1、血栓形成過程,一、血小板、血管、凝血因子 二、血栓形成過程 1、血小板的黏附 2、血小板的釋放 3、血小板的聚集 4、內(nèi)、外源凝血系統(tǒng),血小板,1、從骨髓成熟的 巨核細胞胞質(zhì) 裂解脫落下來 2、平均壽命7-14天 3、無細胞核，有完 整的細胞膜,血小板,顆粒區(qū)：1、a-顆粒：PF4（血小板因子IV）對抗肝素的抗凝血 作用 血小板源性生長因子刺激內(nèi)皮細胞增殖及血管修復 凝血酶敏感蛋白促進血小板聚集 2、致密顆粒：5-HT促進血管收縮 ADP血小板聚集，第二時相 ATP、鈣離子、腎上腺素 3、20%有溶酶體酸性蛋白水解酶、組織水解酶 透明區(qū)：含微管和微絲，參與血小板形狀的維持及變形 血小板兩個系統(tǒng)

2、：開放小管系統(tǒng)攝取血漿物質(zhì)、釋放顆粒內(nèi)物質(zhì) 致密小管系統(tǒng)收集鈣離子、合成前列腺素 血小板內(nèi)重要的酶：磷脂酶A2，血栓素合成酶、前列腺素合成酶 血小板細胞膜：磷脂存在花生四烯酸 糖蛋白主要有GPIb GPIIb,大動脈,又稱彈性動脈，包括 主動脈、無名動脈、頸總動脈、鎖骨下動脈、髂總動脈,大動脈,內(nèi)膜：內(nèi)皮單層扁平上皮WP小體vWF 同時 和膠原纖維及血小板結(jié)合 內(nèi)皮下層疏松結(jié)締組織：膠原纖維和少量平滑肌細胞 中膜：平滑肌纖維：病理情況下，可遷入內(nèi)膜，產(chǎn)生結(jié)締組織成分，使內(nèi)膜增厚，動脈硬化重要環(huán)節(jié) 彈性膜：4070層 少量膠原纖維 基質(zhì)主要是硫酸軟骨素 外膜：疏松結(jié)締組織,中動脈,又名肌性動脈，

3、除大動脈 外，解剖學中有名稱的動 脈大多屬中動脈。 特點： 1、內(nèi)膜：內(nèi)皮下層薄，內(nèi)彈性膜明顯。 2、中膜：1040層環(huán)行平滑肌及肌間一些彈性纖維和膠原纖維。 3、外膜：可見外彈性膜,血管內(nèi)皮細胞的合成及分泌功能,1、前列環(huán)素PGI2和NO：抗血小板粘集作用； 2、 ADP酶：把ADP轉(zhuǎn)變?yōu)榭寡“逭臣饔玫南汆堰屎塑账幔?3、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白：內(nèi)皮細胞表面的凝血酶受體，與血液中凝血酶結(jié)合，激活蛋白C（肝臟合成的一種血漿蛋白），后者再與內(nèi)皮細胞合成的蛋白S協(xié)同，滅活凝血因子Va和VIIIa； 4、膜相關(guān)肝素樣分子：在內(nèi)皮細胞表面，與抗凝血酶III結(jié)合，滅活凝血酶、凝血因子X、IX等； 5、蛋白S

4、：與蛋白C協(xié)同作用；,血管內(nèi)皮細胞的合成及分泌功能,6、 t-PA：組織型纖維蛋白溶解酶原激活物，促進纖維蛋白溶解； 7、TFPI：組織因子途徑抑制物，糖蛋白，K1,K2,K3串聯(lián)，分兩步（1）K2與FXa結(jié)合，直接抑制FXa的催化活性，同時TFPI變構(gòu)，（2）Ca2+,TFPI變構(gòu)，F(xiàn)VIIa-TF結(jié)合，形成FXa- TFPI- FVIIa-TF，滅活FVIIa-TF復合物。 8、抗凝血酶III，肝細胞及血管內(nèi)皮細胞合成分泌； 9、 von Willebrand因子：介導血小板與內(nèi)皮下膠原黏附； 10、PAIs：纖維蛋白溶解酶原激活物的抑制因子，抑制纖維蛋白溶解。,凝血因子,國際命名的凝血因

5、子 因子 纖維蛋白原 fibrinogen 因子 凝血酶原 prothrombin 因子 組織因子 tissue thromboplastin 外源性 非存在于血液 因子 鈣離子 Ca2+ 因子 前加速素 proaccelerin 因子 前轉(zhuǎn)變素 proconvertin 因子 抗血友病因子 antihemophilic factor.AHF 因子 血漿凝血活酶成分 PTC 因子 Stuart-Prower factor 因子 血漿凝血活酶前質(zhì) PTA 因子 接觸因子 contact factor 內(nèi)源性 因子 纖維蛋白穩(wěn)定因子 fibrin-stabilizing 此外：此外有前激肽釋放酶（

6、PK）和高分子激肽原（HK）來自血小板的磷脂。,凝血因子,凝血因子：血漿或組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)。 主要特點：1、除組織因子外，其余均在血液中，且多為肝臟合成。組織因子是一種跨膜糖蛋白，存在于大多數(shù)組織細胞，生理情況下不表達。 TF是一種跨膜糖蛋白，屬輔助 因子,與結(jié)合并使a催化效力增加千倍； 2、除因子是Ca2+外,其余均為蛋白質(zhì); 3、因子,和前激肽釋放酶是蛋白內(nèi)切酶,以酶原形式存在,需激活才有活性; 4、因子Ca2+,和高分子激肽原在凝血反應中起輔因子(非酶促)作用； 5、因子,的合成需維生素K,為依賴維生素K的凝血因子。 6、, 是最不穩(wěn)定的因子。,血小板的黏附,黏附：血管內(nèi)皮細

7、胞損傷時出現(xiàn)；主要由血小板膜上的糖蛋白（GP）受體，主要是 GP 1b，內(nèi)皮下成分（主要為膠原纖維）及血漿von Willebrand因子（vWF）參與。 黏附后血小板被激活，出現(xiàn)釋放反應,血小板的釋放,血小板受刺激后,主動外排生物活性 物質(zhì)的現(xiàn)象。 致密顆粒：5-HT、ADP ATP、鈣離子、腎上腺素 -顆粒排出: PF4（血小板因子IV）、血小板源性生長因子、凝血酶敏感蛋白 溶酶體：酸性蛋白水解酶、組織水解酶,血小板的聚集,主要有ADP、纖維蛋白原、ATP、Ca2+、 TXA2、凝血酶、5-HT、GPII b等參與。 外源性ADP可逆第一時相 內(nèi)源性ADP不可逆第二時相 血小板聚集機制：凡

8、能降低血小板內(nèi)cAMP濃度，提高游離Ca2+濃度的因素，均可促進血小板凝聚，反之，抑制凝聚。,血小板聚集,血小板內(nèi)重要的反應：血小板質(zhì)膜中有花生四烯酸磷脂酶A2花生四烯酸脫落環(huán)加氧酶PGG2和PGH2（很不穩(wěn)定） PGE2和PGF2a PGG2和PGH2血小板內(nèi)血栓素合成酶TXA2 血小板內(nèi)cAMP減少，游離Ca2+增多 血小板脫顆粒釋放內(nèi)源性ADP 膠原 氯吡格雷選擇性抑制ADP與血小板結(jié)合 惡心、腹瀉、中性粒細胞減少 凝血酶與凝血酶受體結(jié)合,血小板聚集,PGH2內(nèi)皮細胞合成的PG合成酶PGI2 血小板內(nèi)cAMP增多，游離Ca2+減少 抑制血小板聚集和舒張血管 血小板內(nèi)的PG合成酶對阿司匹林

9、的敏感性遠較血管中PG合成酶高 cAMP 磷酸二酯酶 5-AMP () 雙嘧達莫,不良反應 ： 1. 胃腸道反應 2. 血壓下降、頭痛、 眩暈、潮紅、暈厥等 3. 誘發(fā)心絞痛,PGG2,凝血途徑,血液凝固的基本步驟 凝血酶原酶復合物(Xa,Ca2+,a,PF3)形成 凝血酶原() 凝血酶(a) 纖維蛋白原() 纖維蛋白(a),凝血途徑,S:內(nèi)皮下 組織 HK:高分子激肽原 PK:前激肽釋放酶 K:激肽釋 放酶 纖維蛋白 多聚體,甲,乙,丙,XIII,XIIIa,哪個凝血途徑 重要呢？,組織因子：TF,抗凝系統(tǒng)一,TFPI:,TFPI:,糖蛋白， K1,K2,K3串聯(lián)， 分兩步（1）K2與 FX

10、a結(jié)合，直接 抑制FXa的催 化活性，同時 TFPI變構(gòu)， （2）Ca2+,TFPI變構(gòu)， FVIIa-TF結(jié)合， 形成 FXa- TFPI- FVIIa-TF 滅活 FVIIa-TF復合物。,XIII,XIIIa,組織因子：TF,抗凝系統(tǒng)二,蛋白C系統(tǒng)： 1、蛋白質(zhì)C 2、凝血酶調(diào) 節(jié)蛋白 3、蛋白質(zhì)S 4、蛋白質(zhì)C 的抑制物,蛋白C系統(tǒng),蛋白C系統(tǒng),檢測蛋白C 和蛋白S,XIII,XIIIa,組織因子：TF,抗凝系統(tǒng)三,絲氨酸蛋白酶抑制物： 1、抗凝血酶III 2、C1抑制物 3、a1抗胰蛋白酶 4、a2抗纖溶酶 5、a2巨球蛋白 6、肝素輔助因子II,抗凝血酶III的精氨酸 殘基 FIX

11、a、FXa、FXIa、 FXIIa、IIa絲氨酸殘基 結(jié)合，滅活這些因子 正常情況下，作用很弱 與肝素結(jié)合后，作用 增強,ATIII,ATIII,ATIII,ATIII,ATIII,XIII,XIIIa,組織因子：TF,抗凝系統(tǒng)四,肝素：1、肥大細胞和 嗜堿性粒細產(chǎn)生 3000-57000分子量 2、酸性粘多糖 3、肺心肝肌組織中 豐富，生理情況下 血漿中甚少 機制：1、肝素抗 凝血酶III FIXa、FXa、FXIa、 FXIIa、IIa 內(nèi)源性凝血途徑 APTT 2、肝素肝素輔助 因子II 滅活凝血酶的速度可 加快1000倍 3、刺激TFPI和其他抗 凝物質(zhì)的釋放 4、增強蛋白質(zhì)C的 活性

12、 5、刺激血管內(nèi)皮釋放 纖維酶原激活物,肝素,肝素,肝素,肝素,肝素,低分子肝素：分子量 7000以下 只能與AT-III結(jié)合 半衰期長，副作用少 靜脈維持12小時，皮下 每日一次 拮抗劑：硫酸魚精蛋白,XIII,XIIIa,組織因子：TF,抗凝系統(tǒng)五,口服抗凝藥：華法林 1、競爭性抑制維生素 K依賴的凝血因子II, VII, IX, X 外源性凝血途徑 PT INR=PT/PT正常對照值 2、拮抗劑：維生素K 3、口服吸收幾乎全部 與血漿蛋白結(jié)合，游離少 4、經(jīng)肝藥酶羥基化失活 后自腎排除 5、起效緩慢12-24h： II50 VII6 IX24 X36 先用肝素 作用時間長T1/2:40h

13、 1到3天達高峰 6、不良反應：出血 通過胎盤,華法林,華法林,華法林,華法林,水合氯醛，羥基保泰松 ，甲磺丁脲，奎尼丁等 使本類藥作用增強 （提高血漿濃度） 水楊酸鹽，丙咪嗪， 甲硝唑，西米替丁 等使本類藥作 用增強（抑制肝藥酶） 苯妥英鈉使本 類藥作用減弱 （誘導肝藥酶）,XIII,XIIIa,組織因子：TF,纖維蛋白溶解與抗纖溶,內(nèi)皮細胞 激肽釋放酶 C1抑制物 tPA UPA 尿激酶原 PAI-1 纖溶酶原 纖溶酶 a2抗纖溶酶 a2巨球蛋白 纖維蛋白（原） 纖維蛋白降解產(chǎn)物,纖維蛋白溶解與抗纖溶,鏈激酶：間接激活纖溶酶 鏈激酶纖溶酶原復合物 尿激酶：直接激活纖溶酶原 t-PA: 選擇性纖維蛋白溶栓藥 給藥途徑:靜脈給藥 t1/2:5-10min 對抗：氨 甲 環(huán) 酸 ：競爭性阻斷纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合 凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體 纖溶酶纖維蛋白（原）賴氨酸-精氨酸鍵裂解可溶性小肽,纖維蛋白溶解與抗纖溶,D-二聚體：D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。 當纖維蛋白凝結(jié)塊(fibrin cl