1、腸梗阻的手術(shù)與非手術(shù)治療,2012.08.23 病例討論,intestinal obstruction,任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙統(tǒng)稱(chēng)為腸梗阻。 臨床病象復(fù)雜多變 可引起腸管本身解剖與功能上的改變 可導(dǎo)致全身性病理改變,腸梗阻,發(fā)病率：是急腹癥的第三位病死率：在5-10%，絞窄性 的則可為20%,按腸梗阻發(fā)生原因分類(lèi)： 機(jī)械性：腸腔堵塞、腸管受壓、腸壁病變。 動(dòng)力性：麻痹性腸梗阻、痙攣性腸梗阻。 血運(yùn)性：腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。 按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類(lèi)： 單純性：只是腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，而無(wú)腸管血運(yùn)障礙。 絞窄性：梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙者

2、，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起。,腸梗阻,按梗阻部位分類(lèi)： 高位腸梗阻：空腸上段梗阻。 低位腸梗阻：回腸末段和結(jié)腸梗阻。 按梗阻程度分類(lèi)： 完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻 按病情緩急分類(lèi)： 急性腸梗阻 慢性腸梗阻,腸梗阻,以下為患者資料,患者，男性，50歲。 入院時(shí)間：2012.08.01 18:00 主訴：腹脹腹痛1周，加重伴嘔吐、排 便減少3天。,患者資料：,1周前腹痛伴嘔吐,外院診斷急性胃腸炎，予抗炎等對(duì)癥處理后腹痛減輕，但仍感腹脹不適。 近3天腹脹加重，進(jìn)食后明顯，餐后數(shù)小時(shí)可嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物，自覺(jué)排便量減少。 此次嘔吐劇烈，呈糞水樣液。,現(xiàn)病史 history of pr

3、esent illness :,10年前因腹部包塊于腫瘤醫(yī)院行病理活檢，診斷大B淋巴系膜淋巴瘤，行放療及化療后腫塊消失。,既往史 past history：,生命體征正常。 腹部稍膨隆，滿腹叩為鼓音，腸鳴音活躍，下腹可聞及高調(diào)腸鳴音，全腹無(wú)壓痛反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（-）。 肺部、心臟、泌尿系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。,查體 physical examination：,血常規(guī)：白細(xì)胞26.5109/L、中性細(xì)胞89.5%，CRP 3mg/L。 血淀粉酶、肝腎功能及電解質(zhì)基本正常。 腹部立位平片：見(jiàn)多個(gè)氣液平面。 腹部B超：1.膽囊息肉樣回聲 2.膽囊內(nèi)少量云霧中低回聲，少量膽泥形成？3.

4、胃腸擴(kuò)張 4.少量腹腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 lab & diagnostic examination：,多個(gè)氣液平面,不全性腸梗阻 腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便減少等癥狀。 腹部立位平片見(jiàn)多個(gè)氣液平面。 腹脹明顯，考慮低位小腸梗阻。 既往因大B淋巴系膜淋巴瘤，行活檢及放、化療后腫塊消失，故梗阻原因考慮腸腔粘連或腫瘤復(fù)發(fā)壓迫所致。,診斷 diagnosis:,鑒別診斷：急性胃腸炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍、輸尿管結(jié)石、膽石癥、急性膽囊炎、急性闌尾炎等,禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)充水、電解質(zhì) 抑制胃酸分泌，預(yù)防感染 完善術(shù)前準(zhǔn)備,治療方案:,先予保守治療，持續(xù)觀察病情變化，如癥狀明顯加重或出現(xiàn)

5、腹膜炎體征，立即手術(shù)治療。,經(jīng)保守治療后，腹脹腹痛癥狀緩解，進(jìn)食少量清流質(zhì)后無(wú)不適癥狀，排便量及性狀正常。 腹部立位平片（8月3日）：肝脾曲區(qū)擴(kuò)張，余腹未見(jiàn)腸曲擴(kuò)張及液平，膈下未見(jiàn)游離氣體影，未見(jiàn)異常密度影。 血常規(guī)（8月3日）：白細(xì)胞7.8109/L、中性細(xì)胞79.5%，CRP 12mg/L。,治療結(jié)果:,肝脾曲區(qū)擴(kuò)張，余腹未見(jiàn)腸曲擴(kuò)張及液平，膈下未見(jiàn)游離氣體影，未見(jiàn)異常密度影。,治療前,治療后,肝脾曲區(qū)擴(kuò)張,多個(gè)氣液平面,以上為患者資料,現(xiàn)在.回到腸梗阻內(nèi)容,診斷思路,是否腸梗阻？ 機(jī)械性？動(dòng)力性？ 單純性？絞窄性？* 完全性？不完全性？ 高位梗阻？低位梗阻？ 什么原因引起梗阻？,腸梗阻,

6、治療原則,糾正因腸梗阻 所引起的全身 生理紊亂 解除梗阻,腸梗阻,非手術(shù)治療,胃腸減壓 糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 * 對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等 防治感染 營(yíng)養(yǎng)支持 補(bǔ)充循環(huán)血量 生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用 * 其他：中藥治療、針灸穴位封閉、油類(lèi)、造影劑及石蠟油口服、手法復(fù)位等,腸梗阻,解決引起梗阻的手術(shù)：粘連松解術(shù)、腸切開(kāi)取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。 腸切除腸吻合術(shù)：適用于腸管因腫瘤、炎癥性狹窄等，或局部腸袢已經(jīng)失活壞死。 短路手術(shù)：適用于引起梗阻的原因既不能簡(jiǎn)單解除，又不能切除時(shí)。 腸造口或腸外置術(shù)：適用于低位腸梗阻，如急性結(jié)腸梗阻。,手術(shù)治療 *,腸梗阻,腹腔鏡下手術(shù)：遠(yuǎn)離手術(shù)部位全面探查

7、腹腔；創(chuàng)口遠(yuǎn)離創(chuàng)面和原有粘連部位，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；手術(shù)創(chuàng)傷小，感染減少，恢復(fù)時(shí)間短，胃腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后早期即可進(jìn)食。 介入治療：對(duì)腫瘤致梗阻而無(wú)法手術(shù)治療者，選擇性向腫瘤供血?jiǎng)用}注入化療藥物。其效果直接、快速、緩解快、正常組織損傷輕、毒副作用小、患者易接受。 內(nèi)鏡下治療：不全腸梗阻者，在雙氣囊內(nèi)鏡下切除引起梗阻的腫塊或息肉、支架放置及狹窄擴(kuò)張。對(duì)病因不明的小腸梗阻可同時(shí)進(jìn)行診斷及治療。,微創(chuàng)治療,繼續(xù),腸梗阻,第1個(gè)24h補(bǔ)液量=1/2累計(jì)損失量+繼續(xù)丟失量+生理需要量 生理需要量：成人約1500-2000ml，包含等滲鹽水500ml，5-10%葡萄糖液1500ml。 輕度脫水：失水量占體重

8、的2-3或體重減輕5 中度脫水：失水量占體重的3-6或體重減輕5-10。 重度脫水：失水量占體重的6以上或體重減輕10。 補(bǔ)鉀：濃度一般1000ml液體中不超過(guò)3g。 輕度缺鉀：6-8g。中度缺鉀：8-12g。重度缺鉀：12-18g。 補(bǔ)鈉：血清鈉130 mmol/l時(shí)，補(bǔ)液先按總量的1/3-1/2補(bǔ)充。 Na+(mmol)=142-血Na+(mmol/l)體重(kg)0.6 (女性為0.5) 生理鹽水142-血Na+(mmol/l)體重(kg)3.5 (女性為3.3) 氯化鈉=142- 血Na+(mmol/l)體重(kg) 0.035 (女性為0.03) 熱量：正常成人每日約需熱量25-30

9、kcal/kg。,外科補(bǔ)液治療：,返回,先快后慢、先膠后晶、先濃后淺、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、缺啥補(bǔ)啥。注：休克時(shí)先晶后膠,抑制消化液的分泌,維持水電解質(zhì)酸堿平衡,減輕腸管擴(kuò)張,恢復(fù)腸壁微循環(huán),保護(hù)腸粘膜屏障,改善病人全身情況,解除梗阻,生長(zhǎng)抑素在腸梗阻治療中的作用：,抑制胰膽胃腸的分泌，增加腸管水、電解質(zhì)的吸收，降低腸內(nèi)壓，減少惡心嘔吐。 抑制小腸推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)。 減少胃腸道血流量，減輕腸管靜脈瘀血，改善局部微循環(huán)。 抑制胃腸道激素的分泌，使胃腸道進(jìn)入相對(duì)低功能低反應(yīng)狀態(tài)。,生長(zhǎng)抑素治療腸梗阻機(jī)制：,返回,能協(xié)助治療各種腸梗阻，但不能從根本上糾正機(jī)械性腸梗阻的病理變化。,起病急，疼痛程度重，有持續(xù)性

10、伴陣發(fā)性加劇的腹痛。 嘔吐物或排出物為血性，則更應(yīng)引起高度重視。 病情進(jìn)展快，有發(fā)熱、脈細(xì)弱等休克癥狀，抗休克治療后改善不顯著。 有明顯腹膜刺激征，或叩診移動(dòng)性濁音（+）。 腹脹不對(duì)稱(chēng)，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。 經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無(wú)明顯改善。 腹部X線見(jiàn)孤立、巨大的腸袢，不因時(shí)間而改變位置。 血清淀粉酶、血磷、肌酸激酶增高者。 腹腔穿刺液為血性液體。,絞窄性腸梗阻的可能表現(xiàn)：,返回,繼續(xù),單純性腸梗阻4h后便可在血和其它器官出現(xiàn)細(xì)菌移位。 粘連性腸梗阻發(fā)生絞窄的比例約為10%。 非手術(shù)治療粘連性腸梗阻的成功率在20-62%, 但非手術(shù)治療超過(guò)72h者，絕大多數(shù)仍需手術(shù)解除梗阻

11、。 手術(shù)在入院24h以?xún)?nèi)和24h以后實(shí)施，其死亡率和并發(fā)癥發(fā)生無(wú)顯著差異。 術(shù)前診斷為單純性腸梗阻的病例中約1/3術(shù)后證實(shí)為絞窄性腸梗阻。 約8.8%結(jié)、直腸癌患者會(huì)合并急性結(jié)腸梗阻。,腸梗阻手術(shù)治療時(shí)機(jī)分析：,腸梗阻需要積極的個(gè)體化的手術(shù)治療，病人癥狀的變化優(yōu)先于體征的變化，當(dāng)出現(xiàn)腹痛加重，疼痛間隙縮短時(shí)是手術(shù)介入的時(shí)機(jī)。 高度懷疑絞窄性腸梗阻者立即手術(shù)治療。* 單純性腸梗阻經(jīng)積極保守治療24h后癥狀不減輕或反而加重者，即使沒(méi)有腸絞窄，也應(yīng)手術(shù)治療。 亞急性腸梗阻保守治療時(shí)間超過(guò)1周者，應(yīng)手術(shù)治療。 對(duì)于反復(fù)發(fā)作但無(wú)絞窄癥狀的粘連性腸梗阻, 短期內(nèi)(24-48h)采用手術(shù)治療。 腫瘤性梗阻即使保守治療有效，在患者可耐受的前提下，盡早手術(shù)治療。,腸梗阻手術(shù)治療指征：,手術(shù)分類(lèi) 緊急手術(shù) 急診手術(shù) 限期手術(shù),手術(shù)指證 絞窄疝、腹膜炎、腸壁囊樣積氣、氣腹、懷疑或已證實(shí)腸絞窄、閉袢性腸梗阻、非乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、完全性腸梗阻 進(jìn)行性加重的腸梗阻、腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療2448h無(wú)效、術(shù)后早期外科技術(shù)并發(fā)癥引起的腸梗阻 術(shù)后早期腸梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡成功減壓后、克羅恩病、息室炎或放射性腸炎急性發(fā)作、慢性復(fù)發(fā)性部分腸梗阻、十二指腸旁疝致腸梗阻、胃出口梗阻、部分粘連性腸梗阻、結(jié)腸梗阻,粘連性腸梗阻手術(shù)治療時(shí)機(jī)及指征：,返回,吳在德，等.外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，