1、揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,急性腎衰竭,陸銀鳳,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,一、概 念,急性腎衰竭 由于各種病因引起的短時(shí)間內(nèi)腎功能突然下降 而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐、血 尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡及全 身各系統(tǒng)并發(fā)癥。,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,二、病因和發(fā)病機(jī)制,病因腎前性 血容量不足：胃腸道丟失、燒傷、大出血、大量利尿 心排血量降低：充血性心力衰竭 周圍血管擴(kuò)張:降壓藥、過敏性休克、膿毒血癥 腎血管收縮及腎自身調(diào)節(jié)受損：去甲腎上腺素、ACEI,導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎血流不足。腎前性 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，則為可逆性。,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,二、病因和發(fā)病機(jī)制,病

2、因腎后性 尿路梗阻所致： 尿路結(jié)石、膀胱或盆腔臟器腫瘤、前列腺肥 大,及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,二、病因和發(fā)病機(jī)制,病因腎實(shí)質(zhì)性：腎實(shí)質(zhì)損害所致 急性腎小管壞死：多由于腎缺血或腎毒性藥物 急性腎間質(zhì)病變 腎小球或腎微血管疾病 腎大血管疾病,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,二、病因和發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制 腎血流動(dòng)力學(xué)改變 腎小球的血流下降及腎臟血液重新分布，表現(xiàn)為腎皮質(zhì)灌注減少，外層髓質(zhì)嚴(yán)重缺血 腎小管細(xì)胞損傷 炎癥反應(yīng),揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,起始期有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生腎實(shí)質(zhì)損傷，以原發(fā)病的癥狀體征為主要表現(xiàn)，腎損害可逆轉(zhuǎn)。此期歷時(shí)很短僅數(shù)小時(shí)至12天。,

3、三、臨床表現(xiàn),揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,三、臨床表現(xiàn),持續(xù)期（多持續(xù)7-14d） 尿量明顯減少，每日尿量持續(xù)少于400ml或 100ml。一般持續(xù)時(shí)間為2周。 1、急性腎衰竭的全身并發(fā)癥消化系統(tǒng)癥狀：為最早出現(xiàn)的系統(tǒng)癥狀，可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等。呼吸系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸痛等。,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,三、臨床表現(xiàn),持續(xù)期（多持續(xù)7-14d）,1、急性腎衰竭的全身并發(fā)癥 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭及心律失常等。 血壓升高水過多引起容量負(fù)荷過重，形成高血壓，甚至可出現(xiàn)高血壓腦病。 急性左心衰大量體液潴留，持續(xù)高血壓,左心后負(fù)荷持續(xù)加重，導(dǎo)致左心衰。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

4、可出現(xiàn)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、昏迷等。血液系統(tǒng)癥狀：可有出血傾向和輕度貧血。,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,三、臨床表現(xiàn),2、水、電解質(zhì)和酸堿失衡 代謝性酸中毒：腎小管有泌酸保堿功能，腎功能衰竭時(shí)，該能力下降，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物排出減少。 高鉀血癥：腎功能衰竭時(shí)，尿液排鉀減少，導(dǎo)致血鉀增高。高鉀血癥可誘發(fā)各種心律失常。高鉀血癥是少尿期的重要死因。 水中毒：水腫攝入量或補(bǔ)液量過多，引起體內(nèi)水過多，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫。 3、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：腎小球?yàn)V過率降低，排出氮質(zhì)和代謝廢物減少，引起血漿肌酐、尿素氮升高。,持續(xù)期（多持續(xù)7-14d）,2020/10/10,11,可編輯,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院

5、 腎內(nèi)科,三、臨床表現(xiàn),恢復(fù)期 進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志。尿 量可達(dá)30005000ml。當(dāng)腎小球?yàn)V過率明顯增加 時(shí)，血漿肌酐、尿素氮逐漸下降。此期仍易發(fā)生感 染。尿量逐漸恢復(fù)正常，血尿素氮、肌酐接近正常。,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血液（少尿期） 輕、中度貧血。血肌酐每日升高 44.2ummol/l。血鉀5.5mmol/L。低鈉、低 鈣、高磷。血?dú)夥治龀蚀x性酸中毒。 尿液 尿液外觀混濁，可見腎小管上皮細(xì)胞、上 皮細(xì)胞管型。尿量400ml，尿比重下降， 1.015以下。腎小管對(duì)鈉重吸收下降，尿鈉增 加。,腎活檢是診斷的重要手段,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)

6、科,五、治療要點(diǎn),糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷： 積極處理血容量不足，控制感染，停用對(duì)腎 有毒性的藥物。 維持體液平衡： 嚴(yán)格限制水分和鈉鹽。量出為入。入液量=前 一天出量+不顯性失水500ml，前一天出量=尿量+ 大便+引流量+出血量。 飲食和營養(yǎng)： 每日能量為每公斤體重35卡路里,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,五、治療要點(diǎn),處理高鉀血癥 最有效的療法是血液透析、腹膜透析。當(dāng)血鉀 6.5mmol/L ,先做以下急癥處理： A、監(jiān)測血鉀濃度，高鉀時(shí)以10%葡萄糖酸鈣 1020ml靜脈注射(5min)，拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒 性作用。 B、50%GS50ml+10U胰島素（極化液）治療，促 進(jìn)細(xì)胞外鉀

7、離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 C、5%碳酸氫鈉100200毫升靜脈滴注，糾正酸中毒。 D、限制攝入含鉀高的食物，不輸庫血。 E、以上措施無效，行透析治療。,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,處理代謝性酸中毒 5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，根據(jù)心功能調(diào)節(jié)滴速。 控制感染 感染是少尿期發(fā)生死亡的主要原因。應(yīng)早期使用抗生素，并合理選用對(duì)腎臟無毒性的抗生素?？刂菩乃?使用擴(kuò)血管藥物，減輕心臟前負(fù)荷。容量負(fù)荷過重時(shí)最有效的治療是透析治療。,五、治療要點(diǎn),揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,透析治療 可迅速清除體內(nèi)過多的代謝廢物，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。多尿期治療 重點(diǎn)維持水電解質(zhì)酸堿平衡。多尿期開始尿量2500ml/天時(shí)，血尿

8、素氮仍可持續(xù)上升，可維持透析治療?；謴?fù)期治療 定期隨訪腎功能，避免使用對(duì)腎有毒性的藥物。,五、治療要點(diǎn),揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡 有感染的危險(xiǎn),揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,六、常用護(hù)理診斷和護(hù)理措施,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 A、選擇優(yōu)質(zhì)蛋白、低鉀、低鈉飲食，蛋白質(zhì)0.8g/kg.d，適當(dāng)補(bǔ)充氨基酸液；足夠的 熱量35kcal/kg.d B、不能進(jìn)食者可用鼻飼或腸外營養(yǎng)。 C、監(jiān)測體重、血漿白蛋白變化。,揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡 A、絕對(duì)臥床休息，抬高下肢，昏迷按昏迷護(hù)理常規(guī)。 B、維持水平衡：量出為入。嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。嚴(yán)密觀察有無體液過多的表現(xiàn)：監(jiān)測體重、血鈉變化，監(jiān)測中心靜脈壓，觀察有無水腫，胸片肺充血，心率快、呼吸促、血壓高等。