1、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,W,與呼吸有關(guān)的幾個(gè)參數(shù),呼吸,氧氣,二氧化碳,彌散,通氣,物質(zhì)特性,彌散面積,彌散距離,濃度差,每分通氣量,O2分壓變化,CO2分壓變化,機(jī)械通氣的目的,改善肺氣體交換 逆轉(zhuǎn)低氧血癥，減輕呼吸性酸中毒 緩解呼吸窘迫 降低氧消耗糾正呼吸肌疲勞 改變壓力容積關(guān)系 防止肺不張 改善肺順應(yīng)性 防止進(jìn)一步損害 避免并發(fā)癥發(fā)生,呼吸機(jī)的特點(diǎn),模擬型治療設(shè)備 可以提供部分或全部呼吸支持 控制呼吸 容量控制通氣 壓力控制通氣 輔助呼吸 容量輔助呼吸 壓力輔助呼吸 容量壓力輔助呼吸,呼吸機(jī)的臨床類(lèi)型,40cmH2O,600ml,600ml/s,以一定的頻率向病人提供一定含氧量的氣體,與呼吸有

2、關(guān)的幾個(gè)參數(shù),上機(jī),指征 模式 頻率 氣體量 報(bào)警設(shè)定 病情觀(guān)察,人患者應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)(括號(hào)內(nèi)為正常值范圍 通氣力學(xué) 潮氣量(mlkg) 35 (1220) 每分通氣量(Lmin) 20 (610) 肺活量(mil/kg) -196-245 (-735-98) 生理死腔氣量潮氣量 06 (02504) 氣體交換指標(biāo) Pa02(吸氧濃度05) 107kPa) P(A-a)D02(吸氧濃度10)a 4660kPa (3386kPa) PaC02b) 678kPa (4660kPa) 循環(huán)指標(biāo) 心輸出量(Lmin) 2 心臟指數(shù)L(minm2) 12 a)P(A-,)D02：肺泡動(dòng)脈血氧分

3、壓差 b)掌握P,C02指標(biāo)尚需根據(jù)臨床情況，已如上述。 (引自JDYoung，1990Thorax，45：886) ,呼吸機(jī)的初始設(shè)定,A：輔助呼吸：自主呼吸完全和機(jī)械通氣同步,C：控制呼吸：完全由機(jī)械通氣提供氣體,SIMV+PSV SIMV：呼吸機(jī)進(jìn)行部分定量支持，支持氣體量同潮氣量 PSV：呼吸機(jī)進(jìn)行部分定壓支持，支持程度同設(shè)定壓力,通氣模式,指令每分鐘氣量通氣(MMV) 壓力支持通氣(PSV) 反比通氣(IRV) 分側(cè)肺通氣(ILV) 氣道壓力釋放通氣(APRV) 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV) 容量支持通氣(VSV) 容積保障壓力支持通氣(VAPSV),呼吸機(jī)的初始設(shè)定,呼吸機(jī)初

4、始設(shè)定,幾種呼吸機(jī)的初始設(shè)定,通氣模式 VE F TI TP FiO2,VT=VE/F Flow=VT/TI TE=60/F-(TI+TP),Siemens 900C,幾種呼吸機(jī)的初始設(shè)定,通氣模式 Flow F TI TP FiO2,VT= Flow Ti VE =VTF TE=60/F-(TI+TP),NEW PORT,幾種呼吸機(jī)的初始設(shè)定,通氣模式 VT F TI TP FiO2,Flow = VT / TI VE =VT F TE=60/F-(TI+TP),BIRD,呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié),根據(jù)血液氣體分析調(diào)節(jié)呼吸機(jī),呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié),吸入氣氧濃度 以后選擇能夠達(dá)到滿(mǎn)意的水平的最低FiO2

5、多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滿(mǎn)意的PaO2為60mmHg 氧中毒 30天 0.72天 1.030小時(shí),呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié),PEEP 作用 保持氣道開(kāi)放 減少肺泡動(dòng)脈氧分壓差，促進(jìn)氧合 防止肺泡萎陷 適應(yīng)癥 在使用安全限度之內(nèi)的FiO2不能到達(dá)滿(mǎn)意的PaO2時(shí) 方法 通過(guò)調(diào)節(jié)呼氣到阻力閥門(mén)實(shí)現(xiàn)PEEP 使用范圍520cmH2O 20cmH2O副作用明顯增加而改善氧合的作用不變,最佳PEEP,保證心臟輸出量不變 保證靜脈血氧飽和度不下降 保證病人血氧供應(yīng)時(shí)，使氣道壓力最低 如果使用PEEP時(shí)氣道峰壓不發(fā)生變化，說(shuō)明有內(nèi)源性PEEP,氧輸送 = O2 含量心輸出量 O2 含量 = Hb SaO2 x 1.34 + P

6、aO2 0.003,呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié),吸氣峰流速 壓力切換型呼吸機(jī)，吸氣流速將決定病人的潮氣量 低流速主要受順應(yīng)性影響，高流速受氣道阻力影響大,流速過(guò)快,峰壓上升,肺內(nèi)氣體分布不均,吸氣時(shí)間延長(zhǎng),流速過(guò)慢,呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié),吸氣末正壓 作用 促進(jìn)小氣道開(kāi)放 改善肺內(nèi)氣體的分布 改善肺泡中氧的彌散 為計(jì)算順應(yīng)性提供時(shí)間 通常設(shè)定時(shí)間 1015% 最長(zhǎng)20% 副作用 肺內(nèi)積氣增加導(dǎo)致氣壓傷 氣道峰壓上升導(dǎo)致循環(huán)障礙,氣道壓力 壓力切換型呼吸機(jī)潮氣量隨設(shè)定壓力而變 初始設(shè)定壓力可為2025cmH2O 危險(xiǎn)壓力限度60cmH2O 報(bào)警壓力設(shè)定10cmH2O 嘆氣 在正常通氣期間給入一次正常潮氣量1.5

7、2倍氣量的通氣 其最佳頻率、氣體量以及作用均有爭(zhēng)議,壓力監(jiān)測(cè),氣道峰壓 氣體量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力 平臺(tái)壓 只反映彈性回縮力,峰壓升高而平臺(tái)壓不變: 導(dǎo)管堵塞 氣道被分泌物阻塞 急性氣道痙攣Acute 處理方法：吸痰和解痙攣,峰壓和平臺(tái)壓均升高： 氣胸 肺不張 急性肺水腫 肺部炎癥加重 ARDS COPD 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP 腹壓上升 不同步呼吸,允許高碳酸血癥 將潮氣量由通常的1015ml/kg變?yōu)?8ml/kg 允許PaCO2在5060mmHg 允許為pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氫鈉調(diào)節(jié) 使氣道壓力控制在安全水平,40mmH2O,18cmH2O,60cmH2O,

8、何時(shí)需要呼吸機(jī)支持？,任何情況下病人出現(xiàn)明顯通氣不足、換氣障礙導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂或有代謝紊亂可能時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用機(jī)械通氣,何時(shí)脫機(jī)?,脫機(jī)方法,T-管法： 間斷強(qiáng)制脫機(jī) 脫機(jī)期間使用High Flow供氧 可以定時(shí)上機(jī)，也可至病人疲勞時(shí)再上機(jī)，直至病人舒適時(shí)止 密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征 IMV法 有控制呼吸轉(zhuǎn)為SIMV支持 逐漸降低支持次數(shù)，直至停機(jī),脫機(jī)后出現(xiàn)的問(wèn)題,呼吸頻率快 潮氣量 低重新上機(jī) 正常或高查PaCO2 高重新上機(jī) 低鎮(zhèn)靜藥物,如何拔除氣管導(dǎo)管,在確定病人近期內(nèi)不會(huì)再依靠呼吸機(jī) 確定病人有咳嗽反射及氣道保護(hù)功能 確定病人無(wú)發(fā)生嘔吐窒息的可能,徹底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物 長(zhǎng)時(shí)

9、間插管的病人可以給入適量的激素 30分鐘后，再次徹底吸痰 后將吸痰管插入氣管導(dǎo)管，在帶有負(fù)壓的情況下將導(dǎo)管和吸痰管同時(shí)拔出,一般情況的判斷,意識(shí)狀況 皮膚顏色 呼吸頻率 是反映呼吸功能變化的一個(gè)敏感指標(biāo) 20次/分 提示可能有呼吸功能不全 呼吸節(jié)律呼吸肌用力情況 出汗情況 肺部羅音,經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè),經(jīng)皮氧飽和度被認(rèn)為是第五個(gè)生命指標(biāo)。它可以給醫(yī)生提供一種床邊、無(wú)創(chuàng)、連續(xù)的血氧監(jiān)測(cè)方法 通過(guò)發(fā)射特定波長(zhǎng)的光線(xiàn)（660nm和940nm），光線(xiàn)通過(guò)手指或耳垂組織傳導(dǎo)接收裝置上。測(cè)量血液對(duì)這些光被吸收程度，分別計(jì)算出氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白的量 氧飽和度儀在80-95%的范圍內(nèi)較準(zhǔn)確（可信度為+/-4%) 經(jīng)皮血氧飽和度在97-100%之間認(rèn)為氣體交換良好。低于95%病人有低氧血癥。經(jīng)皮血氧分壓低于90%為相對(duì)嚴(yán)重狀態(tài)