1、一例胰頭癌病人的圍手術(shù)期護理 倪榮蘋,胰腺的解剖和生理概要,Company Logo,胰腺的解剖和生理概要,Company Logo,胰腺的解剖和生理概要,。,Company Logo,胰腺的解剖和生理概要,胰形態(tài)細長，分為頭、頸、體、尾四 部分 胰頭寬大，大被十二 指腸包繞,Company Logo,概況,胰頭癌carcinoma of head of pancreas 是指發(fā)生于胰腺頭部的惡性腫瘤，約占胰腺癌的2/3。 早期診斷困難，手術(shù)切除率偏低，預后很差.90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5年生存率僅1%3%。,Company Logo,Company Logo,病因與病理,胰頭癌的發(fā)病

2、原因至今仍不十分清楚，但已發(fā)現(xiàn)某些因素與胰腺癌的發(fā)病關(guān)系密切。,Company Logo,病因與病理,病因 吸煙：香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。 高蛋白和高脂肪飲食 糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術(shù)后 遺傳,Company Logo,病因與病理,轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤最常見 淋巴轉(zhuǎn)移:胰頭前后、幽門上下、肝總動脈、腹主動脈旁的淋巴結(jié)。晚期可至鎖骨上淋巴結(jié)。 直接浸潤:鄰接的臟器如胰腺內(nèi)的膽總管、胃、十二指腸，浸潤或壓迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈等。 癌腫遠端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移 腹腔內(nèi)種植 血行轉(zhuǎn)移:肝、肺、骨、腦等。,Company Logo,臨床表現(xiàn),腹痛、黃疸和消瘦為主要臨床表現(xiàn)

3、 14070歲的病人多見，男性多于女性。 2早期無特異癥狀，常見的癥狀有上腹隱痛、鈍痛、脹痛和上腹部不適，可長期存在，夜間更明顯。 3晚期因侵犯腹腔神經(jīng)叢，腹痛可加劇，呈頑固性，可伴背痛，止痛藥往往效果不明顯。 4黃疸是胰頭癌較早出現(xiàn)的癥狀之一，呈進行性加深，全身瘙癢，大便色淺，尿色漸深。 5病人可出現(xiàn)腹脹、食欲缺乏、消化不良、惡心嘔吐等消化道癥狀，常有消瘦、乏力。,Company Logo,臨床表現(xiàn),Company Logo,輔助檢查,CA19-9:良惡性胰腺疾病的鑒別診斷，術(shù)后復發(fā)監(jiān)測和預后的指標 B超 腹部CT或MRI:與慢性胰腺炎鑒別,Company Logo,實驗室及影像學檢查,輔助

4、檢查,CT引導的細針穿刺活檢組織 活檢結(jié)果提示大約10臨床確診病例為良性病變 腹腔鏡及術(shù)中活檢組織 胰液及十二指腸引流液細胞學檢查 腹腔沖洗液及腹水細胞學檢查,Company Logo,病理學診斷,診斷流程圖,上腹痛、黃疸、體重減輕 B超CA19-9、CEA CT/MRI 異常 無異常 胰腺癌初步確立 隨訪 穿刺/術(shù)中取組織 病理診斷成立 病理診斷不成立 再次取病檢 隨訪,Company Logo,治療方法,根治性手術(shù)（尚無遠處轉(zhuǎn)移者） （1）胰頭十二指腸切除術(shù)（為胰頭癌的標準術(shù)） （2）保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù) 姑息性手術(shù)（高齡病人、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤已不能切除或不能耐受較大手術(shù)者） （1

5、）用膽腸旁路手術(shù)解除膽道梗阻。 （2）用胃空腸吻合術(shù)解除或預防十二指腸梗阻。 輔助治療術(shù)后外放射治療與以5-FU為主的化療聯(lián)合應(yīng)用，可延長病人的生存期。,Company Logo,。,Company Logo,胃,胰空腸吻合 口,胃空腸吻合口,胰,膽管,膽管空腸吻合口,空腸,病史匯報,Company Logo,38床，王書本，男，77歲，因“畏寒、乏力、皮膚鞏膜黃染7+天”于2012年12月14日門診以肝炎收入感染科治療。7+天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、乏力，伴流涕，測體溫正常，伴皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，感上腹部飽脹不適，伴尿液加深，如濃茶樣，解灰色大便。在成都市某醫(yī)院查肝功示血清總膽紅素

6、：223.9umol/L，血清直接膽紅素：155.0umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶213.6u/L,血清總膽汁酸:259.2umol/L，為進一步治療，到我院門診就診，以肝炎收入感染科治療。在感染科給予易必生、天晴甘美保肝，頭孢哌酮他唑巴坦抗感染治療。12月14日查血示，血清總膽紅素：226.3umol/L，血清直接膽紅素：196.5umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶145u/L，血清總膽汁酸:199.9umol/L,RBC:3.42X1012 /L ，Ca2.09mmol/L，12月15日查上腹增強CT示：胰頭區(qū)域團塊影，考慮胰頭癌，并膽道梗阻，右肝內(nèi)膽管結(jié)石。請我科會診后考慮胰頭癌于12月17

7、日上午轉(zhuǎn)入我科。步入病房，查體：皮膚、,病史匯報,鞏膜中度黃染，腹軟、中上腹壓痛，無反跳痛，病員自訴患病以來，精神、食欲及睡眠欠佳，體重無明顯變化，有前列腺病史8年，治療不詳，10年前行膽囊切除術(shù)，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史首，無外傷史，無輸血史，否認家族遺傳史、傳染病史，對磺胺過敏。吸煙10+年，4-5支/天，飲酒50+年，3-5兩/天測生命體征T 36.3 P 76次/分，R20次/分 BP117/72mmHg 血糖6.8mmol/L.給予一級護理，低脂飲食，監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，靜脈輸入天晴甘美100mg，門冬氨酸鳥氨酸5g、卡文營養(yǎng)液1440ml、VK1 30mg、Ca離子2

8、0ml、水溶維生素2支 護肝及支持治療，并完善凝血功能、心臟彩超、胸片等檢查。17號查X線示：老年性心肺改變。18日查上腹平掃加增強掃描加MRCP示：考慮胰頭癌，、肝內(nèi)外膽管擴張。12月21日給予術(shù)前置胃管，于當日12時30分在全麻下行膽總管空腸Y型吻合+腹腔引流+鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，術(shù)后回ICU治療。,Company Logo,病史匯報,24在ICU為補充凝血因子給予靜脈輸入A型血漿380ml，無不良反應(yīng)。于12月24日轉(zhuǎn)回病房， 首測生命體征，體溫37 P 86次/分 R20次/分 BP117/72mmHg 血糖10.5mmol/L.病員意識清楚，呼吸平穩(wěn)，切口敷料清潔干燥，全身皮膚清潔

9、、完整，黃疸癥狀未見緩解，一根胃管引流通暢，引流出黃褐色胃液，兩根血漿引流管引流出淡紅色血性液，自訴無腹痛、腹脹，反復咯白色泡沫痰。遵醫(yī)囑給予特級護理，禁食禁飲，監(jiān)測血糖一天四次，安置心電監(jiān)護示竇性心率律齊，吸氧3L/分，予以翻身、扣背協(xié)助排痰，生理鹽水5ml加沙丁胺醇0.5ml霧化吸入Tid，紅外線理療Bid，口腔護理、尿管護理Bid，引流管護理Qd，靜脈置管護理一周兩次靜脈輸入頭孢米諾2g Bid，天晴甘美100mg，門冬氨酸鳥氨酸5g、泮托拉唑80mg,Company Logo,病史匯報,氨基酸250ml，脂肪乳250ml，卡文營養(yǎng)液1920ml、 VK1 30mg、Ca離子20ml、K

10、離子30ml，水溶維生素2 支。嚴密觀察病情變化。25日復查血血清總膽紅素：340.8umol/L，血清直接膽紅素：300.7umol/L。這期間生命體征正常，血糖波動在10.5-15mmol/L。26日患者肛門已排氣，于當日停止胃腸減壓。27日停止心電監(jiān)護、停止靜脈輸入頭孢米諾，改為一級護理，Q4h監(jiān)測血壓，開始進食米湯、菜湯等流質(zhì)飲食，病員自訴進食后無腹痛、腹脹。現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，體溫最高位38攝氏度，26日。開始進食后血糖偏高，仍Q6h監(jiān)測血糖，最高一次在26日，為23,7mmol/L，給予皮下注射胰島素后有所下降，現(xiàn)在血糖波動在12-17mmol/L之間。,Company Logo,

11、術(shù)前護理問題,Company Logo,術(shù)前護理措施,Company Logo,1心理護理 （1）熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境、病房規(guī)章制度、管床醫(yī)生及護士 （2）講解疾病的相關(guān)知識，使病人對此疾病有所了 解 （3）介紹同種疾病恢復好的病友認識，交流經(jīng)驗，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心 （4）指導病人運用放松方法，如深呼吸、聽音樂等,術(shù)前護理措施,2舒適的改變 保持病房安靜舒適。做好基礎(chǔ)護理，囑病員勿抓撓皮膚，保持皮膚清潔，勿用含有刺激性的洗滌用品。,術(shù)前護理措施,3飲食護理 （1）給予高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富的低脂流質(zhì)。 （2）提供安靜舒適的進食環(huán)境 （3）根據(jù)醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng),Company L

12、ogo,術(shù)前護理措施,4健康教育 （1）講解手術(shù)安全性、必要性及疾病愈合情況 （2）講解術(shù)前的注意事項及重要性 （3）講解手術(shù)方式、麻醉方式 （4）講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方式,Company Logo,術(shù)后護理問題,血糖高 與疾病本身有關(guān) 皮膚完整性受損 與機體免疫力下降及皮膚瘙癢有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與術(shù)后較長時間禁食、機體消耗增加有關(guān) 舒適的改變 與多種引流管安置、臥床時間長、創(chuàng)傷性反應(yīng)有關(guān) 焦慮 與擔心愈后有關(guān) 知識缺乏 缺乏疾病恢復期的相關(guān)知識 潛在引流不暢 與各種管道的安置有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血、感染、膽道梗阻、膽空腸吻合口瘺,Company Logo,術(shù)后護理措施,

13、（1）血糖高 與疾病本身有關(guān) 嚴密監(jiān)測血糖，病員進食后給予含糖量低的高纖維素、低脂、易消化飲食。必要時，遵醫(yī)囑給予皮下注射胰島素。,術(shù)后護理措施,（2）皮膚完整性受損 與機體免疫力下降及皮膚瘙癢有關(guān) 保持床鋪干燥、平整、清潔，保持病房安靜舒適。做好基礎(chǔ)護理，囑病員勿抓撓皮膚，保持全身皮膚清潔，勿用含有刺激性的洗滌用品。,術(shù)后護理措施,（3）營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與術(shù)后較長時間禁食、機體消耗增加有關(guān) 胃腸減壓期間禁食禁飲，及時補充液體，維持水電解質(zhì)平衡，根據(jù)醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，輸入卡文、氨基酸等。患者腸蠕動功能恢復后停止胃腸減壓, 囑患者進食高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如雞蛋、魚、牛奶及

14、新鮮蔬菜、水果等，對含鉀高的食物應(yīng)適當控制。注意觀察患者進食后的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。,術(shù)后護理措施,（4）舒適的改變 與多種引流管安置、臥床時間長、創(chuàng)傷性反應(yīng)有關(guān) 保持床鋪干燥、平整、清潔，保持病房安靜舒適。術(shù)后平臥6小時后采取半臥位。24小時內(nèi)進行床上活動，伸展四肢。術(shù)后第二天束腹帶，保護切口、引流管。妥善固定各種引流管，防止管道刺激引起患者的不適。,術(shù)后護理措施,（5）焦慮 與擔心愈后有關(guān) （1）通過各種方法，增加患者的舒適度，以減輕患者的恐懼感。 （2）執(zhí)行各項護理操作時向患者講解操作目的，動作干凈利落，不在病人面前談?wù)摬∏椤?（3）加強與患者的交流，講解出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方式。

15、鼓勵其保持料良好的情緒表達心中感受，并有針對性的采取疏導措施，給予安慰與支持。 （4）病員夜間睡眠不好，必要時遵醫(yī)囑給予安定。,術(shù)后護理措施,（6）知識缺乏 缺乏疾病恢復期的相關(guān)知識 (1)講解早期活動的重要性，并指導其早期正確功能鍛煉。鼓勵下床行走，促進傷口早期愈合，防止腸粘連。指導患者注意休息，術(shù)后3月內(nèi)避免劇烈活動，半年后才能從事輕體力工作。 （2）指導患者進食高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如雞蛋、魚、牛奶及新鮮蔬菜、水果等。,術(shù)后護理措施,（7）潛在引流不暢 與各種管道的安置有關(guān) （1）妥善固定引流管，防止扭曲、折疊、受 壓，保持引流管通暢，定時擠壓，胃管保持有效的負壓 （2）觀察

16、引流液的顏色、性質(zhì)和量，并及時記錄，如有異常，立即通知醫(yī)生 （3）每日更換負壓器和引流袋，注意無菌操作，囑患者防止逆行感染 （4）做好口腔護理和尿管護理，自術(shù)后第二天起，間斷夾閉尿管，鍛煉膀胱功能。 （5）胃腸減壓：一般于腸蠕動恢復(排氣）后拔除，于12月26日拔除。 （6） 腹腔負壓引流管。觀察引流量及引流液的性質(zhì)，一般于術(shù)后79天，進食后無異常，無胰液漏出時拔除,術(shù)后護理措施,（8）潛在并發(fā)癥 出血、感染、膽道梗阻、膽空腸吻合口瘺 (1)安置心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度3天,持續(xù)予以低流量吸氧。 (2)監(jiān)測體溫、尿量、血糖、血常規(guī)、肝功、腎功情況,觀察 神志，黃疸等變化，精確記錄出入量。 （3）觀察切口敷料的滲血、滲液情況，如有異常，及時向醫(yī)生匯報,健康教育,活動 (1)講解早期活動的重要性，并