1、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療及容量治療進(jìn)展,畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 葛艷霞,1,液體治療的目的,液體治療的目的：維持機(jī)體有效循環(huán)容量，保證組織和器官的有效灌注和氧供，維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡。改善患者預(yù)后。,2,常用液體治療標(biāo)準(zhǔn),一、根據(jù)輸液速度分類： 限制性補(bǔ)液： 5ml/kg/h 標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液：6-10 ml/kg/h 開放性補(bǔ)液：11ml/kg/h 二、 根據(jù)輸液總量分類: 限制性補(bǔ)液：1.5-2L/24h 標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液：2-3L/24h 開放性補(bǔ)液：3l/24h,3,三、根據(jù)實(shí)際液體需要量計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液量 術(shù)中液體實(shí)際需要量由以下幾部分組成： 1禁飲禁食的生理缺失量： （體重+40） （kg） 1（

2、ml/kg/h）禁食時(shí)間 2手術(shù)中的生理需要量： （體重+40 ） （kg） 1（ml/kg/h） 手術(shù)時(shí)間 3麻醉（全麻）造成的血管擴(kuò)張引起的液體相對不足：5-7 ml/kg/h 體重（kg） 4第三間隙的丟失和術(shù)野蒸發(fā)的液體量： 淺表手術(shù)1-2 ml/kg/h微創(chuàng)手術(shù)3-4 ml/kg/h大手術(shù)8-10 ml/kg/h kg 5出血量補(bǔ)充：膠體液1:1或晶體液3:1（晶體液量：出血量） 以上計(jì)算的液體總量90%-110%為標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液,常用液體治療標(biāo)準(zhǔn),4,液體治療的目標(biāo)臨床工作中我們希望達(dá)到的最終結(jié)果是什么,提供每日基礎(chǔ)液體需要量 維持正常的血容量和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 補(bǔ)償細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液體流

3、失 改善微循環(huán) 維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓 防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的高凝血狀態(tài) 防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷 保證足夠的氧運(yùn)輸 促進(jìn)利尿 補(bǔ)液方案的恰當(dāng)選擇有利于臨床療效的改善,5,女性，49歲，60kg，ASA1級，禁食時(shí)間10小時(shí)，在全麻下行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間4小時(shí)，術(shù)中出血400ml，,術(shù)中應(yīng)輸液多少？ 根據(jù)什么指標(biāo)決定輸液量？,6,術(shù)前禁食量和術(shù)中生理需要量：100（10+4）=1400ml 術(shù)中蒸發(fā)量和轉(zhuǎn)移到第三間隙的量：6054=1200ml 術(shù)中出血量：400ml3=1200ml 胃腸準(zhǔn)備的丟失量？ 合計(jì)約4000ml 個(gè)體差異 重癥患者（心臟病、臟器功能不全

4、）,7,輸液的不同觀點(diǎn),固定容量輸液方案 基于圍術(shù)期體液重新分布(如分布于“第三間歇”等)可引起細(xì)胞外液體容量的顯著降低 缺點(diǎn)：肺水腫、組織水腫 限制性輸液方案 手術(shù)應(yīng)激代謝反應(yīng)可引起水鈉潴留 缺點(diǎn)：腎損傷 目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（goal-directed fluid therapy,GDFT),8,圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT),定義：是指在先進(jìn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行個(gè)體化液體治療。血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為目標(biāo)，通過液體負(fù)荷，維持圍術(shù)期SV最大化的方案。其基本的原理是容量反應(yīng)性。當(dāng)液體沖擊治療使機(jī)體的每博輸出量（SV)增加（SV）10%表明患者具有容量反應(yīng)性，患者處于低血容量，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w療

5、法。 特點(diǎn)：輸液個(gè)體化 目的：通過靶向補(bǔ)液優(yōu)化心輸出量，改善組織灌注，增加組織氧供，同時(shí)避免液體過量，最終達(dá)到減少并發(fā)癥，降低死亡率的目的。,9,GDFT的臨床實(shí)施方案,液體沖擊法 以測定的SV對液體沖擊的反應(yīng)決定輸液量 10min內(nèi)給予200ml液體沖擊 5min后測定SV SV迅速 10% 前負(fù)荷過低，重復(fù)液體沖擊 10% 前負(fù)荷/SV達(dá)到Starling曲線的平臺，停止 液體反應(yīng)法 機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓變化引起動(dòng)脈壓的變化（PP) PP 變化大，病人的容量狀態(tài)處于Staring曲線的上升段；如PP的變化小，容量狀態(tài)接近或達(dá)到Staring曲線的平臺。 維持術(shù)中PP 最小化也可達(dá)到每博量的最大

6、化，實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期的GDFT 液體負(fù)荷時(shí)使PP 減少10%以下,10,指導(dǎo)GDFT的監(jiān)測方法,PAC肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測 TEE經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 PiCCO連續(xù)心排出量監(jiān)測 Modelflow 其他,11,理想的指導(dǎo)GDFT監(jiān)測方法,安全 簡便 精確 無創(chuàng)或微創(chuàng) 可用于早期監(jiān)護(hù)并適用于整個(gè)圍術(shù)期,12,圍術(shù)期GDFT對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響,Bundgaard通過對1966-2006年Medline的文獻(xiàn)搜索，有9篇有關(guān)圍術(shù)期GDFT的文獻(xiàn): 7篇顯示住院日減少 2篇顯示急診病床或ICU的時(shí)間減少 3篇證明胃腸功能恢復(fù)加快 4篇顯示術(shù)后并發(fā)癥減少 （ Bundgaard-Nielsen M, Wilson TE

7、. Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization. Br J Anaesth. 2007 ;98(1):38-44）,13,目標(biāo)導(dǎo)向的工具,傳統(tǒng)壓力指標(biāo)代替容積監(jiān)測的不足：CVP、PCWP 容量監(jiān)測指標(biāo)：每博量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）、全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容量、超聲心動(dòng)圖、下腔靜脈直徑及塌陷率等 被動(dòng)抬腿試驗(yàn),14,CVP中心靜脈壓力,是測定胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，衡量右心對排出回心血量能力的指標(biāo)。 CVP是血管內(nèi)容量作用于胸腔大血管壁或右心房而產(chǎn)

8、生的壓力，常用來評估血容量、前負(fù)荷及右心功能。全身血容量增加、回心血量增加、心臟功能減退和胸腔血管壁張力增加（如正壓通氣）導(dǎo)致CVP增加。反之，容量減少、心臟排血能力增強(qiáng)和胸腔內(nèi)壓力減少可導(dǎo)致CVP減少。 正常值5-12cmH2O。小于2.5提示心腔充盈欠佳或容量不足，大于12提示容量過多或右心功能不全,15,靜脈系統(tǒng)的功能表明壓力（CVP）監(jiān)測不能反應(yīng)容量狀態(tài),靜脈系統(tǒng)“庫存”全身血容量的70% 順應(yīng)性 是動(dòng)脈的30倍 對容量變化起緩沖作用,16,CVP、PCWP,CVP、PCWP壓力指標(biāo)，不能反應(yīng)容量狀態(tài) 對容量負(fù)荷反應(yīng)差 容量改變與CVP之間不相關(guān) CVP、PCWP受影響因素多（胸腔內(nèi)壓

9、力、腹內(nèi)壓、心臟泵血功能、靜脈壓力容積、回心血量、肺血管阻力、心包壓力.） 機(jī)體對容量變化可調(diào)控達(dá)到維持合適的壓力狀態(tài)！,17,CVP、PCWP的將來,多中心、大樣本對照研究顯示:與容量狀態(tài)無關(guān)！ 受影響因素多，解讀困難 無法為“目標(biāo)性容量治療提供量效關(guān)系” 誤導(dǎo)臨床治療！ 作為容量監(jiān)測必將淘汰！,18,臨床中我們常監(jiān)測CVP目的是：提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员ＷC心排血量，臨床中常根據(jù)動(dòng)脈壓的高低、脈壓大小、尿量及臨床癥狀、體征結(jié)合CVP變化對病情作出判斷指導(dǎo)治療 引起中心靜脈壓變化的原因及處理,19,目標(biāo)導(dǎo)向的工具,容量監(jiān)測指標(biāo) 每博量變異度（SVV） 脈搏壓變異度（PPV） 全心舒張末期容積（GE

10、DV） 胸腔內(nèi)血容量（ITBV） 超聲心動(dòng)圖、下腔靜脈直徑與塌陷率等,20,SVV 每博量變異度,每博量變異是一種時(shí)刻發(fā)生的自然現(xiàn)象：由于負(fù)壓通氣（自主呼吸時(shí)）繼發(fā)的胸內(nèi)壓變化，動(dòng)脈壓在吸氣時(shí)降低（由于肺膨脹因此從肺靜脈回流到左心室的血量減少，左心室的搏出量平均減少7%，動(dòng)脈收縮壓壓相應(yīng)平均降低3%，在此瞬間橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱），在呼氣時(shí)增加（肺臟恢復(fù)原狀從肺靜脈回流到左心室血量增多，如此隨呼吸周期性改變）。正常的自主呼吸病人的動(dòng)脈壓變異范圍為5-10mmHg，通常摸不出來，脈搏無明顯變化。 超過10mmHg的動(dòng)脈壓變化稱為奇脈（吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，吸停脈）。常見于：右心衰竭、大量心包積液

11、伴有心包填塞、縮窄性心包炎、嚴(yán)重哮喘等。,21,SVV 每博量變異度,在使用機(jī)械控制通氣時(shí)發(fā)生的同一動(dòng)脈壓變異現(xiàn)象稱為逆向奇脈，與自主呼吸時(shí)相比只是變異的方向相反：由于正壓通氣后對胸內(nèi)壓變化，動(dòng)脈壓在吸氣時(shí)增加、在呼氣時(shí)降低。 SVV計(jì)算：在一個(gè)呼吸周期或其他時(shí)間段內(nèi)，通過（最大SV最小SV）/平均SV的公式計(jì)算而來。,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PLR,被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）可模仿快速容量負(fù)荷反應(yīng)，相當(dāng)于內(nèi)源性容量（300-450ml）快速輸入，生理效應(yīng)為增加心臟前負(fù)荷，

12、如果患者心臟仍有儲(chǔ)備能力，對補(bǔ)液有反應(yīng)性，則被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后會(huì)有每博輸出量或心輸出量增加。其原理是通過抬高雙下肢快速增加靜脈回流，增加心臟前負(fù)荷，起到快速擴(kuò)容作用，同時(shí)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)的反應(yīng)，來判斷容量狀態(tài)和預(yù)測容量反應(yīng)性。 總體來說，被動(dòng)抬腿行為就像一個(gè)可逆而短暫的自身容量改變，有望成為床旁容量反應(yīng)性的簡單且可靠的方法。,45,PLR時(shí)將下肢抬高45度 可逆性增加了其操作的安全性，由于受自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的影響，被動(dòng)抬腿試驗(yàn)所引起的血液動(dòng)力學(xué)改變較短暫，一般約10分鐘左右就會(huì)消失，所以從技術(shù)上要求能夠?qū)嵤┍O(jiān)測心輸出量變化。 目前，臨床常采用經(jīng)食管超聲多普勒監(jiān)測主動(dòng)脈血流流速的變化，通過脈搏指數(shù)連續(xù)心排量實(shí)時(shí)