1、臨床常見的致病球菌,內(nèi)容,葡萄球菌 鏈球菌 腸球菌,葡萄球菌屬(Staphylococcus),一、分 類,凝固酶陽性: -金黃色葡萄球菌 ( S. aureus) -中間葡萄球菌(S. intermedius) 凝固酶陰性: -表皮葡萄球菌(S. epidermidis) -腐生葡萄球菌(S. saprophyticus) -施氏葡萄球菌(S. schleiferi.) -溶血葡萄球菌(S. haemolyticus) -模仿葡萄球菌（S.simulans） -人葡萄球菌 (S.hominis) -華納葡萄球菌(S.warneri) -耳葡萄球菌(S.auricularis) -里昂葡萄球菌

2、(S.lugdunensis),二、臨床意義,金黃色葡萄球菌 局部化膿感染:表現(xiàn)為癤、癰、甲溝炎、蜂窩組織炎、傷口化膿等。 多系統(tǒng)化膿感染：肺炎、偽膜性腸炎、腎盂腎炎、心包炎等。 全身感染：敗血癥、膿毒血癥等 外毒素:食物中毒,燙傷樣皮膚綜合癥,毒性休克綜合征(TSST1),凝固酶陰性葡萄球菌,人工瓣膜性心內(nèi)膜炎 靜脈導(dǎo)管感染 腹膜透析性腹膜炎 血管移植物感染 人工關(guān)節(jié)感染,導(dǎo)管尖陽性培養(yǎng)結(jié)果,三、病原學(xué)檢查要點(diǎn),1.直接檢查：無菌標(biāo)本涂片后，革蘭染色鏡檢，初步報(bào)告“找到革蘭陽性球菌，呈堆排列，疑為葡萄球菌” 。,2、生物學(xué)特性,金黃色葡萄球菌 G球菌 窄的B溶血環(huán) 菌落奶油樣外 金黃色色素

3、成簇（葡萄樣）,表皮葡萄球菌,G球菌 通常無溶血 中等大小白色菌落 成簇（葡萄樣）,金黃色葡萄球菌有透明溶血環(huán)。,表皮葡萄球菌無溶血環(huán)。,3、分離培養(yǎng),血液或無菌體液培養(yǎng)： 手工法: 24h，48h，3天，5天分別肉眼觀察 自動(dòng)化培養(yǎng)法：Bactec9000，Bact/alert等 其他標(biāo)本：血平板、巧克力、中國(guó)藍(lán)，培養(yǎng)18-24小時(shí),4、鑒定方法：,常規(guī)法：如革蘭染色、觸酶試驗(yàn)、血漿凝固酶試驗(yàn)、 乳膠凝集試驗(yàn) 手工編碼鑒定系統(tǒng)： 如API Staph(梅里埃)手工鑒定系統(tǒng) 全自動(dòng)鑒定系統(tǒng)：Vitek (梅里埃) 、Phoenix(BD-2000)、 walkaway (德靈) 半自動(dòng)鑒定系統(tǒng)

4、： MicroScan(德靈)，ATB (梅里埃),四、結(jié)果評(píng)價(jià)和報(bào)告,1、金黃色葡萄球菌：無論任何標(biāo)本中分離到均應(yīng)鑒定并報(bào)告臨床。 2、表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌：從輸液導(dǎo)管、人工植入組織中分離到，應(yīng)視為致病菌。 3、尿培養(yǎng)計(jì)數(shù)：104為陽性菌尿標(biāo)準(zhǔn)。 4、其他凝固酶陰性葡萄球菌：引起感染流行或治療失敗時(shí)，應(yīng)鑒定到種。,五、耐藥性及抗菌治療,CLSI 【臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)】前身是NCCLS【美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)】，美國(guó)CLSI的抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，是國(guó)內(nèi)臨床細(xì)菌檢驗(yàn)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。 由于制訂該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)需要投入大量的人力、財(cái)力和物力，所以大多數(shù)國(guó)家包括中國(guó)都還沒有能力建

5、立自己的標(biāo)準(zhǔn)而依賴CLSI的方法和標(biāo)準(zhǔn)。CLSI標(biāo)準(zhǔn)每年更新！,CLSI最新版本M100-S19,葡萄球菌敏感性試驗(yàn),A組(常規(guī))：阿齊霉素或克拉霉素或紅霉素、克林霉素、苯唑西林(頭孢西丁), 青霉素, SMZ B組(選擇)：達(dá)托霉素, 利奈唑胺、泰利霉素, 多西環(huán)素, 四環(huán)素, 萬古霉素,利福平 C組(補(bǔ)充)：氯霉素、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星莫西沙星、慶大霉素、喹奴普丁達(dá)福普丁 U組：羅米沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、磺胺類 Clinical and Laboratory Standard Institution，2010，M100-s19，Vol 29,No.3,金葡菌,青霉素耐藥金葡菌

6、,金葡菌耐藥性的進(jìn)化,甲氧西林耐藥金葡菌 (MRSA),全球性信息: VISA與VRSA,全球出現(xiàn)9株VRSA的特征,都有萬古正在治療或治療史. 都同時(shí)伴有VRE感染或定植. 分離菌株VRSA和VRE含有同樣的vanA基因 萬古替考臨床治療均無效 萬古MIC16ug/ml， 替考 32 目前美國(guó)報(bào)告9例，7例在密西根州,全球性信息: 萬古霉素MIC飄移,Wang et al. J. Clin. Microbiol. 2006,全球性信息: CLSI重新規(guī)定了（2006年）金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素的折點(diǎn),目的：提高對(duì)低水平耐萬古霉素金葡菌的檢出和保持實(shí)驗(yàn)室與臨床的一致性 根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： 敏感：M

7、IC 2 mg/L （VSSA） 中介：MIC 4 8 mg/L （VISA） 耐藥：MIC 16 mg/L （VRSA） 高耐：MIC 64 mg/L 美國(guó)FDA尚沒有修改此折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),全球性信息: h-VISA (異質(zhì)性萬古霉素耐藥的金葡菌)的概念,定義：對(duì)萬古霉素敏感性降低的金葡菌 解釋：其母代細(xì)菌對(duì)萬古霉素敏感（ 2mg/L），而子代中含有少量對(duì)萬古霉素耐藥性中介（ 4mg/L）的亞群 原因：h-VISA是 VISA 的的前體，是接受萬古霉素長(zhǎng)期治療后逐漸產(chǎn)生的，隨著這種持續(xù)存在的選擇性壓力，h-VISA 逐漸演變?yōu)閂ISA 。 現(xiàn)狀：hVRSA 是在萬古霉素藥物平板上反復(fù)篩選出來的亞克

8、隆,存在體外誘導(dǎo)的因素,并且大部分hVRSA 是通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)的,其臨床意義目前仍不明確。因此,美國(guó)CDC規(guī)定hVRSA 目前僅用于實(shí)驗(yàn)室研究,結(jié)果不作為臨床報(bào)告。 劉正印. 球菌感染（?？? 2009 1(總4):8,MRS的治療,治療困難 舊藥 萬古霉素或去甲萬古霉素利福平 或慶大霉素 喹諾酮類耐藥性增加不推薦常規(guī)使用 替考拉寧 新藥 利奈唑胺 達(dá)托霉素 替加環(huán)素,鏈球菌屬(Streptococcus),一、分類,根據(jù)溶血現(xiàn)象 甲型溶血性鏈球菌：溶血或草綠色鏈球菌 -血鏈球菌(Ssanguis) -溫和鏈球菌(Smitis) -格氏鏈球菌(Sgordoni) -口腔鏈球菌(Soral

9、is) -中間型鏈球菌(Sintermadius) 等 乙型溶血性鏈球菌：溶血性鏈球菌 丙型鏈球菌：不溶血性鏈球菌,分類,根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)分類： 按鏈球菌細(xì)胞壁中多糖抗原不同，可分成 A、B、C、D 等20個(gè)群 同群鏈球菌間，因表面蛋白質(zhì)抗原不同又 分若干型。如A群根據(jù)其M抗原不同，可分成約100個(gè)型；B群分4個(gè)型；C群分13個(gè)型 。,二、臨床意義,1、 A群鏈球菌(化膿鏈球菌)： 化膿性：咽炎、丹毒、蜂窩織炎、壞死性筋膜炎、鏈球菌毒性休克綜合癥、產(chǎn)褥熱、淋巴管炎、肺炎等各種組織系統(tǒng)的感染 。 毒素性：猩紅熱 非化膿性：風(fēng)濕熱，急性腎小球腎炎，亦屬于超敏反應(yīng) 。,臨床意義,2.B群鏈球菌(無乳鏈球

10、菌) ：新生兒肺炎、敗血癥和腦膜炎 3. 肺炎鏈球菌： 大葉性肺炎，其次是支氣管炎，肺炎后可繼發(fā)中耳炎、乳突炎、肺膿腫、腦膜炎和敗血癥等 4.草綠色鏈球菌：瓣膜異?；颊叩膩喖毙约?xì)菌性心內(nèi)膜炎,三、病原學(xué)檢查要點(diǎn),標(biāo)本采集 ：標(biāo)本及時(shí)送到實(shí)驗(yàn)室 創(chuàng)傷感染：膿液 、咽部、鼻腔等病灶的棉拭 敗血癥：血液 肺炎鏈球菌：采集痰液、膿液、血液和腦脊液等,2.直接檢查,無菌體液離心涂片后，革蘭染色鏡檢初步報(bào)告“找到革蘭陽性球菌，呈鏈排列，疑為鏈球菌”,3、生 物 學(xué) 特 性,化膿鏈球菌 G鏈球菌 大的溶血環(huán) 溶解紅細(xì)胞 小的針尖樣菌落 鏈狀排列 細(xì)長(zhǎng)鏈,無乳鏈球菌B群鏈球菌,G鏈球菌 小溶血環(huán)常在菌落下 中

11、等大小菌落 葡萄狀鏈,肺炎鏈球菌,S.pneumo: gram + streptococci Prominent a-hemolysis and “greenish bruising” Small colonies “Cratered” colony appearance after 24hr,甲型溶血性鏈球菌 （草綠色鏈球菌）,丙型鏈球菌,乙型溶血性 鏈球菌,4.分離培養(yǎng)與鑒定,溶血 -群特異性抗原鑒定A、B、C等 -桿菌肽敏感試驗(yàn)：A群鏈球菌（+） -CAMP試驗(yàn)：B群鏈球菌（+） 非溶血 -肺炎鏈球菌：Optochin試驗(yàn) -草綠色鏈球菌: API, VITEK, MicroScan，P

12、hoenix 等,試驗(yàn) （B群無乳鏈球菌+）,-,+：溶血環(huán)呈箭頭狀,金黃色葡萄球菌,桿菌肽試驗(yàn) （A群鏈球菌+）,將待檢菌純培養(yǎng)物（肉湯）均勻涂布于血液瓊脂平板上，稍后貼上0.04U片的桿菌肽紙片，35培養(yǎng)1824h觀察結(jié)果。抑菌環(huán)直徑10mm為敏感,取肉湯培養(yǎng)液均勻涂于血平板上用optochin紙片貼于接種區(qū)中央（或分區(qū)劃線法，紙片貼于1-2區(qū)），35需氧培養(yǎng)過夜，抑菌圈 14mm。,Optochin敏感試驗(yàn) (肺炎鏈球菌+),四、檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告,結(jié)合臨床感染癥狀，如果從患者血液、無菌體液、膿液中分離到鏈球菌，特別是反復(fù)檢出即可確定是感染病原菌 。 溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌無論從何種標(biāo)本

13、中分離的均及時(shí)報(bào)告 。 草綠鏈球菌常為口腔污染菌，診斷一定要與臨床表現(xiàn)結(jié)合 。,五、耐藥性及抗菌治療,1、臨床分離菌株，青霉素仍是大多數(shù)鏈球菌引起感染的首選治療藥物。 2、窄譜的頭孢菌素類(一代頭孢)、紅霉素類(阿奇霉素)或萬古霉素是首選替代藥物。,耐藥性及抗菌治療,3、青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）： 對(duì)其他-內(nèi)酰胺類的敏感性也有所降低 對(duì)其他抗菌藥物表現(xiàn)出多重耐藥，包括四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素和復(fù)方磺胺等。 4、凡青霉素敏感的來自無菌部位的鏈球菌，經(jīng)臨床證實(shí)可認(rèn)為對(duì)氨芐西林、阿莫西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南等敏感，不需再測(cè)試以上抗菌藥物。,腸球菌屬

14、,是腸道中的正常菌群 導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染：如尿路感染、腹部和 盆腔感染、敗血癥、腦膜炎。,一、分類,1群： 鳥腸球菌（E. avium） 類鳥腸球菌（E.pseudoacium） 棉子糖腸球菌(E.raffinosus) 解糖腸球菌(E.saccharolyticus) 灰黃色腸球菌（E.gilvus） 病臭腸球菌（E.malodoratus） 淡黃色腸球菌（E.pallens） 2群： 糞腸球菌（E. faecalis） 屎腸球菌（E. faecium） 鶉雞腸球菌（E. gallinarums） 鉛黃腸球菌（E. casseliflavus 蒙氏腸球菌（E.mundtii） 3群： 殊異腸球菌

15、（E.dispar） 堅(jiān)韌腸球菌（E.durans） 海氏腸球菌（E.hirae） 豬腸球菌（E.porcinus） 鼠腸球菌（E.ratti） 4群： 驢腸球菌（E.asini） 盲腸腸球菌（E.cecorum） 硫磺腸球菌（E.sulfureus） 5群： 哥倫比亞腸球菌（E.columbae）,二、臨床意義,尿路感染：多見，與尿路器械操作、留置導(dǎo)尿、尿路生理結(jié)構(gòu)異常有關(guān) 。 菌血癥：嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患、免疫功能低下者。老人和瓣膜病及泌尿生殖系統(tǒng)病變的患者。 心內(nèi)膜炎：不常見 呼吸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：較少見,三、病原學(xué)檢查要點(diǎn),1. 標(biāo)本直接檢查 無菌體液革蘭染色鏡檢，可初步報(bào)告為“找到革蘭陽

16、性卵圓形球菌，呈短鏈排列，疑為腸球菌”,3、生物學(xué)形狀,G鏈球菌 或弱溶血 中等白色菌落 兼性厭氧 觸酶陰性,4.分離培養(yǎng)與鑒定,血平板，5-10CO2 ，35 18-24h 常規(guī)鑒定法：如革蘭染色、觸酶試驗(yàn)、 膽汁七葉苷 試驗(yàn)、糖分解利用試驗(yàn)，6.5NaCl生長(zhǎng)試驗(yàn)，血清學(xué)鑒定等 。 手工和自動(dòng)化編碼鑒定 ：API、vitek,四、檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告,對(duì)重癥感染患者分離的腸球菌應(yīng)鑒定到種，由于不同種的腸球菌抗菌藥物的敏感性差異較大 。 在呼吸道中常為定植菌，所以診斷一定要與臨床表現(xiàn)相結(jié)合 。,五、耐藥性及抗菌治療,1、所有腸球菌對(duì)頭孢菌素類、氨基糖苷類、復(fù)方 新諾明、林可霉素等是天然耐藥，即使體外出現(xiàn)活 性，但臨床無效，不應(yīng)報(bào)告或報(bào)耐藥。 2、氨芐西林敏感的腸球菌，可以預(yù)告亞胺培南敏感。,3、 氨基糖苷類,天然低水平耐藥：藥物不能有效轉(zhuǎn)運(yùn)通過胞質(zhì)膜 獲得性的高水平氨基糖苷類耐藥（ HLAR）： 菌株對(duì)120g慶大霉素或300g鏈霉素紙片抑菌圈直徑處于 7-9mm， 瓊脂稀釋法或微量肉湯稀釋法進(jìn)行確證。 - 提示聯(lián)合用藥(-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類)無效。 1979年首次有文獻(xiàn)報(bào)道獲得性的高水平氨基糖苷類耐藥（ HLAR