、感受、活動或情況； 情感麻痹、與世隔絕； 心灰意冷、喪失興趣等；,創(chuàng)傷后應(yīng)激障

27、礙癥狀群之二,持續(xù)焦慮、過度警覺,易受驚嚇； 失眠或其他睡眠障礙； 易激惹、暴躁； 回憶起創(chuàng)傷事件時心理反應(yīng)激烈。,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀群之三,心理治療 藥物治療,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù),軀體化與軀體化障礙,患者女性，57歲，務(wù)農(nóng)，病程10年。主要表現(xiàn)為怕冷，四季都穿棉襖，入院時穿11件衣服（夏天）、戴棉帽、穿棉鞋，害怕觸及冷水，伴有緊張不安、心情煩亂、對生活和疾病沒有信心。曾在院外反復(fù)診治無效。 患者個性好強，能干，病前患者主持家政和家務(wù)；家庭關(guān)系可；愛人殘疾；發(fā)病期患者處于更年期，兒女相繼結(jié)婚離家。,一個“怕冷”的病例,怕冷怪病.mpg,1.建立良好信任的醫(yī)患關(guān)系；2.排斥下丘腦-垂體病變、內(nèi)分

28、泌功能異常等疾病；3.支持性心理治療（給予信心、鼓勵）；4.暗示治療；5.藥物治療：賽樂特20mg,1/日；奧氮平2.5mg,1/晚；甲狀腺素片1/4,1/日。,“怕冷”病例的診治,住院治療8天癥狀明顯改善出院，服用賽樂特維持治療，“怕冷”癥狀消失，社會功能恢復(fù)；服藥2個月因意外原因自行停藥，癥狀反復(fù)，再次加用賽樂特治療后病情好轉(zhuǎn)。目前一直維持賽樂特治療。,何謂“軀體化”,軀體化 (somatization)：是一種醫(yī)學現(xiàn)象，而非疾病診斷名稱。 “軀體化” 是指人們在發(fā)生心理不適時，不是或較少以焦慮、抑郁等情緒變化（“心理化”）的方式呈現(xiàn)，而是以各種軀體癥狀的方式呈現(xiàn)。 最常見的軀體化癥狀為頭

29、昏、頭痛、耳鳴、乏力、睡眠障礙、胸悶、心慌、慢性疼痛、咽喉梗阻、厭食、腹脹、尿頻等。,“軀體化”表現(xiàn)特點,患者就診時往往以豐富、生動、多變的軀體癥狀為主訴，但其軀體癥狀與相應(yīng)的醫(yī)學檢查不符，對癥治療效果往往不佳。 因療效較差，患者又會對醫(yī)生和醫(yī)院產(chǎn)生不滿，從而反復(fù)更換醫(yī)院科室和醫(yī)務(wù)人員。這一狀況可能加重患者的焦慮, 使其陷入更深層次的自責和痛苦，癥狀不斷強化，心理與軀體陷入惡性循環(huán)。 耗費了大量的醫(yī)療資源并損害了醫(yī)患關(guān)系，從而對個人和社會造成了雙重的困擾，成為現(xiàn)代醫(yī)療體系中的一大棘手問題。,“軀體化”的歷史,20世紀初Stekel 創(chuàng)用的名詞organsprache（organ-speech）

30、，起初被視之為一種防御機制。 1980年DSM-設(shè)立軀體化障礙( somatization disorders)的診斷名稱。,軀體化與心理化 (psychologization)是一個相對的概念 心理化意味著情緒更多地指向“我” (“I”)這一主體，更少地指向自己的身體 (“me”) 。這樣，情緒也就更多地表現(xiàn)為對“我”這一行為主體的評價，更少地表現(xiàn)為生理的興奮或抑制。 心理化是對事件和身體狀態(tài)的前因后果的理解上更多地歸結(jié)為主觀因素，易產(chǎn)生一系列的心理反應(yīng)，如不滿、悲傷、懊喪等。,“軀體化”與“心理化”,中國人不善表達情感！述情障礙！ 精神心理問題的病恥感！ 繁忙擁擠的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀！ 醫(yī)務(wù)人員

31、的識別和理解！,中國人“軀體化”原因剖析,精神分析理論認為“軀體化”的心理動力學基礎(chǔ)是成人在遇到壓力時，嬰幼期對外界刺激的軀體反應(yīng)就會重現(xiàn)，借此可將自己的內(nèi)心矛盾或沖突轉(zhuǎn)換成軀體障礙，從而擺脫困境。 Freud 把這一過程叫做“再軀體化”，是一個退化過程。,“軀體化”心理動力學機制,精神分析學說認為，精神心理問題本身可以變成軀體癥狀： 心理問題變成隨意肌或特殊感官的功能障礙稱為轉(zhuǎn)換； 心理問題變成植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙稱為軀體化。,“軀體化”與轉(zhuǎn)換障礙,見許又新著神經(jīng)癥第二版，2008,精神分析學家認為，軀體化癥狀在潛意識有兩個作用: 1.通過變相發(fā)泄，緩解情緒和行為沖動。 2.通過呈現(xiàn)患者的角

32、色，可以回避不愿承擔的任務(wù)和責任，并取得周圍人的關(guān)心照顧，逃避困難以達到某種目的。,“軀體化”的心理學機制繼發(fā)性獲益,精神與軀體的心理-生理聯(lián)系,心理壓力（精神壓力）/ 負性情緒的淤積 應(yīng)激反應(yīng):下丘腦 - 垂體 腎上腺軸 應(yīng)激（壓力）相關(guān)激素：皮質(zhì)醇 中樞突觸間隙5-HT、NE 代謝異常 抑郁、焦慮等情緒以及各種功能性軀體綜合征,綜合醫(yī)院常見的“軀體化”主訴,神經(jīng)系統(tǒng)： 頭痛、頭暈、耳鳴、腦鳴；記憶力下降、注意力不集中 肢體麻木、顫抖、無力、感覺異常（疼痛、瘙癢、麻脹感） 睡眠障礙，包括入睡困難、多夢，易驚醒和早醒 肌肉酸痛，特別是頸背部的肌肉疼痛、腰背痛 消化系統(tǒng)：脹氣感、餐后不適、反酸、

33、噯氣、惡心、食欲減退 腹痛、便秘、腹瀉 循環(huán)、呼吸系統(tǒng)：心慌、心跳、胸悶、氣短、呼吸困難、心前區(qū)不 適、胸痛、胸部壓榨感 泌尿生殖系統(tǒng)： 尿頻、尿急、尿痛、腰痛、性欲減退、月經(jīng)紊亂 其它植物神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌、免疫癥狀群： 發(fā)冷、發(fā)熱、出汗、顫抖；內(nèi)分泌失調(diào)；免疫功能改變,消化內(nèi)科：功能性消化不良、腸易激惹綜合征 循環(huán)內(nèi)科：心臟神經(jīng)官能癥、不典型胸痛 神經(jīng)內(nèi)科：緊張性頭痛、慢性疼痛障礙（頸背疼、腰背痛） 呼吸內(nèi)科：過度換氣綜合征 風濕免疫科：纖維性肌痛、慢性疲勞綜合征（疲勞、疼痛、虛弱） 其它科系：婦科的慢性盆腔痛、外陰痛、經(jīng)前期綜合征；男性科的慢性盆腔痛（前列腺炎）、口腔科的顳下頜關(guān)節(jié)功能

34、障礙和非典型面痛、灼口綜合征，耳鼻喉的癔癥球綜合征,綜合醫(yī)院常見的功能性疾病,軀體形式障礙(somatoform disorder)是一類障礙的總稱 主要特征是病人反復(fù)述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不顧醫(yī)生的再三保證。 即使存在明顯抑郁和焦慮，或者其癥狀的出現(xiàn)和持續(xù)與不愉快的生活事件密切相關(guān)，患者拒絕探討精神心理問題。 由于醫(yī)學檢查結(jié)果常使患者失望、醫(yī)患雙方對癥狀的理解不一和治療無效，易起醫(yī)患關(guān)系問題。,軀體形式障礙和軀體化障礙的診斷問題,軀體化障礙 未特定的軀體形式障礙 轉(zhuǎn)換障礙 疼痛障礙 疑病癥 軀體變形障礙,軀體形式障礙的DSM-分型,軀體形式障礙在DSM-中

35、屬于17大類精神障礙中單列的一種（第8）,軀體化障礙(F45.0) 疑病障礙(F45.2) 軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂( F45.3) 持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙(F45.4) 其他軀體形式障礙(F45.8),軀體形式障礙的ICD-10分型,軀體形式障礙在ICD-10中歸入“神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙”（F40-48）,軀體化障礙 疑病障礙 軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂 持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙 其他軀體形式障礙 未分化的軀體形式障礙,軀體形式障礙的CCMD-3分型,軀體形式障礙在CCMD-3中歸入“癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥”（4）注：在第一位編碼中無軀體形式障礙診斷名稱,主要特征為多種多樣

36、、反復(fù)出現(xiàn)、時常變化的軀體癥狀。 常常到綜合醫(yī)院尋求治療，強調(diào)軀體癥狀，否認心理問題。 最常見的癥狀是：胃腸道不適癥狀，異常的皮膚感覺等。 可伴有明顯的焦慮與抑郁情緒。 由于病程呈慢性波動，有多年就醫(yī)檢查和接受治療的經(jīng)歷，患者可有藥物依賴或濫用，常有社會、人際及家庭方面的長期功能損害。,軀體化障礙的臨床表現(xiàn),主要特征是擔心或相信患嚴重軀體疾病的持久的優(yōu)勢觀念。 反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋不能打消其疑慮。 常伴有焦慮或抑郁。 患者害怕藥物及其副作用，常頻繁更換醫(yī)生尋求保證。 身體變形障礙和疾病恐怖歸入疑病障礙范疇。,疑病障礙的臨床表現(xiàn),主要特征為具有明顯的植物神經(jīng)興奮癥狀(如心悸、出

37、汗、臉紅、震顫)，又有非特異的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，病人堅持把這些癥狀歸于某一特定的器官或系統(tǒng)，但檢查并無軀體疾病。 累及心血管系統(tǒng)(“心臟神經(jīng)癥”)、呼吸系統(tǒng)(心因性咳嗽與過度換氣)和胃腸系統(tǒng)( “胃神經(jīng)癥”、“神經(jīng)性腹瀉”和“腸易激綜合癥”) 。 患者有相信上述器官或系統(tǒng)可能患嚴重疾病的優(yōu)勢觀念，醫(yī)生的反復(fù)保證和解釋無濟于事。,軀體形式植物神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn),主要特征是持續(xù)、嚴重的疼痛，不能用生理過程或軀體疾病解釋。 情緒沖突或心理社會問題常是其主要致病原因。,持續(xù)的軀體形式疼痛障礙的臨床表現(xiàn),必須符合以下三項臨床判斷標準: 1.軀體癥狀無法用醫(yī)學、其

38、他精神障礙或某種物質(zhì)作用進行充分解釋; 2.非人為性障礙或詐病造成的; 3.可引起社會、職業(yè)或其他功能的嚴重損害。,軀體形式障礙的診斷標準,有無潛在的軀體疾病 排除詐病等 抑郁癥或焦慮癥(特別是驚恐障礙)軀體化 軀體形式障礙各亞型分類主要依據(jù)臨床表現(xiàn),軀體形式障礙的鑒別診斷,全面的檢查、評估（生物、社會心理） 排除可能的軀體疾病 強調(diào)良好醫(yī)患關(guān)系的建立 把握轉(zhuǎn)診指征（權(quán)限、安全）,綜合醫(yī)院醫(yī)師如何應(yīng)對“軀體化”問題,注：不否定患者的軀體癥狀，對軀體疾病問題的表述要客觀慎重（防醫(yī)患糾紛），診斷不是最重要的問題，關(guān)鍵是有效處理。,快速篩查和識別技巧： 1.背景資料（人格、處境） 2.癥狀自身特點

39、3.注意詢問睡眠問題 4.詢問情緒癥狀（焦慮、抑郁）,“軀體化”問題的識別,注：不可輕易下診斷，但在無禁忌癥前提下，必要時可考慮診斷性治療。,抗抑郁藥(首選有較好抗焦慮作用藥物)：如帕羅西丁 心理干預(yù)(支持性心理干預(yù)+CBT) 暗示治療：有效，但要慎用,“軀體化”問題的治療原則,注：心理干預(yù)方法依據(jù)患者的接受程度而定,雖然病痛是他的真實感受，但不存在實質(zhì)性病變，對生命、健康不會帶來威脅。 重建正確的疾病觀念和對疾病的態(tài)度。 幫助病人認識到自己個性缺陷及其在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，這對緩解病人的焦慮有幫助。 使病人學會與癥狀共存，轉(zhuǎn)移注意力，盡量忽視它。 鼓勵患者參加力所能及的勞動。,“軀體化”問

40、題的認知行為治療,性心理障礙,性心理障礙（Psychosexualdisoders）。是以異常行為作為滿足個人性沖動的主要方式的一種心理障礙，其共同特征是對常人不引起性興奮的某些物體或情境，對患者都有強烈的性興奮作用，而在不同程度上干擾了正常的性行為方式。,性心理障礙的病因很復(fù)雜，由多種因素綜合作用而引起，主要包括生物因素、心理因素和社會因素等三個方面。 1、生物因素 遺傳基因上，可能由于某個人基因發(fā)生異常，導(dǎo)致性心理障礙。 2心理因素 性心理發(fā)育障礙可能是性心理發(fā)育的過程中異性戀的發(fā)展遭受失敗，導(dǎo)致心理沖突，表現(xiàn)出各種焦慮，退行到兒童早期幼稚的性心理發(fā)展階段，其性行為則表現(xiàn)為一種幼稚的不成熟

41、的兒童性取樂行為，如玩弄生殖器、暴露陰莖、手淫或摩擦陰部、偷看異性洗澡等。,病 因,3.社會文化因素 家庭、學校的性教育方式不當，使孩子產(chǎn)生不良性反應(yīng)，也可能引起性心理行為的變態(tài)反應(yīng)。影響兒童性欲和性心理發(fā)育的后天因素中尤以家庭環(huán)境的影響最大。兒童性欲和性心理各時期的發(fā)育，主要是在家庭環(huán)境中完成。我國多數(shù)家庭是相對封閉的獨立生活單元，家庭的各項環(huán)境要素，尤其是文化結(jié)構(gòu)、家庭成員特別是父母的觀念、角色行為、養(yǎng)育態(tài)度、養(yǎng)育方式和養(yǎng)育條件，對孩子的性生理和性欲、性心理發(fā)育、性觀念的形成影響很大。父母的性觀念，有意無意的性舉止會在兒童心理上留下痕跡，影響到成年。由于父母不正確的性期待和性行為的示范作用

42、對孩子性心理定勢形成的影響，會引起兒童對自我的性角色確認不明朗，性別認同異性化，出現(xiàn)性別的識別障礙，導(dǎo)致性心理的異常。,性身份障礙 性偏好障礙（基本是男性） 性指向障礙,臨床分類,易性癥: 渴望像異性一樣生活，被異性接受為其一員，對自己的解剖性別感到苦惱，希望通過手術(shù)改變自己的性別(沒有遺傳學異常)。上述情況持續(xù)2年以上。,性身份障礙-易性癥,由于易性癥難以治療，患者可能自殺，現(xiàn)在人們對易性癥只能采用手術(shù)治療，而且社會對他們采取接受的態(tài)度。,性身份障礙,戀物癖：以某些非生物體（主要是人體的延伸物，如鞋襪或衣物）作為性喚起或性滿足的刺激物。,性偏好障礙-戀物癖,異裝癖：將自己打扮成異性的整個外表

43、以獲得性滿足或性喚起。一旦性喚起開始消退，或性高潮過后，就會脫去異性的服裝。（并不是易性癥，沒有要求改變自己的性身份）,性偏好障礙-異裝癖,露陰癖：有反復(fù)向異性暴露生殖器行為的傾向，沒有進一步勾引或接近的意圖。,性偏好障礙-露陰癖,窺陰癖：窺視他人的性行為，以引起性興奮或手淫。,性偏好障礙-窺陰癖,摩擦癖：在公共場所以摩擦異性的身體獲得性刺激,性偏好障礙-摩擦癖,施虐癖與受虐癖：施虐癖是指對異性給予精神和肉體上的折磨以取得性的滿足。受虐癖則以承受這種折磨為滿足。有時這兩種情況可在同一人身上出現(xiàn).,性偏好障礙-施虐癖與受虐癖,戀童癥：性偏好針對青春期前和青春早期的孩子，男孩、女孩或兩性兒童。很難

44、與流氓行為區(qū)別。,性偏好障礙-戀童癥,性指向障礙有多種形式，常見的形式為同性戀（homosexuality） DSM-IV已經(jīng)沒有同性戀的診斷分類，有越來越多的國家已經(jīng)不列為病態(tài) 值得關(guān)注的是同性戀者的人格問題,性指向障礙,失眠的識別和干預(yù),睡眠是普遍的生命現(xiàn)象,馬 2 小時； 牛 大象 羊 3 小時； 豬 兔 8 小時； 海豚 左右大腦交替使用 鼠 貓 14 小時,睡眠分期,兩種類型： 非快動眼睡眠（NREM）也稱慢波睡眠 分為四期：1、2、3、4 快動眼睡眠（REM） 也稱快波睡眠 常見腦電圖頻率段： Alpha rhythm: 8-13 cps Beta rhythm: 13cps De

45、lta rhythm:4 cps Theta rhythm:4-7 cps,睡眠構(gòu)成,頭4小時大部分是慢波睡眠 快動眼睡眠越來越多 睡眠起始后的70-90分鐘后出現(xiàn)快動眼睡眠并持續(xù)5分鐘 在第二個睡眠周期，第二期睡眠再次出現(xiàn)，慢波即第三、四期睡眠也會再次出現(xiàn)但持續(xù)時間較短 起始后3小時快動眼睡眠再次出現(xiàn)，保持將近10分鐘 總非快動眼時間75-80%，快動眼睡眠占20-25%,睡眠類型,非快動眼睡眠（NREM） 第一期 處于完全覺醒狀態(tài)和睡眠狀態(tài)之間的過渡期，持續(xù)30秒到7分鐘左右，出現(xiàn)Theta波 第二期 真正睡眠的第一階段；占總睡眠的50%左右；出現(xiàn)睡眠梭型波和K綜合波 第三、四期 深睡眠

46、占總睡眠的20-50%；Delta睡眠是身體組織得以恢復(fù)的必要條件,睡眠類型,快動眼睡眠（REM） 腦高度活動； 短暫眼球快速運動和骨骼肌張力降低 是腦恢復(fù)和生長的關(guān)鍵條件 在這期間做夢，有助于將記憶綜合起來,睡眠中樞與覺醒中樞,睡眠中樞：位于下丘腦前部 (視前核腹外側(cè)部 ) 和基底前腦 (前額皮質(zhì)、伏膈核、杏仁核和嗅結(jié)節(jié)) 喚醒中樞：位于下丘腦后部(灰結(jié)節(jié)和乳頭體核 ) 和中腦 (藍斑和縫際核群 )。 “睡眠轉(zhuǎn)換 ”模式 ：睡眠中樞與喚醒中樞交互抑制。當睡眠中樞抑制喚醒中樞不足時，丘腦 -皮質(zhì)投射神經(jīng)元去極化，引起持續(xù)喚醒；當睡眠中樞抑制喚醒中樞較強時，丘腦 -皮質(zhì)投射神經(jīng)元超級化，引起慢波

47、睡眠。,睡眠發(fā)生,當視前核腹外側(cè)部附近的 GABA神經(jīng)元抑制結(jié)節(jié)乳頭核組胺能神經(jīng)元時 , 引起非快眼動睡眠。 90min后，視前核腹外側(cè)部附近的 GABA神經(jīng)元進一步激活 , 抑制藍斑NE 和縫際核群5-HT。NE和5-HT能神經(jīng)元又抑制膽堿能神經(jīng)元，膽堿能神經(jīng)元引起快眼動睡眠，NE和5-HT能神經(jīng)元被抑制時，膽堿能神經(jīng)元脫抑制性興奮，引起快眼動睡眠。,失眠通常指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。 按臨床常見的失眠形式有： 睡眠潛伏期延長：入睡時間超過30分鐘 睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)2次或凌晨早醒 睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢 總睡眠時間縮短：通常少于6小時 日

48、間殘留效應(yīng)：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等.,*中華神經(jīng)科雜志。2006，39（2）：141-143,失眠的定義,根據(jù)病程分為： 急性失眠：病程小于4周； 亞急性失眠：病程大于4周,小于6個月； 慢性失眠：病程大于6個月。,失眠的分類,Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989(Sept);262(11):1479-1484,原發(fā)性失眠 15%,精神疾病 50%,其它疾病, 藥物等. 25%,其它睡眠相關(guān)疾病 10%,失眠的構(gòu)成,病因治療 教育和心理干預(yù)：培養(yǎng)良好的睡眠衛(wèi)生習慣、減少睡前刺激的技巧、放松技術(shù)、睡眠限制和認知治療； 藥物治療：催眠藥物和/或其他非催眠藥物

49、（如抗抑郁藥物、抗精神病藥物等）。 物理治療：中醫(yī)按摩針灸、睡眠治療儀、經(jīng)顱磁刺激,失眠的干預(yù),每天準時起床（包括節(jié)假日） 睡在床上的時間不要超過睡眠障礙以前的時間 避免服用對中樞神經(jīng)有興奮作用的食物和藥物（如咖啡、濃茶、煙酒等） 白天不（少）午睡 起床后進行體育鍛煉 入睡前不閱讀帶刺激性的書報雜志 入睡前溫水淋浴 進食按時，晚餐不宜過飽 入睡前做放松活動，如按摩、推拿、靜坐、氣功等 臥室環(huán)境要舒適，避免強光、噪音、溫度適宜。,注意睡眠衛(wèi)生是很重要的治療方法,苯二氮卓類,歷史：上世紀60年代。至今無法淘汰！ 臨床作用： 1.鎮(zhèn)靜催眠：不建議長期使用 2.抗焦慮：用于過渡治療（建議1-2月內(nèi)停用） 3.抗驚厥抗癲癇（兒童癲癇、預(yù)防、發(fā)作處理等） 4.中樞性肌松作用：對緊張性頭痛效果好（如氯硝安定） 用于酒精戒斷反應(yīng)的控制效果好。,苯二氮卓類,注：苯二氮卓類與巴比妥類和