1、1,Wernicke 腦病,2,簡介,韋尼克腦病(Wernickes encephalopathy,WE)是由于維生素B1缺乏而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的急性代謝性腦病。由Carl Wernicke于1881年首先報道。當時描述的3例病人，特點為急性起始的疾病，以精神障礙、眼肌麻痹和共濟失調性步態(tài)為主要癥狀。3例均以死亡為結局。病理解剖后發(fā)現(xiàn)為血管損害，主要累及了腦室和灰質。20世紀以來，對本病的看法有了一些廣泛的共識。,3,流行病學,WE的發(fā)病年齡多為3070 歲,平均42歲。男性比女性稍多。發(fā)病率很難估計, 據(jù)研究該病發(fā)病率為61.5/10 萬。病死率為10%20%, 但如能及時診斷和治療,

2、患者可以完全恢復。,4,基礎疾病,WE不是原發(fā)性疾病，既往認為最常見基礎疾病為慢性酒精中毒和妊娠劇吐。近年來文獻報道其他誘發(fā)因素病例明顯增多。19942004年國內(nèi)報道的非酒精性WE347例，其中急性胰腺炎占42%，妊娠劇吐35%，胃腸術后營養(yǎng)不良9%，神經(jīng)性厭食2%，消化系腫瘤1%，外傷和術后胃腸瘺1%，其余10%包括腹瀉、COPD、糖尿病、尿毒癥血液透析及原因不明（可能與遺傳有關）等。,5,發(fā)病機制,硫胺在人體內(nèi)以焦磷酸硫胺素的形式發(fā)揮作用。它以輔酶形式使丙酮酸脫氫酶、酮戊二酸脫氫酶和轉酮酶發(fā)揮作用, 使丙酮酸脫羧轉化成乙酰輔酶A , 使無氧糖酵解與三羧酸循環(huán)連在一起。焦磷酸硫胺素還能使酮

3、戊二酸轉化成丁二酸, 后者也是三羧酸循環(huán)中重要的一步反應。,6,發(fā)病機制,在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情況下,大量丙酮酸無法進入三羧酸循環(huán)產(chǎn)生能量，而是在血中蓄積，血中丙酮酸升高，出現(xiàn)神經(jīng)和精神癥狀。而三羧酸循環(huán)不能順利進行, ATP大部分依靠葡萄糖氧化產(chǎn)生，腦細胞代謝就會發(fā)生障礙,并引起腦組織中乳酸堆積和酸中毒, 干擾神經(jīng)遞質的合成、釋放和攝取, 導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙, 表現(xiàn)為急性WE綜合征。,7,病理變化,Wernike腦病的主要病理變化為丘腦、丘腦下部、乳頭體和第三腦室、中腦導水管周圍灰質、第四腦室底部和小腦等部位點狀出血、細胞變性壞死，小膠質細胞增生，神經(jīng)纖維髓鞘脫失等。,8,臨床特

4、征,典型的 WE患者可出現(xiàn)3組特征性癥狀: 眼肌麻痹、精神異常和共濟失調。 多數(shù)患者同時存在周圍神經(jīng)病的表現(xiàn)，如多發(fā) 性周圍神經(jīng)炎，以四肢無力和肌肉疼痛為主。,9,臨床特征,眼球運動障礙最常見的為雙側外展神經(jīng)麻痹，其次為垂直運動障礙和凝視麻痹，可有眼球震顫，也可有眼球浮動、瞳孔縮小和光反應異常。 精神和意識障礙表現(xiàn)為定向力、計算力、近 記憶力下降，并有幻覺、妄想、躁動或抑郁。 也有的病人表現(xiàn)為反應遲鈍、精力不集中、頭痛、失眠、昏睡或昏迷等癥狀。 小腦性共濟失調以軀干和下肢共濟失調明顯。,10,臨床診斷,由于W E 典型的3 組癥狀并不常見, 即使出現(xiàn)也很難辨認, 所以容易漏診、誤診。臨床診斷主

5、要根據(jù)三大特點，其中尤以眼肌癥狀最為重要。如病人不出現(xiàn)眼肌癥狀，診斷本病特別困難。如病人僅出現(xiàn)精神異常，特別以記憶能力缺失為特點時，稱為kosakoff綜合征。臨床上如遇到伴有意識障礙的慢性酒精中毒患者或營養(yǎng)不良患者, 應注意是否有發(fā)生W E 的可能, 以便及早治療。,11,實驗室診斷,血中的丙酮酸1mg，血清維生素B1含量降低，轉酮酶活性也降低，肝功能有異常。 EEG可見彌漫性慢波，可以有暴發(fā)性波出現(xiàn)。 頭CT可見腦萎縮，MRI對急性Wernike腦病病人的早期診斷比CT更敏感。MRI 示病人雙側丘腦和腦干有對稱性改變，典型變化為第三腦室和導水管周圍有對稱性長2信號影，且乳頭體萎縮。,12,

6、圖1.2分別于T2WI、T1WI顯示中腦導水管周圍長T1長T2信號 圖3 Flair顯示第三腦室周圍對稱性片狀高信號 圖4 顯示病灶彌散呈高信號,13,治療,1.補充硫胺：維生素B1 50100mg/d肌注，必要時可靜脈注射。在補充維生素B1同時，尚需給予其他B族維生素及煙酸。 2.病因治療,14,治療,值得注意的是，對懷疑或確診為Wernike腦病的病人，嚴禁在未補充維生素B1前給予葡萄糖或皮質激素。因葡萄糖使丙酮酸氧化脫羧反應減慢，使體內(nèi)維生素B族的儲備最后耗竭，導致臨床癥狀加重，而皮質醇也可阻礙丙酮酸氧化，使患者陷入昏迷 。,15,預后,對于病程中有昏迷、休克、心血管功能衰竭和在72h內(nèi)對充分治療無效的病人，預后不良。而在存活的Wernike腦病患者中，很多可轉為慢性的Korsakof綜合征。,16,小結,WE不是原發(fā)性疾病, 往往發(fā)生在能引起硫胺缺乏的某些疾病以后, 最常見的就是慢性酒精中毒。由于W E 的診斷沒有特殊的實驗室依據(jù), 在