1、出凝血疾病的診斷思路,吉林大學第一醫(yī)院小兒血液科,血管異常 血小板異常 凝血異常 抗凝異常 纖溶異常,出凝血疾病的定位診斷,診斷思路:結合臨床進一步檢查,診斷原則:以原發(fā)病為主,兩種途徑：分為內(nèi)源性和外源性。 三個階段：1.凝血活酶生成 2.凝血酶生成 3.纖維蛋白生成,凝血過程,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),血管內(nèi)皮損傷,a,a,a, a/ a Ca2+ PL , a- Ca2+ PL ,a,a-a- Ca2+ PL,纖維蛋白單體,Ca2+,XIIIa,XIII,外源性凝血系統(tǒng),組織損傷,III,a,可溶性纖維蛋白聚合體,不溶性纖維蛋白聚合體,a,磷脂,凝 血活 酶,纖維蛋

2、白原,凝血酶,HMWK,FVIII,FVIIIa,Ca2+,Ca2+,Ca2+,FVa,FV,T,T,凝 血 過 程,內(nèi)源性凝血途徑 (血管內(nèi)皮損傷),外源性凝血途徑 (組織損傷),凝血示意圖,凝血因素,凝血因子共有14個，經(jīng)典因子12個，激肽系統(tǒng)2個（前激肽釋放酶、高分子量激肽原）。 除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。,因子XII、前激肽釋放酶、高分子量激肽原等缺乏可引起APTT明顯延長，但無出血的臨床表現(xiàn)，說明這類蛋白并非體內(nèi)維持止血所必需. 組織因子可激活、啟動體內(nèi)的血液凝固 TF-VIIa復合物不僅激活因子X，而且也激活因子IX，提示因子X、IX在組織因子啟動

3、的血液凝固過程中具有關鍵作用 因子XI缺乏并不一定都有出血表現(xiàn),需要注意,篩選試驗 凝血常規(guī)，血常規(guī)，血小板功能,凝血異常,APTT,PT, APTT延長，PT正常：肝素抗凝。糾正實驗可糾正：內(nèi)源凝血因子缺乏，因子VIII,IX,XI,XII缺乏,vWF缺乏；不能糾正：凝血因子抑制物，狼瘡抗凝物質(zhì)，若伴有血栓形成查抗磷脂抗體,APTT,PT,（2）APTT基本正常，PT延長：單純凝血因子VII缺乏(少見)，多個因子缺乏(VitK缺乏、鼠藥中毒，雙香豆素藥物抗凝如華法林INR2-3),APTT,PT,(3）APTT，PT均延長：若FIB低，抗纖溶藥物使用，低纖維蛋白原血癥；單因子缺乏（共同通路：

4、X、V、凝血酶原II、纖維蛋白原I），多因子缺乏（VitK缺乏、肝病、DIC等）,(4）APTT正常、PT正常：應考慮因子XIII缺乏; 異常纖維蛋白原血癥；a2-抗纖溶酶缺乏, 單個凝血因子輕型缺乏;血管性疾病;血小板質(zhì)和量異常 （5） APTT、PT均縮短，F(xiàn)IB升高：高凝狀態(tài)，警惕血栓,血小板減少 血液系統(tǒng)疾病 其他疾病血液系統(tǒng)表現(xiàn)：肝硬化， 脾亢，SLE，冷凝集素綜合征 血栓：TTP，DIC 排除假性血小板減少：EDTA-檸檬酸鈉,確診試驗,凝血異常： APTT延長-內(nèi)皮功能異常（vWF檢測） APTT,PT延長-糾正實驗-凝血因子，凝血因子抑制物 PT延長，INR升高，II,VII,

5、IX,X降低，VIII正常：華法林中毒 PT,APTT縮短，高凝或血栓-抗凝血酶，蛋白C，蛋白S FDP,D二聚體異常，血栓彈力圖發(fā)現(xiàn)纖溶異常-組織性纖溶酶原激活物，纖溶酶原激活抑制物，纖溶酶原,血小板數(shù)量異常 肝素誘導的血小板減少：肝素-PF4抗體，肝素誘導血小板聚集試驗，血清素釋放試驗 TTP：ADAMTS-13及其抗體 ITP 基因檢測 血小板功能異常 血小板糖蛋白Ib/IX,IIb/IIIa輔助診斷巨大血小板及血小板無力癥,先天性：如血友病；單凝血因子缺乏； 血管性血友病等 獲得性：維生素K缺乏，肝病，腎病綜合征，肝素使用過量、鼠藥中毒、抗磷脂抗體綜合征，DIC等,血管/血小板性因素與

6、凝血因子缺乏所致出血性疾病的臨床鑒別,臨床特點 凝血因子缺乏 血管/血小板出血性疾病,瘀點 少見 常見,特征性,深部血腫 特征性 少見,淺表瘀斑 常見,通常范圍較大,呈單發(fā) 特征性，通常范圍小,多發(fā),關節(jié)血腫 特征性 少見,遲發(fā)性出血 常見 少見,淺表切口和劃痕所致 較少 持續(xù),量多,病人性別 80-90%為遺傳性,多為男性 女性相對多見,陽性家族史 常見 少見(vW除外),診斷思路,1.確定是否為出血性疾病 2.區(qū)分是血管、血小板異常、凝血障礙或其他疾病 3.判斷數(shù)量異?；蛸|(zhì)量缺陷 4.確定先天性或獲得性 5.特殊檢查,凝血過程必備條件,1、全部凝血因子； 2、凝血因子的激活因素； 3、磷脂

7、（血小板3因子） 4、鈣離子,維生素K缺乏癥,肝臟,VitK1依賴性凝血因子,凝血酶原、VII、IX、X N端的谷氨酸殘基,加羧基化反應,VitK1缺乏,凝血障礙,診斷依據(jù),1 存在引起維生素K缺乏的基礎疾病； 2 皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血； 3 PT、APTT延長，VII、IX、X及凝血酶原抗原及活性降低； 4 VitK1治療有效。,治療,1 治療相關基礎疾?。?2 飲食療法； 3 補充維生素K：A出血較輕：25-50mg/d 口服，維持半個月以上；B 出血嚴重：120-140mg/d靜點，3-5日后改口服； 4 補充凝血因子：如新鮮血漿，凝血酶原復合物,抗凝血鼠藥中毒機制(如溴敵?。?鼠藥,維生素K,維生素K1,肝臟,II、V、VII、IX、X,凝血活酶和凝血酶,凝血時間延長,出血,毛細血管壁,鼠藥中毒治療,綜合療法,特效療法,清水洗胃、催吐、導瀉 胃管內(nèi)注入活性炭50-100g 胃管內(nèi)注入MgSO4導瀉,1.特效對抗劑（1）VitK1 10-20mg肌注每3-4小時1次（2） VitK1 10-20mg靜注后，改靜滴維持（3） VitK1 60-80mg靜滴總量120mg/d，1-2周/療程 2.輸新鮮血漿,嚴重肝病,