1、氣管插管,Laryngoscopy,如何持喉鏡？,Right！,Wrong！,Laryngoscopy,Laryngoscopy,Laryngoscopy,口腔和咽喉部的3線,口腔軸線,喉腔軸線,咽腔軸線,頭下墊一薄枕，使咽腔和喉腔軸線成1線,頭后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3線成1線,氣管插管種類,型號(hào)大小的選擇 成人：7.5號(hào)（插管） 88.5號(hào)（切開(kāi)） 口徑過(guò)小：阻力大、引流難、漏氣 口徑過(guò)大：組織損傷 套管過(guò)短：脫位,氣管插管及氣管套管的種類,高壓氣囊 低壓氣囊 （理想的氣囊壓力2030mmHg）,Supine position (仰臥位),Head extendsion (經(jīng)典插管體位)

2、,Sniffing position (修正插管體位),10cm高的枕頭,喉鏡暴露聲門,氣囊充氣,舌 (Tongue),軟腭 (Soft Palate),喉鏡暴露聲門,會(huì)厭 (Epiglottis),喉鏡暴露聲門,聲帶 (Vocal Cords),聲門 (Glottis),會(huì)厭 (Epiglottis),喉鏡暴露聲門,喉鏡暴露聲門,插入導(dǎo)管,喉鏡暴露聲門,困難氣道的預(yù)測(cè),頸部活動(dòng)度（排除可能存在頸髓損傷的患者）：最大限度的屈頸到伸頸的活動(dòng)范圍，正常值90。若 80。存在插管困難。 甲頦間距：頸部完全伸展時(shí)甲狀軟骨切跡至頦突的距離，若6.5cm，插管無(wú)困難；若6cm (四橫指），經(jīng)口氣管插管存在

3、困難。 張口度：最大張口時(shí)，上下門齒之間的距離。正常值約4.5cm（或三橫指）；若3cm，存在插管困難。,困難氣道的預(yù)測(cè),舌咽部組織的可見(jiàn)度（ Mallampati氣道分級(jí) ）：最大張口位伸舌后根據(jù)檢查者所見(jiàn)患者軟腭、懸雍垂、咽后壁的可見(jiàn)度判斷是否存在困難插管 級(jí) 可見(jiàn)軟腭、懸雍垂、咽后壁 級(jí) 可見(jiàn)軟腭、咽峽弓、懸雍垂 級(jí) 可見(jiàn)軟腭、懸雍垂根部 級(jí) 可見(jiàn)軟腭 、級(jí)可能存在插管困難,困難氣道的預(yù)測(cè),Cormack及Lehane分級(jí)：根據(jù)喉鏡下所見(jiàn)分為四級(jí) 級(jí) 聲門可完全顯露 級(jí) 僅能見(jiàn)到聲門后聯(lián)合 級(jí) 僅能見(jiàn)到會(huì)厭的頂緣 級(jí) 看不到喉頭的任何結(jié)構(gòu) 、級(jí)可能存在插管困難,Rapid Sequenc

4、e Induction,Whitten; Anyone Can Intubate,McIntyre; The difficult tracheal intubation,解剖結(jié)構(gòu)和插管難度的關(guān)系,舌根后墜,相關(guān)器械,喉鏡 (Laryngoscope),呼吸囊（Breathing bag ）,導(dǎo)管芯 （Stylet）,面罩 （Face mask）,氣管導(dǎo)管 (ETT),牙墊 （Bite block）,氣管內(nèi)插管術(shù)物品準(zhǔn)備,喉鏡 氣管導(dǎo)管 其它：管芯、牙墊、噴霧器、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、膠布、無(wú)菌石蠟油等。,經(jīng)口氣管插管操作步驟,1.取出活動(dòng)的義齒，對(duì)門齒缺如者，可預(yù)先用紗布做好牙墊，保

5、護(hù)牙齦取得最大張口度；對(duì)于有牙齒松動(dòng)者，應(yīng)盡量保護(hù)牙齒不致脫落；對(duì)牙齒難以避免脫落者，可事先取出或用細(xì)線綁住，線尾留于口腔外 2.選擇合適氣管導(dǎo)管，一般成人男性用導(dǎo)管內(nèi)徑7.5-8.0mm，女性為7.0-7.5mm ,了解套囊有無(wú)漏氣 小兒ID=年齡/4+4， 插入深度=年齡/2+12,經(jīng)口氣管插管操作步驟,3.患者體位 沒(méi)有頸髓損傷：仰臥位，肩背部墊高約10cm，使口腔、咽部、氣管接近一條直線 懷疑有頸髓損傷：不作頭頸部后仰，由一名助手保持頭頸部穩(wěn)定，防止加重頸髓損傷,用右手拇指推開(kāi)患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間,將

6、患者仰臥，頭后仰， 頸上抬，使口、咽部 和氣管成一直線。,3、暴露聲門：,打開(kāi)喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開(kāi)病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側(cè)向左推開(kāi)舌體后居中，以避免舌體阻擋視線，緩慢地沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標(biāo)志）、咽和會(huì)厭（第二解剖標(biāo)志），行至?xí)捄蜕喔g，左手上提，挑起會(huì)厭，暴露聲門。 注意：1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；2、不要把牙齒作為支點(diǎn)而挑起會(huì)厭。,經(jīng)口氣管插管操作步驟,4.生命體征監(jiān)測(cè) 插管過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓、SPO2，當(dāng)SPO2低于90%，特別是低于85%時(shí)，應(yīng)立即停止操作，重新通過(guò)面罩給氧，

7、每次插管時(shí)間不應(yīng)超過(guò)30-40s,經(jīng)口氣管插管操作步驟,5.置入喉鏡，觀察和清潔上呼吸道 6.觀察聲門的解剖標(biāo)志物 7.環(huán)狀軟骨壓迫 目的：食道閉合，減少胃內(nèi)物的反流；避免胃脹氣；提高插管時(shí)聲門的可見(jiàn)度。,顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到會(huì)厭。,彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門,左手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi),把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門成人46cm，并安置牙墊，拔出喉鏡。,經(jīng)口氣管插管操作步驟,8.插入氣管導(dǎo)管，調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度，確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管，確認(rèn)方法： 用聽(tīng)診器聽(tīng)上胸部和腹部的呼吸音； 監(jiān)測(cè)患者呼出氣二氧化碳濃度、二氧化碳方波； 通過(guò)呼吸機(jī)或麻醉機(jī)呼吸流速波形； 以纖維支氣管鏡插入氣管導(dǎo)管； .。,判斷,看導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出； 無(wú)呼吸者用簡(jiǎn)易人工呼吸器壓入氣體