1、肺血栓栓塞癥的診斷與治療,首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 王 辰,名詞與定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE） 肺動脈原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis）,流行病學,發(fā)病率分析 國際 國內 臨床漏診與誤診情況分

2、析 臨床治療情況分析：抗凝，溶栓 若及時治療，死亡率由30%8-%,危險因素,原發(fā)性：遺傳變異引起 V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況 骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙 、產婦、腎病綜合征 應加強及時識別和預防 DVT-PTE的意識,病理與病理生理,病理與病理生理,PTE的血栓來源 下腔靜脈徑路：最多見 上腔靜脈徑路：有增多 右心腔,DVT與PTE,PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮獶VT,病理與病理生理,栓塞部位 多發(fā)多于單發(fā), 雙側多于單側； 下肺多于上肺，右側多于左側 緣何多發(fā)？ 關于DVT-PTE的發(fā)生、發(fā)展、溶解的動

3、態(tài)觀,病理與病理生理,對循環(huán)功能的影響 1.對肺循環(huán)血流動力學的影響 機械阻塞因素 神經體液因素 關于肺動脈高壓的形成,病理與病理生理,2.對心臟的影響 右心后負荷增加 右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克 室間隔左移，左心功能受抑制 冠脈供血動力學狀態(tài)改變 心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能狀態(tài)異常 卵圓孔開放問題,病理與病理生理,對肺及呼吸功能的影響 V/Q比例失調，肺泡死腔增加 支氣管痙攣 肺表面活性物質減少 肺不張/出血性肺不張 肺梗死緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？ 胸腔積液 肺內右向左分流 氧合功能障礙 通氣過度或通氣不足,栓子的大小和數量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎

4、心肺貯備功能個體反應差異血栓溶解快慢 影響臨床過程與結果,臨床征象與診斷,癥狀：表現多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性 呼吸困難及氣促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心絞痛樣疼痛（4%12%） 暈厥（11%20%） 煩躁不安、驚恐、瀕死感（55） 咯血（11%30） 咳嗽（20%37） 心悸（10%18）,臨床征象與診斷,體征 呼吸急促（70） 心動過速（30%40） 血壓變化，重者可出現血壓下降、休克 發(fā)熱（43） 頸靜脈充盈或異常搏動（12%） 哮鳴音（5%），細濕羅音（18%51%） 呼吸音減低 胸腔積液的相應體征（24%30%） P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音,PT

5、E的臨床表現分型,“不能解釋”的呼吸困難型 急性肺原性心臟病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺動脈高壓型,臨床征象與診斷,臨床征象與診斷,疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征 患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 注意測量雙側大小腿周徑 淺靜脈擴張 皮膚色素沉著 行走后患肢易疲勞或腫脹加重,臨床征象與診斷,動脈血氣分析 心電圖 胸部X線平片 超聲心動圖 血漿D - 二聚體（D-dimer）：排除價值 核素肺通氣/灌注掃描 螺旋/電子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺動脈造影（PAA）,確診方法,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I導,II導,III導,ECG 示V1V4導T波倒置,V1

6、,V3,V2,V4,CTA：,左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸,臨床征象與診斷,DVT的輔助檢查與PTE檢查同時進行 靜脈超聲檢查 CTV MRV 肢體阻抗容積圖（IPG） 放射性核素靜脈造影 X-線靜脈造影,診斷方案,根據臨床情況疑診PTE 危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABG D-Dimer檢測 超聲檢查：心臟，下肢靜脈 對疑診病例合理安排進行確診檢查 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）,急性PTE的臨床診斷分型,大面積PTE（massive PTE） 病理生理標準：SBP90mmHg 或 較平時下降40mmHg， 持續(xù)時間1

7、5min。 排除其它致血壓下降原因。 解剖學標準： 血栓阻塞2個肺葉 或 7個肺段 非大面積PTE（non-massive PTE） 次大面積PTE（submassive PTE） 超聲心動圖標準：右室壁運動幅度5mm，RV徑/LV徑0.6 出現右心衰竭表現：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓,關于PTE診斷的“灰區(qū)”, 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone) - 臨床高度懷疑 - 缺乏確診依據 處理原則 - “寧信其有，勿信其無” - 沒有禁忌證，就是抗凝的適應證,關于慢性栓塞性肺動脈高壓的診斷,病史：隱匿，緩慢，長期, 進行性 肺動脈高壓幅度：常為重癥肺動脈高壓 右心肥厚與進行性右心

8、功能不全 肺動脈內血栓形態(tài)學表現 與非血栓性肺動脈阻塞鑒別,急性PTE的治療,一般處理 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染 呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥 胺 液體負荷療法,急性PTE的治療溶栓,溶栓治療 適應證： 大面積PTE。 次大面積PTE 溶栓時間窗：14天，30天 并發(fā)癥的預防和處理：出血，過敏，復栓 禁忌證： 絕對禁忌證：活動性內出血，2月內自發(fā)顱內出血 相對禁忌證：2周內大手術，15天內嚴重創(chuàng)傷，,急性PTE的治療溶栓,具體溶栓方法 溶栓藥物及用法 UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg

9、/h持續(xù) 靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。 SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù) 靜滴24h。 SK半年內不宜復用。 rtPA：50100mg持續(xù)靜滴2h。 溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫 溶栓結束后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況,急性PTE的治療溶栓,關于再次溶栓問題,急性PTE的治療抗凝,抗凝治療 抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林 肝素推薦用法： 靜脈：20005000IU或80IU/kg靜注， 繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h。 使用肝素的時機 疑診PTE時，即開始使用 UK

10、或SK治療結束后，APTT達正常上限的2倍時加用 rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。,急性PTE的治療抗凝,肝素的監(jiān)測指標：APTT，有效血漿肝素水平0.20.4IU/ml 肝素的調整方法 APTT初始劑量及調整劑量 APTT測定時間（h） 測基礎APTT 見前 4-6 APTT90s(3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h 6 肝素的副反應：出血，HIT,急性PTE的治療抗凝,抗凝治療 低分子肝素推薦用法： 根據體重給藥，皮下注射，12次/日。 不同低分子肝素劑量不同。 名稱使用方法 alteparin鈉 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次1800

11、0 IU enoxaparin鈉 1mg/kg 皮下注射，1次/12h （克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 單次180mg nadroparin鈣 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次17100 IU tinzaparin鈉 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,急性PTE的治療抗凝,重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑 華法林： 使用方法：低分子肝素開始應用的第13天加用 肝素達有效治療水平后加用 初始劑量35mg/d，依INR調節(jié) 與肝素/低分子肝素重疊至少45d INR連續(xù)二

12、天達2后停用。 監(jiān)測方法：PT-INR 持續(xù)應用時間：視致栓原因。通常36個月 禁忌證及并發(fā)癥,急性PTE的治療,肺動脈血栓切除術 適應證及標準。 手術死亡率高。 介入治療：經肺動脈導管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者 腔靜脈濾器 - 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥 - 充分抗凝后仍反復發(fā)生PTE - 近端高危血栓溶栓治療前 - 伴有肺動脈高壓的慢性反復性PTE - 行肺動脈血栓及內膜剝脫術的病例,慢性栓塞性肺動脈高壓的治療,肺動脈血栓切除及內膜剝脫術 介入治療：待評價 口服華法林 置入腔靜脈濾器 使用血管擴張劑 心力衰竭的治療,DVT-PTE的預防,機械預防措施 加壓彈力襪 間

13、歇序貫充氣泵 腔靜脈濾器 藥物預防措施 小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林 對重點高危人群制訂相應的預防方案。,目前臨床診治中存在的問題,對高危人群無預防意識，無診斷意識 診斷程序不合理 對DVT診治意識不強 肺血栓栓塞癥漏診與過診并存 輔助檢查不達要求 普通肝素應用不規(guī)范，缺乏反饋調節(jié) 低分子肝素不按體重用藥 凡診斷肺血栓栓塞癥者即予溶栓 亟需加以規(guī)范,-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-,American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Cri

14、t Care Med, 1999, 160:1043-1066. European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336 ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Ches

15、t, 1996, 109: 233-237,-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-,ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1998, 113 499-504. British Thoracic Society, Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax, 1997, 52 S

16、uppl 4: 1-24. ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119 Suppl 1:1-370.,中國肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）,2001年3月，CTS出臺了PTE診療指南。 中華結核和呼吸雜志，2001，24，259-264 目的： 規(guī)范國內對肺血栓栓塞癥的診斷和治療 為多中心協(xié)作研究打下基礎,DVT-PTE對學科建設的重要性,PTE較為多發(fā)，醫(yī)療市場廣大 PTE是個“好病” 能防，能治，具備有效解決手段 DVT-PTE領域臨床、研究進展迅速 DVT-PTE的多學科性