1、中國組織工程研究第 19 卷 第 11 期 20150312 出版Chinese Journal of Tissue Engineering ResearchMarch 12, 2015Vol.19, No.11www.CRTER.org關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)與關(guān)節(jié)囊復(fù)合部分肩胛下肌緊縮修復(fù)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位徐斌，涂 俊(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡治療中心，安徽省合肥市 230022)文章亮點(diǎn)：1 當(dāng)前對于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療技術(shù)日趨成熟，但對于合并有前下盂唇存在骨性缺損卻 25%，而肱骨頭軟骨未受損傷或缺損 20%的患者來說，普通的盂唇修補(bǔ)術(shù)療效尚存在一定的欠缺，又達(dá)不到R

2、emplissage手術(shù)和 Latarjet 手術(shù)的修復(fù)指征，目前的修復(fù)方法存在一定的改進(jìn)空間。2 文章針對復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者采用肩關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)、關(guān)節(jié)囊復(fù)合部分肩胛下肌緊縮縫合的方法有效填補(bǔ)了這一空缺，使復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的修復(fù)方案更趨完善，取得了良好的效果。關(guān)鍵詞：組織構(gòu)建；組織工程；復(fù)發(fā)性；肩關(guān)節(jié)前脫位；關(guān)節(jié)鏡；盂唇修補(bǔ)；肩胛下肌主題詞：肩脫位；關(guān)節(jié)鏡；隨訪研究摘要背景：復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的修復(fù)目前以關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)為主，但是單純的盂唇修補(bǔ)往往不能滿足肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的需要，如何通過修復(fù)進(jìn)一步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性是一直在探索和追求的問題。目的：探討采用關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)與關(guān)節(jié)囊復(fù)合部分肩

3、胛下肌緊縮縫合修復(fù)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位的有效性。方法：選擇自 2010 年 10 月至 2013 年 8 月因復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療中心進(jìn)行治療的 70 例患者，采用關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)、關(guān)節(jié)囊復(fù)合部分肩胛下肌緊縮縫合修復(fù)方案。治療后系統(tǒng)康復(fù)，定期隨訪 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分及 ROWE 肩關(guān)節(jié)評分，評估肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果與結(jié)論：70 例患者經(jīng)過 11-46 個(gè)月的隨訪，1 例患者在修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)急性肺水腫，5 例患者出現(xiàn)肘部或前臂皮膚水泡，經(jīng)積極治療后迅速康復(fù)，其他患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者治療后肩關(guān)節(jié)均未再發(fā)生脫位

4、。65 例患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)基本正常，5 例患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕度受限，但能夠滿足日常生活及工作的活動(dòng)需要。所有患者均能返回原工作崗位正常工作。末次隨訪 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分由治療前的(71.25.3)分上升到(94.34.9)分，ROWE 肩關(guān)節(jié)評分由治療前的(32.14.2)分上升到(95.14.7)分，較治療前明顯增高(P 0.05)。提示肩關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)、關(guān)節(jié)囊復(fù)合部分肩胛下肌緊縮縫合修復(fù)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位能夠獲得良好效果，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，更有利于患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。徐斌，涂俊. 關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)與關(guān)節(jié)囊復(fù)合部分肩胛下肌緊縮修復(fù)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位J

5、.中國組織工程研究，2015，19(11):1739-1744.doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.11.019徐斌，男，1964 年生，安徽省桐城市人，漢族，1991年安徽醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)，碩士，主任醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡診療技術(shù)的研究。中圖分類號:R318文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B文章編號:2095-4344 (2015)11-01739-06 稿件接受：2015-02-02 http:/WWW.Arthroscopic glenoid labrum repair and combined joint capsule and partial

6、subscapularis suture for recurrent anterior shoulder dislocationXu Bin, Tu Jun (Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui Province, China)AbstractBACKGROUND: Arthroscopic glenoid labrum repair is the main therapy for recurrent anterior shou

7、lder dislocation, which cannot meet the demands of shoulder stability. How to strengthen the anterior shoulder stability is an issue that is always explored and pursued.OBJECTIVE: To explore the effectiveness of arthroscopic glenoid labrum repair and combined joint capsule and partial subscapularis

8、suture for recurrent anterior shoulder dislocation.METHODS: Seventy patients admitted for recurrent anterior shoulder dislocation at the Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital of Anhui Medical University in China from October 2010 to August 2013 were enrolled, who received the arthrosc

9、opic glenoid labrum repair and combined joint capsule and partial subscapularis suture. Patients undergoing post-operative systematical rehabilitation were followed up for Constant-Murley Score and the ROWE Score for Instability, and shoulder stability and motor functions were evaluated in patients.

10、RESULTS AND CONCLUSION: The 70 patients were followed-up for 11-46 months. Complications only appeared in one patient with acute pulmonary edema and five patients with elbow or forearm skin blisters, but all were cured by treatment. Anterior shoulder dislocation disappeared postoperatively in all pa

11、tients. Sixty-fiveXu Bin, Master, Chief physician, Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui Province, ChinaAccepted: 2015-02-02ISSN 2095-4344CN 21-1581/RCODEN: ZLKHAH1739徐斌，等. 關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)與關(guān)節(jié)囊復(fù)合部分肩胛下肌緊縮修復(fù)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位 www.CRTER.orgpatients almost

12、recovered in the range of motion of the shoulder, who were satisfied with normal life and work activity. All the patients returned to work. At the last follow-up, the Constant-Murley score was improved from 71.25.3 to 94.34.9, and the ROWE score was increased from 32.14.2 to 95.14.7, both of which w

13、ere better than before (P 20%)時(shí)進(jìn)行軟組織填充(Remplissage手術(shù))，大量隨訪研究證實(shí)該修復(fù)方法能夠取得良好的治療效果10-13。骨性盂唇缺損也因損傷程度不同而采用不同的治療方法，一般來說當(dāng)前下方骨性盂唇的缺損 20%-25%時(shí)需要進(jìn)行盂唇植骨融合內(nèi)固定治療(Latarjet手術(shù))14-17，而對于骨性盂唇缺損未達(dá)這一標(biāo)準(zhǔn)的往往不予特殊處理。對于前下盂唇存在的骨性缺損 25%而未得到處理的這部分患者通過隨訪發(fā)現(xiàn)其肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能在盂唇修補(bǔ)后往往得不到理想的改善。經(jīng)過反復(fù)研究并查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，修復(fù)術(shù)中將肩胛下肌肌腱縫合固定于肩胛盂前下方也是阻止肩關(guān)節(jié)再脫位、

14、修復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善關(guān)節(jié)功能的好方法18，因此作者決定在修復(fù)過程中對這部分患者不僅縫合經(jīng)徹底松解的盂唇，同時(shí)也將部分肩胛下肌腱與前方關(guān)節(jié)囊一起縫合于前下盂唇以增加肩關(guān)節(jié)前下方的組織結(jié)構(gòu)并增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。1740課題納入自2010年10月至2013年8月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療中心進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)與關(guān)節(jié)囊復(fù)合部分肩胛下肌緊縮縫合修復(fù)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的70例患者，擬通過隨訪患者的肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)改善情況來論證該修復(fù)方案的有效性。1對象和方法 Subjects and methods設(shè)計(jì)：對比觀察試驗(yàn)。時(shí)間及地點(diǎn)：于2010年10月至2013年8月在安徽醫(yī)科大學(xué)第

15、一附屬醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療中心完成。對象：選擇自2010年10月至2013年8月因復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療中心進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)、關(guān)節(jié)囊復(fù)合部分肩胛下肌緊縮縫合的70例患者，男51例，女19例；年齡17-65歲，平均33.7歲，其中17-35歲患者45例，36-59歲患者23例，60-65歲患者2例，均存在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位病史(同側(cè)肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位 3次)，術(shù)前經(jīng)MRI或CT、3D-CT檢查發(fā)現(xiàn)存在前下骨性盂唇缺損但缺損 25%，肱骨頭軟骨缺損 20%或未受損傷而不需要對肱骨頭進(jìn)行特殊處理。其中5例患者通過體檢、磁共振檢查、手術(shù)中探查等

16、確診合并有肩袖損傷。治療前平均Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分為(71.25.3)分，ROWE評分為(32.14.2)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：有復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位病史(同側(cè)肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位 3次)。術(shù)前經(jīng)MRI或CT檢查發(fā)現(xiàn)存在肩關(guān)節(jié)前下盂唇骨性缺損，但缺損 25%。肱骨頭軟骨未受損傷或缺損 25%的患者；肱骨頭骨性缺損 20%的患者；非復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位(不符合同側(cè)肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位 3次)；因精神心理因素或存在全身合并癥不能接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者；神經(jīng)源性因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位；治療意愿不強(qiáng)的患者。臨床檢查：在全身放松狀態(tài)下患者肩關(guān)節(jié)外展外旋狀態(tài)下有肩關(guān)節(jié)脫位恐懼感伴或不伴有肩關(guān)節(jié)疼痛；全身麻醉狀態(tài)

17、下進(jìn)行肱骨頭抽屜試驗(yàn)查知肩關(guān)節(jié)松動(dòng)明顯。輔助檢查：X射線片：常規(guī)攝肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位、岡上肌出口位片。當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)攝片可見肱骨頭-肩胛盂解剖位置改變，復(fù)位后對位關(guān)系正常。岡上肌出口位片P.O. Box 10002, Shenyang110180www.CRTER.org徐斌，等. 關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)與關(guān)節(jié)囊復(fù)合部分肩胛下肌緊縮修復(fù)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位www.CRTER.orgABCD圖 1關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)與關(guān)節(jié)囊復(fù)合部分肩胛下肌緊縮縫合方案Figure 1Arthroscopic glenoid labrum repair and combined joint capsule and part

18、ial subscapularis suture圖注：圖 A 為沙灘椅體位；B 為肩胛下肌肌腱；C 為縫合肩胛下肌肌腱；D 為已縫合肩胛下肌肌腱。可發(fā)現(xiàn)肩峰形態(tài)異常，鑒別型、型、型肩峰。CT灌注液體會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹，甚至造成急性肺水腫的及3D-CT：CT特別是3D-CT能夠發(fā)現(xiàn)盂唇及肱骨頭的骨缺出現(xiàn)。損情況，在CT上能夠精確計(jì)算缺損的大小、部位、方向和治療后處理：修復(fù)術(shù)后予肩肘固定帶固定于中立位8深度，術(shù)前對肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的損傷有準(zhǔn)確的評估，為手周，期間可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)及腕部、手部功能鍛煉，8周后開始術(shù)方案的制定提供支持。MRI：復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸(0-90)、外展(0-9

19、0)及內(nèi)外旋(0-15)肩關(guān)節(jié)MRI可發(fā)現(xiàn)前下盂唇損傷的信號，部分患者存在肱活動(dòng)，活動(dòng)量循序漸進(jìn)，切忌粗暴。12周后開始進(jìn)行肩關(guān)骨頭軟骨損傷(Hill-sachs injure)或肩袖損傷也能夠在MRI節(jié)主動(dòng)屈伸、外展及內(nèi)外旋活動(dòng)，加強(qiáng)上肢爬墻練習(xí)并輔上清晰看到。另外，MRI也能清晰顯示出盂唇或肱骨頭缺以肩關(guān)節(jié)肌力練習(xí)。治療后6個(gè)月內(nèi)禁止進(jìn)行上肢劇烈體育損的大小、部位、方向和深度。運(yùn)動(dòng)及體力勞動(dòng)。材料：本研究中所使用的錨釘為Arthrex公司生產(chǎn)的直主要觀察指標(biāo)：治療后隨訪，應(yīng)用Constant-Murley肩關(guān)徑3.5 mm鈦合金帶線縫合錨釘，是一種專用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)手節(jié)評分及ROWE肩關(guān)節(jié)評分

20、評估肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)功能。術(shù)的帶線骨錨釘。錨釘材料為符合GB/T13810-2007 TC4Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分：1987年Constant發(fā)表了ELI的鈦合金，所帶縫線為超高分子量聚乙烯組成，骨錨連一個(gè)由醫(yī)生使用的綜合評估系統(tǒng)，是目前全世界范圍內(nèi)使接桿由符合ASTMF899的630號不銹鋼制成。滅菌方法為用較廣的肩關(guān)節(jié)功能評分之一。滿分100分，分別由疼痛(15環(huán)氧乙烷。分)，功能活動(dòng)(20分)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)及肌力(25分)4方法：個(gè)量子表組成。分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。其中客觀評價(jià)指修復(fù)方法：全身麻醉，患者取沙灘椅位(圖1A)。肩關(guān)標(biāo)包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力(65

21、分)，主觀評價(jià)指標(biāo)包括疼節(jié)各解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)記清楚。痛和功能活動(dòng)(35分)。該系統(tǒng)被定為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會的評自肩峰后外側(cè)軟點(diǎn)入路置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查，分系統(tǒng)。觀察關(guān)節(jié)內(nèi)盂唇損傷情況、有無骨性盂唇缺損、是否存在ROWE肩關(guān)節(jié)評分：該評分由Rowe等于1978年制定，Hill-sachs損傷、有無上盂唇從前到后撕裂損傷、肱二頭肌主要用于評價(jià)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，包括肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(50分)、肩肌腱是否完整，張力是否正常以及關(guān)節(jié)內(nèi)有無游離體等。關(guān)節(jié)活動(dòng)度(20分)和肩關(guān)節(jié)功能(30分)，總分100分。其中肩于前側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡器械進(jìn)行關(guān)節(jié)腔清理，清楚暴露關(guān)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度由醫(yī)生為患者體格檢查進(jìn)行客觀評價(jià)，節(jié)內(nèi)各組

22、織結(jié)構(gòu)，探查盂唇損傷范圍及程度。功能活動(dòng)由患者主觀評定。根據(jù)總分可分為優(yōu)(90-100分)、在破損的盂唇邊緣徹底松解直達(dá)新鮮骨質(zhì)，用銼刀將良(75-89分)、一般(51-74分)，差( 50分) 4 個(gè)等級。盂唇邊緣新鮮化處理，評估置釘部位并用等離子消融刀定統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：由第一作者采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件完位標(biāo)記。垂直盂唇縱軸方向冠狀面斜行45左右置入帶線鉚_成統(tǒng)計(jì)處理，試驗(yàn)數(shù)據(jù)以xs表示，治療前后評分采用釘，用鳥嘴鉗縫合破損的盂唇。在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)，P 0.05為差異有顯著性意義。中，前盂唇往往損傷較重，常常出現(xiàn)盂唇缺損及前方關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重松弛，此時(shí)將前關(guān)節(jié)

23、囊復(fù)合部分肩胛下肌肌腱一同2 結(jié)果 Results縫合固定于骨性盂唇表面，進(jìn)行前關(guān)節(jié)囊緊縮，預(yù)防術(shù)后2.1 參與者數(shù)量分析 按意向性處理，納入70例復(fù)發(fā)性肩再發(fā)脫位(圖1B-D)。關(guān)節(jié)脫位患者，修復(fù)術(shù)后均完成隨訪，未出現(xiàn)失訪現(xiàn)象。術(shù)畢，患肢予肩肘固定帶固定于中立位。本研究團(tuán)隊(duì)2.2 隨訪結(jié)果 70例患者經(jīng)過11-46個(gè)月的隨訪，治療后肩在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中采用灌注泵系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)節(jié)灌注，需要注關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均恢復(fù)，未再發(fā)生脫位。末次隨訪肩關(guān)節(jié)ROWE意的是灌注壓力不可太高，一般在60-75 mm Hg(1 mm Hg=評分上升到(95.14.7)分，其中穩(wěn)定性項(xiàng)目評分所有患者均0.133 kPa)即可，另

24、外手術(shù)時(shí)間需要嚴(yán)格控制，長期大量為50分；Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分上升到(94.34.9)分，ISSN 2095-4344CN 21-1581/RCODEN: ZLKHAH1741徐斌，等. 關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)與關(guān)節(jié)囊復(fù)合部分肩胛下肌緊縮修復(fù)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位www.CRTER.orgABC圖 2男性 42 歲右肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位患者修復(fù)前后影像學(xué)圖片F(xiàn)igure 2 Images of a 42-year-old male patient with recurrent anterior shoulder dislocation (right shoulder) before an

25、d after repair 圖注：圖 A 為治療前肩關(guān)節(jié)正位 X 射線片；B 為治療前肩關(guān)節(jié) MRI；C 為治療后肩關(guān)節(jié)正位 X 射線片。表 1 患者治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分及ROWE 肩關(guān)節(jié)評_分比較 (xs，n=70) Table 1 Comparison of Constant-Murley Score and the ROWE Score before and after treatment項(xiàng)目治療前末次隨訪PConstant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分71.25.394.34.9 0.05ROWE 肩關(guān)節(jié)評分32.14.295.14.7 0.05兩項(xiàng)評分均較

26、治療前明顯增高(P 0.05，見表1)。70例患者中65例患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)基本正常，5例患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕度受限，以外展、外旋為主，但活動(dòng)度在正常活動(dòng)度的50%以上，能夠滿足日常生活及工作的活動(dòng)需要。所有患者均未遺留明顯的肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，均能正常工作和生活。 2.3 典型病例 男性患者，42歲，因“外傷致右肩關(guān)節(jié)脫位7年反復(fù)發(fā)作十余次”來本科就診，診斷“右肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位，右肩關(guān)節(jié)Hill-sachs損傷，右肩前下盂唇損傷”。在本科術(shù)前評估中明確該患者存在肱骨頭軟骨缺損但未達(dá)20%，肩關(guān)節(jié)前下盂唇損傷，但未達(dá)25%，符合研究標(biāo)準(zhǔn)(圖2A，B)。治療前對患者一般情況、Constant-Mur

27、ley肩關(guān)節(jié)評分、肩關(guān)節(jié)ROWE評分進(jìn)行詳細(xì)記錄。修復(fù)術(shù)中將患者前下盂唇徹底松解并與部分肩胛下肌腱、關(guān)節(jié)囊一起縫合固定于前下盂唇(圖2C)。修復(fù)術(shù)后常規(guī)康復(fù)方案指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。共隨訪12個(gè)月，肩關(guān)節(jié)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分由治療前的70分上升到92分，ROWE評分由治療前25分上升到95分，肩關(guān)節(jié)未再發(fā)生脫位，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，能夠完成日常工作和生活中所需要的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，無顯著疼痛，患者回到原工作崗位。2.4 不良事件 1例63歲女性患者在修復(fù)手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)急性肺水腫，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸、消腫對癥治療后迅速康復(fù)，治療后第2天癥狀完全消失，第3天患者下地活動(dòng)，第7天順利出院。有5例

28、患者在修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)肘部或前臂皮膚水泡，在反復(fù)仔細(xì)查找原因后認(rèn)定是在手術(shù)過程中等離子消融刀的引流管引出的高溫灌注液滴落至皮膚導(dǎo)致熱灼傷所致，后經(jīng)改進(jìn)未再發(fā)生類似并發(fā)癥。所有患者灼傷處皮膚經(jīng)積極治療后迅速康復(fù)。無其他明顯不良事件出現(xiàn)。3討論 Discussion關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)修復(fù)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位能夠取得良好的效果19-20，但通過隨訪發(fā)現(xiàn)，單純的盂唇修補(bǔ)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)往往會失敗21，究其原因，年輕患者、Hill-sachs損傷、前盂唇固定不可靠等因素是關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)后再發(fā)脫位的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素22-23，其中Hill-sachs損傷尤其應(yīng)被重視。Hill-sachs損傷的發(fā)生機(jī)制是在

29、肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)肱骨頭后上方與肩胛盂前下方發(fā)生撞擊導(dǎo)致肱骨頭后上方和肩胛盂前下盂唇的損傷甚至缺損，兩者經(jīng)常伴發(fā)出現(xiàn)，有很大相關(guān)性24。針對這種損傷大量學(xué)者對其進(jìn)行了深入研究，目前認(rèn)為當(dāng)Hill-sachs損傷超過20%或肩胛盂前下盂唇損傷超過25%左右時(shí)單純的盂唇修補(bǔ)對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性恢復(fù)就難以達(dá)到非常好的效果25-26，目前最為常用且效果較好的補(bǔ)充修復(fù)方式是remplissage手術(shù)和Latarjets手術(shù)等。所謂remplissage手術(shù)指的是術(shù)中將后方關(guān)節(jié)囊縫合填充于肱骨頭缺損部位固定27-31，Latarjets手術(shù)指將喙突或其他骨塊移植填充于前下盂唇增加肩胛盂寬度和深度32-37，這些修

30、復(fù)方式均能夠有效防止術(shù)后肩關(guān)節(jié)再脫位，并且術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯丟失，肩關(guān)節(jié)舒適度得到很好的改善和維持38-39。本研究的特點(diǎn)之一，將研究對象限定于習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位合并前下骨性盂唇損傷而損傷 25%，肱骨頭軟骨未損傷或者損傷 20%的患者群，主要考慮若損傷超過這一標(biāo)準(zhǔn)則需進(jìn)行remplissage手術(shù)和Latarjets手術(shù)等其他現(xiàn)有的成熟技術(shù)從而能夠取得良好的修復(fù)效果，而肩胛盂骨性缺損25%的骨性盂唇缺損或20%的肱骨頭軟骨缺損的患者，盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡保留基本完整。在盂唇修補(bǔ)、關(guān)節(jié)囊緊縮的基礎(chǔ)上，將肩胛下肌部分縫合固定至前盂唇，加強(qiáng)前方關(guān)節(jié)囊強(qiáng)度。在治療后康復(fù)上，本團(tuán)隊(duì)采用較為保守的康復(fù)

31、方案，治療后8周用肩肘固定帶中立位固定，8-12周被動(dòng)有限活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，12周后再進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，為前下方軟組織修復(fù)提供了充足的時(shí)間。部分縫合肩胛下肌肌腱并不會對肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和舒適性產(chǎn)生明顯的影響。在本組研究病例中年齡跨度較大，年齡自17-65歲，平均33.7歲，其中17-35歲患者45例，36-59歲患者23例，60-65歲患者2例，針對較大年齡患者的康復(fù)，本團(tuán)隊(duì)依然按照標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)方案來進(jìn)行康復(fù)鍛煉，在康復(fù)鍛煉過程中年齡較大的患者并未表現(xiàn)出明顯的關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙及不適癥狀，與之相反，年齡較大的患者可能因其對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求較低，對治療后肩關(guān)節(jié)功能滿意度水平反而相對較高。在研究中本團(tuán)隊(duì)也遇見了

32、一些始料未及的并發(fā)癥，通過積極尋找和解決問題，最終控制效果良好：有1例63歲女性患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇過程中發(fā)現(xiàn)急性肺水腫，無法安全拔管復(fù)蘇。送入ICU經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)脫水利尿治療1 d后轉(zhuǎn)回普通病房，恢復(fù)滿意。經(jīng)分析原因，認(rèn)為患者年齡偏大，軟組織結(jié)構(gòu)疏松，加之剛剛開展手術(shù)不久、手術(shù)技術(shù)不成熟，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間偏長，灌注泵使用壓力偏高(80 mm Hg)，手術(shù)中液體滲透造成急性肺水腫發(fā)生。經(jīng)歷此次事件后，本團(tuán)隊(duì)在修復(fù)術(shù)中盡量減低灌注泵壓力，縮短手術(shù)時(shí)間，后未再出現(xiàn)類似并發(fā)癥。有5例患者在治療后出現(xiàn)肘部和前臂大面積水泡形成。水泡的形成原因一直未明，但經(jīng)過仔細(xì)觀察最后發(fā)現(xiàn)等離子消融刀的尾部出水口滴落的

33、熱水是導(dǎo)致水泡發(fā)生的主要原因。后經(jīng)改良將引流皮條接至尾部出水口直接引流至容器內(nèi)徹底解決了這一問題。通過開展研究，作者積累了豐富的肩關(guān)節(jié)鏡治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的經(jīng)驗(yàn)，取得了良好的修復(fù)效果，得到了患者極高的評價(jià)，也為進(jìn)一步拓展關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)診療技術(shù)在肩關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用打下了很好的基礎(chǔ)。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)、關(guān)節(jié)囊復(fù)合部分肩胛下肌緊縮縫合修復(fù)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位能夠獲得良好效果，且相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效可靠等優(yōu)點(diǎn)。致謝：研究的順利開展離不開科室各位同事的大力支持和協(xié)助，同時(shí)，大力感謝手術(shù)室和病房各位護(hù)士的辛勤勞動(dòng)，特別是王文靜護(hù)士長和各位?？谱o(hù)士的努力付出和密切配合。作者貢獻(xiàn)：第一作者

34、徐斌主任親自操作手術(shù)，圍手術(shù)期管理和術(shù)后病例資料收集整理方面則主要由第二作者涂俊醫(yī)生完成。利益沖突：文章及內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突。倫理要求：知情同意：參與本研究的所有患者在手術(shù)前均詳細(xì)告知項(xiàng)目開展的方法、目的和可能取得的效果以及面臨的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，均簽署知情同意書。本研究方案已通過安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。醫(yī)院資質(zhì)：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院已通過安徽省骨關(guān)節(jié)內(nèi)鏡準(zhǔn)入資格審查，為安徽省首批具有關(guān)節(jié)內(nèi)鏡準(zhǔn)入資格的醫(yī)院。醫(yī)生資質(zhì)：第一作者徐斌主任已通過安徽省骨關(guān)節(jié)內(nèi)鏡準(zhǔn)入資格審查，目前為安徽省醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)鏡學(xué)組組長，是安徽省首批具有骨關(guān)節(jié)內(nèi)鏡準(zhǔn)入資格的醫(yī)生之一。學(xué)術(shù)術(shù)語：Hil

35、l-sachs 損傷-Hill-sachs 損傷的發(fā)生機(jī)制是在肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)肱骨頭后上方與肩胛盂前下方發(fā)生撞擊導(dǎo)致肱骨頭后上方和肩胛盂前下盂唇的損傷甚至缺損，兩者經(jīng)常伴發(fā)出現(xiàn)，有很大相關(guān)性。針對這種損傷大量學(xué)者對其進(jìn)行了深入研究，目前認(rèn)為當(dāng) Hill-sachs 損傷超過 20%或肩胛盂前下盂唇損傷超過25%左右時(shí)單純的盂唇修補(bǔ)對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性恢復(fù)就難以達(dá)到非常好的效果，目前最為常用且效果較好的補(bǔ)充修復(fù)方式是remplissage 手術(shù)和 Latarjets 手術(shù)等。作者聲明：文章為原創(chuàng)作品，無抄襲剽竊，無泄密及署名和專利爭議，內(nèi)容及數(shù)據(jù)真實(shí)，文責(zé)自負(fù)。4參考文獻(xiàn) References1 Sh

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