1、2020/10/8,1,醫(yī)院內肺炎預防和控制研究進展,浙江蕭山醫(yī)院,2020/10/8,2,根據當前證據，預防醫(yī)院內肺炎中下列那些感控措施是有效的？,門口放置踏腳墊 進ICU時必須帶口罩帽子、穿隔離衣和換鞋子 呼吸機螺紋管每24更換一次 定期向空氣噴灑消毒劑 常規(guī)進行環(huán)境微生物（空氣、物表）監(jiān)測 定期醫(yī)務人員手指皮膚帶菌調查 危重病人如無反指征，采用半臥位,2020/10/8,3,術語與定義,醫(yī)院內獲得性肺炎/醫(yī)院內肺炎/院內肺炎 hospital acquired pneumonia, HAP nosocomial pneumonia, NP 衛(wèi)生保健相關性肺炎 Healthcare-ass

2、ociated Pneumonia，HCAP 呼吸機相關肺炎 Ventilator-associated pneumonia，VAP,2020/10/8,4,呼吸機相關肺炎VAP定義ventilator-associated pneumonia,NNIS對VAP的定義進行了嚴格的限定，即病人必須是經氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸,啟動MV24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h內發(fā)生的肺炎。 MV最初4天內發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP,2020/10/8,5,醫(yī)院內肺炎的“三高” 發(fā)病率，病死率，醫(yī)療花費,老年人胃癌術后肺炎 昏迷病人并發(fā)肺炎

3、肺癌化療后肺炎 白血病化療后肺部真菌感染 器官移植后肺炎 結締組織疾病激素治療期間出現(xiàn)肺炎 人工氣道機械通氣后并發(fā)肺炎 。,2020/10/8,6,HAP發(fā)病率,我國最常見的醫(yī)院感染類型 在歐美等發(fā)達國家居第23位 全球范圍內發(fā)病率0.55.0（0.5-1.0） Meta分析我國總體發(fā)病率2.33 近十年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網：1.0%1.5% 2003年上海140所二、三級醫(yī)院：約1.5,2020/10/8,7,HAP易感人群,教學醫(yī)院是非教學醫(yī)院的2倍； ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍； 胸腹部手術是其他手術的38倍； 機械通氣是非機械通氣的72l倍； 老年人為普通住院病人的5倍； 美國骨髓移

4、植HAP發(fā)病率20 實質臟器移植后最初3個月4發(fā)生細菌性肺炎（心肺22，肝17，心臟5，腎12）,2020/10/8,8,2003年上海市院內感染監(jiān)測網HAI結果,2020/10/8,9,2003年上海市57708例次醫(yī)院感染構成情況,2020/10/8,10,上海市VAP與NNIS比較（2005年）,2020/10/8,11,HAP病死率,平均2050（CAP56.3） 中國Meta分析51篇報告4468例中死亡1076例，病死率為24.08 感染致死病例中HAP占60 VAP 2576%，歸因病死率2454 危重HAP患者多死于原發(fā)病而并非肺炎。增加死亡與菌血癥(特別是銅綠和不動)、內科原

5、發(fā)病而非外科原發(fā)病、原發(fā)病的嚴重程度、無效的抗生素治療有關,2020/10/8,12,Semin Respir Infect 9(3):140-52，1994,死亡率（ /10萬）,19001990美國肺炎死亡率變遷,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,1900,1910,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,老年人比例增加 免疫抑制患者增加 病原譜的改變 細菌耐藥性增加,美國 20世紀初首位致死原因年死亡率200/10萬 20世紀40年代第3位死因年死亡率70/10萬 過去50年死亡率無顯著下降年死亡率？/10

6、萬,2020/10/8,13,醫(yī)療花費,美國 延長住院日：7-9天 每例增加花費40,000美元 每年增加治療費用超過20億美元 上海 住院日延長31天 每例平均增加直接醫(yī)療費用18386.1元 中山醫(yī)院抗菌藥物費用每例近1萬元,2020/10/8,14,醫(yī)院內肺炎的病原構成,2020/10/8,15,醫(yī)院內肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),2020/10/8,16,VAP病原體,Pathogen*早發(fā)晚發(fā)合計 N=39 (%)N=137 (%)N=176 (%) 不

7、動桿菌3 (8)43 (31)46 (26) MRSA7 (18)31 (23)38 (22) 嗜血桿菌 10 (26)20 (15)30 (17) MSSA8 (21)21 (15)29 (17) 假單胞菌1 (3)13 (10)14 (8) 肺炎鏈球菌8 (21) 1 (1) 9 (5),*Based on quantitative culture BAL 10,000 CFU/ml or PBS 1000 CFU/ml,394 Quantitative Bronchoscopies,2020/10/8,17,發(fā)病機制與危險因素,口咽和胃腔細菌吸入 氣溶膠吸入 直接接種與交叉污染 血道播撒

8、,2020/10/8,18,發(fā)病機制要點,HAP感染源來自醫(yī)療設備、環(huán)境，通常在患者-患者和患者-醫(yī)務人員中傳播。 在HAP/VAP發(fā)病中，一些宿主和治療相關因素導致宿主防御功能降低起重要作用。 吸入口咽分泌物或經氣管插管套囊周圍滲漏的細菌是細菌進入下呼吸道的主要途徑。 直接吸入污染氣溶膠中病原體、靜脈置管感染、細菌從胃腸道移位是少見的致病機制。 氣管插管內側的細菌形成生物膜，造成遠端氣道的栓塞，在VAP發(fā)病中起重要作用。 胃和鼻竇是一些定植于口咽和氣管的細菌的潛在貯主，但它們的重要性尚有爭議。,2020/10/8,19,VAP的預防與控制,2020/10/8,20,1. Reduce col

9、onisation of oropharynx and upper GIT regular mouth toilet Selective decontamination of the digestive tract (SDD) avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation 2. Prevent aspiration of oropharyngeal secretions nurse patient in semi-recumbent position verify position of feeding tubes routine

10、ly adjust rate and volume of enteral feeding to avoid regurgitation use of feeding tubes distal to pylorus e.g nasoduodenal or nasojejunal tubes use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion 3. Preserve gut mucosal integrity enteral feeding whenever possible use of sucralfate, a

11、 mucosal protective agent treat shock and hypoxia 4. Reduce contamination from exogenous sources proper hand-washing maintain sterility during tracheal suctioning closed endotracheal suctioning system use of HME vs heated humidifier reduce frequency of circuit changes 5. Use of appropriate antibioti

12、cs,VAP預防原則,2020/10/8,21,1.降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT,經?？谇恍l(wèi)生 regular mouth toilet 選擇性消化道脫污染 Selective decontamination of the digestive tract (SDD) 通氣時間較長的病人避免鼻腔插管 avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation,2020/10/8,22,選擇性胃腸道脫污染預防肺炎的作用,2020/10/8,23,經口腔與經鼻腔

13、插管？ VAP發(fā)病率RR 0.52 (0.24, 1.13) 經口腔6（9/51） 經鼻腔11（17/149）,VAP預防措施新證據,2020/10/8,24,2.防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions,半臥位 nurse patient in semi-recumbent position 經常校正鼻飼管位子 verify position of feeding tubes routinely 調整進食速度和量以避免反流 adjust rate 354:1851-58,預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床

14、搖高形成3045度角（IB）,2020/10/8,26,定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力如聽腸鳴音來判別胃內容物殘留情況，調整給食量和速度，以避免返流（IB）,2020/10/8,27,使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流 氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除,VAP預防措施方面新的證據與進展,2020/10/8,28,3. 保護胃粘膜的特性Preserve gut mucosal integrity,盡可能腸內營養(yǎng) enteral feeding whenever possible 使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑 use of sucralf

15、ate, a mucosal protective agent 治療休克和低氧血癥 treat shock and hypoxia 預防胃腔細菌定植：預防應急性潰瘍，要使用不會導致胃液PH升高的藥物（II）。 不推薦常規(guī)酸化經胃管給予的食物預防肺炎（III）,2020/10/8,29,ICU病人使用雷尼替定和硫糖鋁預防應激性潰瘍的出血與肺炎：RCT的薈萃分析 Messori A, BMJ 2000 Nov 4;321(7269):1103-6,目的：評價雷尼替定和硫糖鋁預防應激性潰瘍的效果和引起醫(yī)院肺炎的危險性 設計：Medline和其他數(shù)據庫抽取文章。 比較5方面內容。論文質量進行評估 止血

16、效果 (A: 雷尼替定對安慰劑; B: 硫糖鋁對安慰劑) 醫(yī)院肺炎并發(fā)癥 (C: 雷尼替定對安慰劑; D: 硫糖鋁對安慰劑; E: 雷尼替定對硫糖鋁)。 主要結果測量： 有臨床意義的胃腸道出血和醫(yī)院肺炎的率,2020/10/8,30,結果 A（出血）： 雷尼替定對安慰劑 (5篇) 比較 398病例 效果一樣，OR0.72，95% CI 0.30-1.70，P=0.46 B（出血）：硫糖鋁對安慰劑（未做） C（感染）：雷尼替定對安慰劑 (3篇)比較 311例 發(fā)病率無差別 D（感染）：硫糖鋁對安慰劑(2篇) 比較226例 發(fā)病率無差別 E（感染）：雷尼替定對硫糖鋁 (8篇)比較 1825例 雷尼

17、替定增加肺炎發(fā)病率，OR1.35， 951.07 -1.70， P=0.012). 論文質量評分 (0 10) 從E分析的5.6到A分析的 6.6 結論：雷尼替定預防出血與安慰劑一樣，但增加肺炎的危險；硫糖鋁不能取得結論性結果，因為結果來自小樣本，目前尚不能給出建議。,2020/10/8,31,4. 減少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources,合適的手衛(wèi)生 proper hand-washing 氣管腔內吸引時保持遠端無菌 maintain sterility during tracheal suctioning 密閉氣管腔內吸引系統(tǒng)

18、closed endotracheal suctioning system 使用濕鼻替代加熱的濕化器 use of HME vs heated humidifier 減少回路管道的更換頻率 reduce frequency of circuit changes,2020/10/8,32,Contamination of Hands and Environment,First cleaning, then disinfection (if appropriate),2020/10/8,33,控制醫(yī)院感染最簡單, 最有效, 最方便, 最經濟方法,洗 手,嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染203

19、0,2020/10/8,34,HUG: 1989-97 MRSA colonization / infection and bacteremia,Harbarth S et al. J Hosp Infect 2000;46:43,2020/10/8,35,肥皂含菌濃度：3103-4個/g,肥皂含菌濃度：1104-5個/g,肥皂含菌濃度：1106-7個/g,在病區(qū)和診室， 請立即停用固體肥皂！,2020/10/8,36,63所受檢醫(yī)院肥皂污染情況,2020/10/8,37,洗手設施配置普遍較差,醫(yī)務人員對手衛(wèi)生普遍重視不夠，許多科室尤其是口腔科、ICU等重要部門仍在使用固體肥皂而非可避免二次污

20、染的皂液，不少皂盒外觀污穢； 有些部門洗手池設置不方便接近，但也沒有配備速干手消毒劑； 許多口腔科醫(yī)生在接觸不同病人之間雖能更換手套，但沒有按要求進行洗手或手消毒。 有1所醫(yī)院拍牙片的放射科醫(yī)生關于洗手、手消毒和戴手套的要求，概念和實際操作錯誤明顯。,200年衛(wèi)生部 督查結果,2020/10/8,38,病區(qū)走廊洗手池的設置,2020/10/8,39,介紹 第1部分: 回顧科學文獻資料 第2部分: 推薦共識意見 第3部分: 推薦結果 第4部分: 大規(guī)模推廣手部衛(wèi)生 第5部分：給公眾的信息,WHO關于醫(yī)療機構中的手部衛(wèi)生指南,2020/10/8,40,洗手 已經屬于過去的行為了 (手部有可見臟物時

21、除外),酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準,2020/10/8,41,酒精擦手的優(yōu)點,比洗手有更高的依從性 比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效 比洗手對手部皮膚傷害少 比洗手和戴手套浪費少 所用時間少，作用快 不需要水和毛巾,2020/10/8,42,Time constraint = major obstacle for hand hygiene,2020/10/8,43,Soap Iodophor 4% CHG 70% Alcohol,Ayliffe GAJ et al. J Hosp Infection 1988;11:226,Efficacy of hand hygiene products

22、Log reduction in bacterial counts after 30 sec,2020/10/8,44,手衛(wèi)生監(jiān)測指標,每張ICU病床配備酒精擦手液 非接觸式水龍頭 用皂液取代固體肥皂 醫(yī)院的每張病床皂液的消耗量； 醫(yī)院的每張病床酒精擦手液的消耗量,2020/10/8,45,2006.4.17 WHO專家Didier Pitetter參觀中山醫(yī)院,2020/10/8,46,醫(yī)院感染和耐藥菌隔離的警告標識,在澳洲MRSA高低作為醫(yī)院感染控制質量評價的一項重要指標,2020/10/8,47,吸痰與隔離,如果預計會有呼吸道分泌物污染，則應穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣（IB）

23、 氣管切開應在無菌環(huán)境下進行（IB），更換氣切套管要注意無菌技術，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒（IB） 如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水（IB）。不同病人間作吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）,2020/10/8,48,2020/10/8,49,閉合式氣管內 吸引系統(tǒng),2020/10/8,50,比較閉合式和開放式氣管內吸痰系統(tǒng)預防VAP,OBJECTIVE: To analyze the prevalence of VAP using a closed-tracheal suction system (CS) vs. a

24、n open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, and APCHE II score. No significant differences: in percentage of pt

25、s who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost per day for the CS was more expensive than the OS (11.11 US dolla

26、rs +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p .001). 結論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9,2020/10/8,51,2020/10/8,52,VAP預防措施新證據,呼吸機回路管道更換問題 同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔（IA） 回路管道更換 (3篇) 無顯著性差異,2020/10/8,53,呼吸治療及有關設備裝置消毒滅菌與維護,所有

27、要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關設施均先需要徹底清潔（IA）。直接或間接接觸下呼吸道粘膜的設施或物品，須經滅菌或高水平消毒（IB）。用于呼吸道的物品經化學劑消毒后，要用無菌水淋洗（IB） 呼吸機內部機械部分，不要常規(guī)滅菌或消毒（IA） 同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔（IA）。不同病人之間使用時，則要經過高水平消毒（IB） 手壓式的呼吸氣囊，在不同病人間使用時要滅菌或高水平消毒（IA）,2020/10/8,54,聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時要當心避免引流液流向病人側，操作后要洗手（IB）。不要在呼

28、吸回路的吸氣管道與濕化罐之間放置慮菌器（IB） 霧化器：不同病人間使用，則要更換預經滅菌或高水平消毒的霧化器（IB）。霧化液必須無菌，液體分裝過程要無菌操作（IA）。作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理（IB） 避免用大容量的霧化器對室內空氣進行濕化，除非對其每天進行滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用滅菌水（IA）。濕化器用水要用無菌水。,2020/10/8,55,消毒劑包裹的氣管插管在預防細菌定植中的作用,在實驗室氣道模型中建立不同對MRSA, PA, AB 和產氣腸桿菌有抗菌作用的氣管插管(ETTs) ，包裹有洗必泰和碳酸銀 抗菌ETT和

29、對照 ETT (未包裹）用濃度108cfu/ml的菌液污染，5天孵育，管腔的遠端和近端分別采樣細菌培養(yǎng) 抗菌ETT細菌定植量為1-100 cfu/管，而對照ETT達106cfu/管(P 0.001). 結論：抗菌導管可有效預防VAP相關細菌在ETT上的生長,J Hosp Infect. 2004 Jun;57(2):170-4,2020/10/8,56,5.合理使用抗菌藥物 Use of appropriate antibiotics,不要局部使用抗菌藥物 不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預防肺炎（IA）,2020/10/8,57,6.其他 Other,對估計需較長時間使用呼吸機并系肺炎球菌易感病人

30、如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗預防感染（IA）,2020/10/8,58,VAP預防措施新證據,Influence of airway management on VAP Cook D,et al. JAMA 1998, 279(10), 781-787,搖動床的應用 搖動床對靜止床 (3) OR=0.35 to 0.78 95CI 0.16, 0.75,2020/10/8,59,鼻面罩無創(chuàng)通氣,無創(chuàng)性經面罩機械通氣治療呼吸衰竭技術（衛(wèi)生部面向農村和基層推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術“十年百項計劃”） 多功能通氣面罩獲得專利。專利號：972351051,2020/10/8,60,非燒傷116株PDR-AB標本類型,鮑曼