1、急性心肌梗死識別和處理,概 述,急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科危急重癥，在條件好的醫(yī)院死亡率也高達(dá)10-14%，因此及時正確的處理至關(guān)重要 近年來，隨著對AMI病理生理的進(jìn)一步了解，把AMI分型為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。兩類在病理上不同，因此治療也不同,定 義,-AMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、壞死 -ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓。而非ST段抬高型心梗通常為富含血小板的白血栓所致,九十年代初發(fā)病率為千分之0.6，并呈快速增長趨勢，發(fā)

2、病年齡年輕化，四十歲后隨年齡增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于農(nóng)村。,發(fā)病率,住院死亡率,建立CCU前為30%. 建立CCU后惡性心率失常得到控制，降致15%. 用受體阻滯劑后為12%. 溶栓治療降至8% 急診PTCA 降至5%以下 國內(nèi)普通醫(yī)院死亡率仍在12%左右。,主要死亡原因,發(fā) 病 機 制,基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣所致） 造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死,1.管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完

3、全閉塞。2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。3.重體力活動、情緒激動或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。,誘 因,（1）左前降支閉塞：累及左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌。,病 理,（2）右冠狀動脈閉塞：引起左室膈面、后間隔、和右室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。,病 理,（3）左回旋支閉塞：引起左室高側(cè)壁、正后壁、左心房梗死，10%左冠脈優(yōu)勢者可引起下壁梗死。,病 理,（4）左冠脈主干閉塞：引起廣泛前壁、高側(cè)壁、正后壁梗死。,病 理,2.心肌病變：冠狀動脈閉塞后2030分鐘被其

4、供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了急性心梗的病理過程。,由心內(nèi)膜向心外膜及周邊擴展,壞死面積和時間的關(guān)系,病 理,外膜,lipid core,脂核,不穩(wěn)定性冠心病,血小板聚積在 破裂/浸潤的部位,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性冠心病,血栓形成并擴展進(jìn)入管腔及斑塊,診斷與危險性評估,目 標(biāo),急診科對疑診的患者應(yīng)爭取在 10 min內(nèi)完成臨床檢查 ,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7V9、V3RV5R) * 對有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA)。,疼痛性質(zhì)和時間：常為壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，

5、程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或瀕死感，持續(xù)時間超過半小時，舌下含化硝酸甘油不能緩解。 但約25%的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān) 1.先兆：5081.2%病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀；心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效差、誘發(fā)因素不明顯,2.癥狀,（1）胸痛：最主要癥狀。 部位：常見于胸骨后區(qū)、心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部分病例位于上腹部。,臨床表現(xiàn),放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。,臨床表現(xiàn),疼痛

6、性質(zhì)和時間：常為壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或瀕死感，持續(xù)時間超過半小時，舌下含化硝酸甘油不能緩解。 但約25%的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。,臨床表現(xiàn),（2）全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、乏力、頭昏 （3）胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹 （4）心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻 （5）低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 （6）心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫,臨床表現(xiàn),3.體征,（1）心臟體征：心界輕至中度增大

7、、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音 （2）血壓：在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 （3）也可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,心電圖 血清心肌酶和肌鈣蛋白 核素心肌顯像,心電圖表現(xiàn),ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn) V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv 其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv ST段抬高的新標(biāo)準(zhǔn) V1-V3ST段抬高0.2mv 其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv 需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。,心電圖表現(xiàn),ST段抬高,急性廣泛前壁、側(cè)壁心

8、肌梗死心電圖,心電圖表現(xiàn),病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn) 時限40ms 振幅同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波 病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn) 時限30ms 振幅1mm,病理性Q波,T波倒置,1.心電圖：特征性改變（1）病理性Q波（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置,定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,下壁 aVF 側(cè)壁 aVL V6 前壁 V24 前間壁V1-3 廣泛前壁V15 正后壁V7-9 右室 V4R-V5R,前間壁心梗,前壁心梗,廣泛前壁、高側(cè)壁心梗,下壁心梗,下壁、右室心梗,后壁心梗,前壁非Q波心梗,2.血清心肌酶和肌鈣蛋白,診斷要點,根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)診斷，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開始緊急處理 如果心電

9、圖不確定，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白（TNT和TNI）和心肌酶學(xué)的變化 TNI和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗 鑒別非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要， STEMI主張盡早通過藥物溶栓或緊急血運重建； NSTEMI不主張藥物溶栓,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.Q波AMI：符合以下兩項可確診。 典型的持續(xù)性心絞

10、痛 典型的心肌梗死特征性心電圖及演變過程 典型的心肌酶學(xué)動態(tài)改變和肌鈣蛋白陽性,2.非Q波AMI：符合以下2項。持續(xù)性心絞痛超過30分鐘。相臨部位導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低或ST段明顯抬高，T波倒置超過24小時，并有逐步恢復(fù)的演變過程。血清心肌酶超過2倍正常值或肌鈣蛋白陽性。,診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷： -心絞痛 -急性心包炎 -急性肺栓塞 -主動脈夾層 -急腹癥,（1）疼痛持續(xù)多為3至5分鐘，小于30分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。 （2）心電圖ST-T呈一過性缺血表現(xiàn) （3）血清心肌酶活性基本正常。,（1）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動體位時加重 （2）心臟叩診心界擴大，

11、聽診可聞及心包摩擦音 （3）心電圖除avR外，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低電壓、無病理性Q波 （4）心臟B超可發(fā)現(xiàn)心包積液,（1）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開始時較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。 （2）四肢脈搏強度明顯不一致。 （3）X線、超聲波及MRI檢查可見主動脈夾層征象。,心絞痛與AMI的鑒別診斷,鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈 3、誘因 勞力、情緒激動 不常有 4、時限 短、15分內(nèi) 長、數(shù)小時或1-2天 5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6、NTG療效 顯

12、著 無效,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂 1周 ，少見 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并發(fā)癥,治 療,治療原則 院前治療 急性期治療 遠(yuǎn)期治療,院前急救,1）最短時間內(nèi)了解生命體征，以初步判斷有無心律失常、心衰或休克，有條件時最好記錄心電圖 2)就地休息，評價病情，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院 3）立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要時每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓90mmHg、心率50次/分或100次/分時不用） 4）對ST段抬高的AMI

13、患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住CCU（冠心病重癥監(jiān)護病房）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PCI治療,住院后一般治療,1）休息：完全臥床休息至少1W，尤其在發(fā)病后48h內(nèi)，第二周可在床上作輕微活動。 2）吸氧： 3）監(jiān)測：在入院后的45天內(nèi)，每天記錄ECG、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)及其他生化指標(biāo) 4）鎮(zhèn)靜、止痛：疼痛劇烈時可給予嗎啡24mg肌注或靜推，或杜冷丁50100mg加異丙嗪25mg肌注。 5）飲食和通便：前3天給以流質(zhì)飲食，以后漸改為半流質(zhì)、軟食及低鹽低脂飲食，保持大便通暢,ST段抬高的AMI的治療,ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，因此建議盡早溶栓 適應(yīng)癥

14、：胸痛符合AMI；相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，或漸出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；起病12小時；或1224小時，患者仍有嚴(yán)重胸痛，并且ST抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者；高危MI，就診時SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA 指南II b類建議)。 起病時間24，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療,非ST段抬高的AMI的治療,非段抬高的心梗其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對溶栓藥物反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓

15、以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化,纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？,如果在發(fā)病后3小時內(nèi)就診，并且能及時行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可,首選纖溶治療, 早期就診（出現(xiàn)癥狀3小時） 不能選擇有創(chuàng)性治療 導(dǎo)管室被占沒有導(dǎo)管室 難以建立血管通路 不能到達(dá)有經(jīng)驗的導(dǎo)管室 不能及時行有創(chuàng)性治療 轉(zhuǎn)運時間長 醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間90分鐘,溶栓治療時間窗口,起病時間12小時，最佳時間6小時。 溶栓時間越早，冠脈再通率越高。,1）適應(yīng)證： 病后12h內(nèi)，相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv，年齡75歲。 發(fā)病雖超過12h（618h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。 年齡雖7

16、5歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。,2）禁忌證,絕對禁忌證 活動性內(nèi)出血和出血傾向。 懷疑主動脈夾層 長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。 孕婦 活動性消化性潰瘍 血壓200/120mmHg 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。,3）常用藥物及用法,1.尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完； 2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,冠狀動脈再通指標(biāo), 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以

17、內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）,首選有創(chuàng)性治療, 有經(jīng)驗豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊伍 醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間90分鐘 STEMI所致高危因素 心原性休克 Killp分級3級 纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險增加 就診晚,出現(xiàn)癥狀時間超過3小時 STEMI的診斷可疑,PTCA,靜脈溶栓的優(yōu)缺點 迅速、簡便 再通率5085 殘余狹窄明顯 再堵塞率1525 顱內(nèi)出血發(fā)生率12 部分病人不宜溶栓 出血史 過敏,介入治療的優(yōu)缺點 開通率95以上 無出血并發(fā)癥 住院期心

18、臟缺血事件再發(fā)率低（7） 需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開通時間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221分鐘,靜脈溶栓與介入治療的比較,抗血小板治療,1）阿司匹林：懷疑AMI但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級和二級預(yù)防以75-150mg/d長期應(yīng)用。 2）ADP受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼?。高危心?；蛐蠵CI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個月,預(yù)防和治療心臟猝停,心肌梗死后的1-3天易發(fā)生猝停，應(yīng)予心電監(jiān)護。如出現(xiàn)室性早搏，首選利

19、多卡因，維持72小時。再用美心律口服維持。利多卡因無效可用胺碘酮，陣發(fā)室速可用直流電復(fù)律。急性心梗后一直存在猝死的危險，住院期間應(yīng)予注意 預(yù)防猝死的措施有：補鉀、補鎂即10% KCl 10ml及25% MgSO4 10ml加入葡萄糖溶液500ml靜滴,每日1-2次 美托洛爾ACEI 積極溶栓,止痛等 慎用誘發(fā)猝死的藥物如利尿劑,洋地黃等。出院后用美托洛爾維持治療,惡性心律失常：凡是引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定、加重心肌缺血的惡性心律失常應(yīng)及時治療。,*室性心動過速：首選利多卡因治療，無效者可用乙胺碘呋酮。 利多卡因1-1.5mg/kg iv. 1-3mg/分 iv drip.,*當(dāng)室性心動過速心率15

20、0次/分或收縮壓90mmHg時，需同步直流電復(fù)律。 *室顫或持續(xù)性、多形性室性心動過速應(yīng)立即電除顫。,室上性快速心律失常,陣發(fā)房顫或室上陣速可用西地蘭或心律平（心衰時不宜使用）。胺碘酮可減少心律失常死亡率，但不降低總死亡率,過緩性心律失常,*嚴(yán)重竇性心動過緩，45次/分；房室傳導(dǎo)阻滯伴心動過緩，首選阿托品：0.5mg iv.并靜脈滴注，使心率達(dá)50-60次/分。 *無效者、二度二型和三度房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏3s、雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯須臨時心臟起搏治療。,治療和預(yù)防休克,休克多在AMI后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生 梗死面積廣泛者如廣泛前壁或廣泛前壁加下壁心梗易發(fā)生，又稱泵衰竭，常伴心衰，死亡率高 治療方法

21、為主動脈內(nèi)球囊反搏，硝普鈉加多巴胺或去甲腎加多巴胺靜滴等 AMI時，血壓維持在90/60mmHg左右即可，只要尿量不少，無中樞缺氧表象，不必升壓。血壓偏低有利于減輕心臟后負(fù)荷,抗缺血藥物的應(yīng)用,硝酸酯類藥物：對縮小梗死面積，以及降低與梗死相關(guān)的并發(fā)癥和病死率等具有潛在的臨床意義 受體阻滯劑：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，盡早長期應(yīng)用，小劑量開始，長期維持 CCB：其療效存在爭議。目前認(rèn)為短效的CCB不應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛及AMI，也不用于其二級預(yù)防；而對緩釋的二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB需根據(jù)病情,心衰的預(yù)防和治療,急性心?；颊咭蛐募∈湛s不協(xié)調(diào)，極易發(fā)生左心衰，尤其在用低分子右旋糖酐擴容治療后，血壓已經(jīng)穩(wěn)定應(yīng)高度警惕心衰。輸液應(yīng)控制在7001000ml/日，不可過快過多 如發(fā)生嚴(yán)重慢性左心衰，常用硝酸甘油或硝普鈉加多巴胺靜滴，連用37天 除非急性肺水腫，一般慎用利尿劑，也不用洋地黃,急性左心衰竭（一氧五劑）,（1）血管擴張劑可選用硝酸甘油靜脈滴注。 （2）高血壓和急性肺水腫者，用硝普鈉，血壓達(dá)理想水平后維持靜脈滴注。 （3）強心劑量首選多巴酚丁胺靜脈滴注，使心率不大于10%，低血壓者用多巴胺，嚴(yán)重泵衰竭選擇硝普鈉和多巴