1、傷寒typhoid fever中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科王巖概述v 傷寒沙門菌v 急性腸道傳染病v 病理特點(diǎn)：全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)v 臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。流行病學(xué)v 流行特征：v 地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見(jiàn)。v 季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多v 年齡：兒童和青壯年居多傳染源 傳染源為病人和帶菌者 慢性帶菌者為超過(guò)3個(gè)月排菌者,主要通過(guò)膽囊排菌,是傷寒傳播和流行的主要傳染源傳播途徑 糞口途徑日常密切接觸; 水和食物污染可引起暴發(fā)流行;人群易感性 普遍易感，病后免疫力持久; 免疫力與血

2、清中“O”、“H”、“Vi”抗體效價(jià)無(wú) 關(guān); 傷寒、副傷寒之間無(wú)交叉免疫 ;病原學(xué) 病原體：傷寒桿菌，沙門菌屬中的D群 細(xì)菌界-變形菌門-伽馬變形菌綱-腸桿菌目-腸桿菌科-沙門氏菌屬（1000余種，大多數(shù)對(duì)家畜、鼠類、禽類等動(dòng)物致病，或僅由毒素引起人類食物中毒） 甲組-副傷寒甲桿菌乙組-副傷寒乙桿菌、鼠傷寒桿菌丙組-副傷寒丙桿菌、豬霍亂桿菌丁組-傷寒桿菌、腸炎桿菌戊組-病原學(xué) 病原體：傷寒桿菌 沙門菌屬中的D群，短桿狀，為無(wú)芽胞，無(wú)莢膜，G-桿菌 有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)135m，寬0508m 培養(yǎng)：在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)佳。 菌體裂解釋放出內(nèi)毒素，在發(fā)病過(guò)程起重要作用。抗原性v 三種抗原：v 菌

3、體“O”抗原v 鞭毛“H”抗原v 表面“Vi”抗原。v 以凝集反應(yīng)檢測(cè)血清標(biāo)本中的“O”與“H”抗體，即肥達(dá)氏反應(yīng)，有助于本病的臨床診斷。v Vi抗體的效價(jià)低，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒慢性帶菌者。抵抗力 自然環(huán)境中生活力強(qiáng),2-3周 耐低溫耐干燥 不耐熱 對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感發(fā)病機(jī)制 傷寒桿菌內(nèi)毒素激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放IL-1、TNF引起發(fā)熱、中毒癥狀等； 傷寒發(fā)病有二次菌血癥的過(guò)程； 傷寒桿菌未被完全消滅再次入血可引起復(fù)發(fā)和再燃；發(fā)病機(jī)制毒血癥：病原菌僅在入侵局部繁殖不進(jìn)入血流，毒素入血菌血癥：病原菌進(jìn)入血流，未增殖及釋放毒素?cái)⊙Y：病原菌在血液中大量繁殖，釋放大量毒素發(fā)病機(jī)制傷寒沙門菌未被胃酸殺

4、滅小腸繁殖入侵腸粘膜已致敏腸道回腸下段淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡形成初發(fā)病灶加重局部炎癥反應(yīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起第一次菌血癥潛伏期入肝脾、膽囊、骨髓等、原有小腸局部繼續(xù)大量繁殖發(fā)病入血流引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素腸道病理改變 傷寒桿菌在肝脾、膽囊、骨髓等及原有小腸局部繼續(xù)大量繁殖，釋放毒素 第1周：髓樣腫脹期，淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起 第2周：壞死期，腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死。 第3周：潰瘍形成期，壞死組織脫落，形成潰瘍。 第4周：愈合期，潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。病理特征F全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)F回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。傷寒細(xì)胞Salmonellosis, f

5、ocal necrosis of liver in typhoid feverA medium power view of focal parenchymal necrosis (typhoid nodule).傷寒小結(jié)腸道病變Many round and oval erosions were seen in the ascending colon.臨床表現(xiàn) 一次菌血癥為潛伏期一般為714d； 二次菌血癥發(fā)病，典型的臨床經(jīng)過(guò)分為四期：初期極期緩解期恢復(fù)期初期（病程第1周） 發(fā)熱：起病緩慢，階梯狀上升； 全身中毒癥狀：全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等； 消化系統(tǒng)中毒癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、

6、腹瀉、便秘等； 體征：右下腹輕壓痛；傷寒病人體溫表極期（病程第23周） 持續(xù)發(fā)熱 ：稽留熱 消化系統(tǒng)中毒癥狀 ： 肝脾腫大：可并發(fā)中毒性肝炎 神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：淡漠、聽(tīng)力下降、譫妄、昏迷等 循環(huán)系統(tǒng)中毒癥狀：相對(duì)緩脈或有重脈，如并發(fā)心肌炎，則相對(duì)緩脈不明顯 玫瑰疹：特征性皮疹，病程714d，多見(jiàn)于胸腹部。玫瑰疹玫瑰疹：病程1-2周時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)2-4天，多在胸、腹壁及肩背部，淡紅色小的斑丘疹，壓之退色，直徑2-4mm，多在10個(gè)以下，玫瑰疹緩解期（病程第34周） 體溫波動(dòng)，逐步下降 食欲漸好，腹脹逐漸消失 腫大的脾臟開(kāi)始回縮 仍有可能出現(xiàn)腸或腸穿孔?；謴?fù)期（病程第5周) 體溫恢復(fù)正常 食欲好轉(zhuǎn)

7、通常在1個(gè)月左右完全康復(fù)。 復(fù)發(fā): 部分傷寒患者退熱后1-3周臨床癥狀再次出現(xiàn)稱為復(fù)發(fā)，與病灶內(nèi)細(xì)菌未被完全清除再次入血有關(guān)。 再燃：部分傷寒患者緩解期未完全退熱，體溫 又重新升高稱為再燃，與菌血癥未被完全控制有關(guān)。并發(fā)癥：常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，病程第2-3周。 腸 腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病程第23周，好發(fā)于 末段回腸。 溶血性尿毒綜合征：病程第1-3周，內(nèi)毒素所致 中毒性心肌炎：病程第23周，嚴(yán)重毒血癥 中毒性肝炎：相當(dāng)多見(jiàn)的并發(fā)癥，常見(jiàn)于病程1-3周。 支氣管炎或支氣管肺炎： 急性膽囊炎、腎盂腎炎、中毒性腦病、DIC等實(shí)驗(yàn)室檢查 一般檢查 細(xì)菌學(xué)檢查 免疫學(xué)檢查 分子生物學(xué)診斷方法一般檢查

8、血常規(guī)：WBC總數(shù)減低中性粒細(xì)胞減少嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，判斷病情和療效PLT正常或稍低 尿常規(guī)：輕度蛋白尿，少量管型 便常規(guī)：少許白細(xì)胞，潛血陽(yáng)性 生化檢查：細(xì)菌學(xué)檢查 血培養(yǎng)：1-2周，最常用的確診傷寒的依據(jù)。 骨髓培養(yǎng)：陽(yáng)性率高，受抗菌藥物影響小 糞便培養(yǎng)：3-4周， 尿培養(yǎng)：3-4周， 十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：可用于帶菌者的診斷與療效 評(píng)價(jià)。免疫學(xué)檢查 肥達(dá)(Widal)反應(yīng)（傷寒血清凝集試驗(yàn)）傷寒沙門菌“O”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙 的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5種抗原，通過(guò)凝集 反應(yīng)檢測(cè)患者血清中相應(yīng)的抗體，對(duì)傷寒與副傷寒 有輔助診斷價(jià)值。對(duì)未經(jīng)免疫者，“ O” 抗體的

9、凝集效價(jià)在1 80及“H”抗體在1160或以上時(shí)，可確定為陽(yáng)性，有輔 助診斷價(jià)值。通過(guò)每57日復(fù)檢1次，觀察效價(jià)動(dòng)態(tài)改變，若逐漸 上升，價(jià)值較大。菌體抗原凝集試驗(yàn)鞭毛抗原凝集試驗(yàn)肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評(píng)價(jià) 若只有“O” 上升，而“H” 不上升，可能是發(fā)病早期 若只有“H”抗體上升而“O”抗體不增高可能是不久前患過(guò)傷寒 或經(jīng)預(yù)防接種的非特異性回憶反應(yīng)。 早期應(yīng)用有效抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價(jià)可能不高。 沙門菌D群與A群可產(chǎn)生“O”與“H”抗體的交叉反應(yīng)。 某些疾病可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。 部分血培養(yǎng)陽(yáng)性證實(shí)的傷寒病者，有假 輔助診斷，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有意義。結(jié)果。其他免疫學(xué)檢查 檢測(cè)血清中特異性抗原或抗體被動(dòng)血凝試

10、驗(yàn)對(duì)流免疫電泳協(xié)同凝集試驗(yàn)免疫熒光試驗(yàn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)分子生物學(xué)診斷方法 DNA探針：菌種鑒定及分離 PCR：診斷 流行病學(xué)資料：傷寒疫情及接觸史、夏秋季節(jié)、 衛(wèi)生狀況 臨床特征：持續(xù)發(fā)熱1周以上、全身中毒癥狀及胃 腸癥狀、玫瑰疹肝脾腫大等 實(shí)驗(yàn)室：外周血白細(xì)胞減少、嗜酸粒減少或消失； 肥大反應(yīng)陽(yáng)性；輔助診斷意義；血液、骨髓分離到傷寒桿菌確診依據(jù)；臨床類型 輕型：病程短，毒血癥狀輕 普通型：典型 遷延型 ：熱程遷延，合并慢性疾病 逍遙型 ： 病情輕微，因并發(fā)癥就診 暴發(fā)型 ：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常見(jiàn)畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。小兒傷寒特點(diǎn) 癥狀不典型：常

11、發(fā)生輕型和頓挫型腸道并發(fā)癥較少嘔吐腹瀉多見(jiàn)肝脾腫大突出玫瑰疹少見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。老年人傷寒特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)不典型體溫多不高神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復(fù)慢，病死率相對(duì)高鑒別診斷 病毒感染 流行性斑疹傷寒 鉤端螺旋體病 惡性瘧疾 急性粟粒性肺結(jié)核 革蘭桿菌敗血癥 惡性組織細(xì)胞病治療 一般治療 對(duì)癥治療 抗菌治療 慢性帶菌者的治療 并發(fā)癥的治療一般治療 消毒隔離：按消化道傳染病、隔離至連續(xù)2次便培養(yǎng) 休息 ：發(fā)熱期臥床休息 護(hù)理：觀察病情，防止褥瘡、肺部感染 飲食：足夠熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化、少渣對(duì)癥治療 高熱：物理降溫

12、 便秘：生理鹽水低壓灌腸或開(kāi)塞露；禁用瀉藥 腹脹：松節(jié)油熱敷或排氣；禁用新斯的明 腹瀉： 適當(dāng)收斂藥；禁用 嚴(yán)重毒血癥狀：激素 煩躁不安：鎮(zhèn)靜劑制劑抗菌治療 喹諾酮類：首選藥物孕婦與兒童不宜應(yīng)用療程14天 氯霉素有效藥物。總療程約為23周。應(yīng)密切觀察血象的變化。 頭孢菌素類 第二、三代頭孢菌素抗菌效果好 毒副反應(yīng)低，孕婦與兒童亦可選用 療程14d。 氨芐西林 不能用氯霉素、妊娠及慢性帶菌者。療程14天 復(fù)方新諾明慢性帶菌者的治療 氨芐西林：療程6周 喹諾酮類藥物：療程6周并發(fā)癥治療 腸：禁食，臥床、監(jiān)護(hù)止血、補(bǔ)液輸血鎮(zhèn)靜手術(shù)：內(nèi)科治療無(wú)效并發(fā)癥治療 腸穿孔：禁食，胃腸減壓早期診斷，及早處理，手

13、術(shù)治療足量有效抗生素并發(fā)癥的治療 中毒性心肌炎：臥床休息腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用改善心肌營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的藥物洋地黃用藥慎重并發(fā)癥的治療 溶血性尿毒綜合征抗生素控制感染輸血、補(bǔ)液、堿化尿液腎上腺皮質(zhì)激素抗凝療法透析治療預(yù)防 控制傳染源 切斷傳播途徑 保護(hù)易感人群紐約美國(guó)人報(bào)當(dāng)時(shí)報(bào)道的新聞圖片控制傳染源 及早隔離，治療患者，體溫正常后15d，或每隔5d作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次，可解除隔離。 帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)工作。慢性帶菌者要進(jìn)行治療、監(jiān)督和管理。 接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察23d(副傷寒為15d)。有發(fā)熱的 可疑患者，應(yīng)及早隔離治療觀察。切斷傳播途徑 是預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。應(yīng)大力開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、