1、1,流 產(chǎn),abortion,膠州市人民醫(yī)院產(chǎn)科 姜瑞華,2,教學(xué)要求,了解流產(chǎn)的定義、病因、病理變化 熟悉流產(chǎn)的鑒別診斷 掌握流產(chǎn)各不同階段的臨床表現(xiàn)和處理 掌握特殊類型流產(chǎn)的診斷和處理,3,患者，女，26歲，主訴：停經(jīng)11+3周，陰道出血半天 系第1胎未產(chǎn)，平素月經(jīng)規(guī)則停經(jīng)37天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，停經(jīng)后無(wú)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。入院前半天出現(xiàn)陰道出血，量少，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)腹痛、未見(jiàn)肉樣組織及水泡樣組織排出，無(wú)鼻衄、牙齦出血等，自述于本院門(mén)診查B超示“早孕（未見(jiàn)單）”。平時(shí)身體健康，無(wú)婦科疾病史，月經(jīng)規(guī)則，5-630天；末次月經(jīng)2017.01.03，量、色與既往月經(jīng)相似。25歲結(jié)婚，愛(ài)人

2、體健，未避孕。 婦科檢查：外陰發(fā)育正常，未產(chǎn)式，陰道暢，見(jiàn)少許暗紅色血跡，未見(jiàn)異常分泌物，粘膜無(wú)充血、出血點(diǎn)，后穹窿不飽滿；宮頸光滑，宮口閉，無(wú)組織物堵塞，輕度著色，無(wú)舉痛；子宮前位，約孕2月余大，質(zhì)軟，界清，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)可；附件區(qū)未觸及異常包塊，無(wú)壓痛。,4,病史分析： 停經(jīng)后陰道流血的病因分析對(duì)診斷也具有重要意義。 流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠28周以前，開(kāi)始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開(kāi)放，即開(kāi)始出血；當(dāng)胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。 異位妊娠：胚胎死亡后，常有不規(guī)則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過(guò)月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。 葡萄胎：多數(shù)患者在停經(jīng)

3、后24個(gè)月發(fā)生不規(guī)則陰道流血，斷續(xù)不止，開(kāi)始量少，以后逐漸增多，且常反復(fù)大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時(shí)可自然排出水泡組織，此時(shí)出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結(jié)合該患者的表現(xiàn)，多考慮為先兆流產(chǎn)。,5,體格檢查結(jié)果： T 36.8，P 84次分，R18次分，Bp 9062mmHg。 給予行B超檢查，提示宮內(nèi)妊娠，可見(jiàn)胎心搏動(dòng)和胎芽反射，血常規(guī) WBC 7.5109L 、 N 70 ， Hb 110gL ， PLT 250109L。 先兆流產(chǎn)診斷明確，給予臥床休息，排除甲狀腺功能異常，應(yīng)用黃體酮保胎治療（黃體酮膠囊、地屈孕酮、黃體酮針劑）。 保胎治療1周，患者陰道流血量增

4、加，陣發(fā)性下腹痛加劇，可伴陰道流液。婦檢：宮口擴(kuò)張妊娠物堵塞于宮頸口，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)略小。 準(zhǔn)備行清宮術(shù)，做血化驗(yàn)期間，自述排出爛肉樣組織，陰道流血量隨即減少。婦檢：宮口關(guān)閉，子宮接近正常大小,6,妊娠時(shí)限,7,定 義,凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn),8,分 類,早期流產(chǎn)： 12周 晚期流產(chǎn)：13 28周 自然流產(chǎn)：占10% 15% 人工流產(chǎn),9,病 因,胚胎因素 母體因素 免疫因素 環(huán)境因素,10,1.胚胎因素,胚胎染色體異常是流產(chǎn)的主要原因 染色體異常包括: 數(shù)目異常 結(jié)構(gòu)異常 引起染色體異常的因素有兩類 環(huán)境因素 遺傳因素,11,流產(chǎn)時(shí)染色體異常的發(fā)生率,

5、12,2.母體因素,全身性疾病：感染、嚴(yán)重貧血、心血管疾病等 生殖器官疾?。簩m頸內(nèi)口機(jī)能不全、子宮畸形、盆腔腫瘤等 內(nèi)分泌異常：黃體功能不足、甲低 創(chuàng)傷刺激：軀體創(chuàng)傷、精神創(chuàng)傷 不良習(xí)慣：吸煙、酗酒、咖啡、海洛因等,13,3.免疫因素 組織相容性抗原、血型抗原、抗磷脂抗體及抗精子抗體等 4.環(huán)境因素 化學(xué)物質(zhì)（砷、鉛、苯、甲醛等） 物理因素（放射線、噪音及高溫等）,14,病 理,據(jù)胎盤(pán)發(fā)育情況而不盡相同。,孕5周,孕周8w，胎盤(pán)發(fā)育不成熟，易與底蛻膜分離，出血不多。,15,孕812w，胎盤(pán)絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，常不易完整排出，致使出血多。,孕11周,16,孕20周,孕12w后，胎盤(pán)

6、已完全 形成，先腹痛后排出胎兒、胎盤(pán)。,17,臨床表現(xiàn),停經(jīng) 陰道流血和腹痛 根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間不同，癥狀不一樣。 早期流產(chǎn)先有陰道流血，再有腹痛 晚期流產(chǎn)先有腹痛，再有陰道流血,18,先兆流產(chǎn) threatened abortion,癥狀：停經(jīng)后少量陰道流 血，后伴輕微下腹痛或腰背 痛。,婦檢： 宮頸口未開(kāi) 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符 妊娠產(chǎn)物未排出,19,難免流產(chǎn) inevitable abortion,癥狀：陰道流血量增多 陣發(fā)性下腹痛加劇 可伴陰道流液 婦檢：宮口擴(kuò)張 妊娠物堵塞于宮頸口 子宮大小與停經(jīng)周數(shù) 相等或略小,20,不全流產(chǎn) incomplete abortion,癥狀：子宮出血

7、持續(xù)不止 婦檢：宮口擴(kuò)張 宮頸口持續(xù)性血液流出 部分胚胎組織排出體外 部分組織殘留于宮腔內(nèi)嵌 于宮頸口 子宮小于停經(jīng)周數(shù),21,完全流產(chǎn) complete abortion,癥狀：陰道流血逐漸停止 腹痛逐漸消失 婦檢：宮口關(guān)閉 子宮接近正常大小,22,各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷,23,三種特殊情況,稽留流產(chǎn)（missed abortion） 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（habitual abortion） 流產(chǎn)合并感染（septic abortion）,24,稽留流產(chǎn),定義：胚胎或胎兒死亡， 滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排 出。 早孕反應(yīng)消失，子宮不見(jiàn) 增大，反而縮小,妊娠中 期，胎動(dòng)消失。乳房、子 宮又恢復(fù)原來(lái)的狀態(tài)。

8、,25,復(fù)發(fā)性流產(chǎn),定義：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。 連續(xù)2次及以上的自然流產(chǎn)應(yīng)該重視，通常發(fā)生在同一個(gè)月份。,原因: 早期流產(chǎn)原因：染色體異常、黃體功能不足、甲低 晚期流產(chǎn)原因：子宮解剖異常（宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤）、自身免疫異常、血栓前狀態(tài)。,26,流產(chǎn)感染,原因：各類流產(chǎn)均可發(fā)生，多見(jiàn)于流產(chǎn)過(guò)程中流血時(shí) 間長(zhǎng)、有組織殘留于宮腔或非法墮胎引起宮腔感染 查體：體溫升高，腹部有壓痛，反跳痛 婦檢：可有惡臭分泌物 宮頸有舉痛 宮體壓痛 附件增厚有壓痛 有膿腫形成者可觸及包塊,27,正常妊娠,各種類型流產(chǎn)之間的關(guān)系,28,病史 停經(jīng)史 早孕反應(yīng) 腹痛 陰道流血 妊娠產(chǎn)物排出,診 斷,婦查

9、宮口情況 宮體大小 附件,輔查 B超 妊娠試驗(yàn)（hCG） 血孕酮,29,鑒別診斷,結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)與輔助檢查 異位妊娠 葡萄胎 功血 子宮肌瘤,30,臥床休息，禁忌性生活 黃體功能不全:黃體酮針等 甲低:小劑量甲狀腺片,先兆流產(chǎn),繼 續(xù) 妊 娠,臨床癥狀加重，B超 示胚胎發(fā)育不良,血止，B超是胚胎存活,終 止 妊 娠,治療,31,治療,32,術(shù)前排除凝血功能障礙 子宮小于12孕周，清宮術(shù) 輕柔操作，謹(jǐn)防子宮穿孔 子宮大于12孕周，引產(chǎn) 雌激素制劑，提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性 催產(chǎn)素引產(chǎn)，利凡諾引產(chǎn)或前列腺素引產(chǎn)等,稽留流產(chǎn),治療,33,復(fù)發(fā)性流產(chǎn),孕前遺傳咨詢 黃體功能不足給以黃體酮或hCG 宮頸內(nèi)口松弛： 孕前宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù) 孕后孕1418周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù) 免疫治療：原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn),治療,34,流產(chǎn)合并感染,原則:積極控制感染,盡快清除宮腔內(nèi)殘留物 陰道流血不多，控制感染后再刮宮 陰道流血多，靜滴廣譜抗生素同時(shí)，用卵圓鉗鉗出大塊殘留組織；術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，控制感染后徹底刮宮,治療,35,病案分析,36,患者，女、25歲、已婚，既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)60天出現(xiàn) 少量陰道流血，無(wú)下腹痛，尿妊娠試驗(yàn)(+),1周后陰道流 血增加，明顯多于月經(jīng)量，并有小塊肉樣組織從陰道排 出，伴陣發(fā)性下腹痛，感頭昏、無(wú)力。 查體：體溫37,脈搏110次/分，血壓80/50mm