1、；2013 屆護(hù)理專業(yè)護(hù)理個案一 病史介紹：主訴：反復(fù)右上腹痛三年余，再發(fā)加重15 小時現(xiàn)病史：患者， 女， 已婚， 于 3 年前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重未想他處放射，無心慌氣悶，無惡心，嘔吐，無返酸，噯氣。到地醫(yī)院就診，診斷為“膽囊結(jié)石”予以抗炎等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前， 15 小時前，患者癥狀明顯加重，右上腹疼痛劇烈，難以忍受。門診 B 超提示：“膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作” 。為求進(jìn)一步診治， 門診擬“膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入住院。自起病以來，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，體重未見明顯減輕?；颊哂懈哐獕?，病程4 余年，血壓控

2、制情況尚可，自訴患有眼疾多年，視力不佳。既往史：有高血壓病 4 年余，血壓控制情況尚可 , 否認(rèn) “糖尿病” 病史，否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核” 病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史， 否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于 XX，學(xué)歷小學(xué)，職業(yè)農(nóng)民，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物、放射物質(zhì)接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)冶游史。家族史：父母已故，有一兄弟 2 姐妹，均體建。二系三代內(nèi)否認(rèn)有家族遺傳性疾病及染病史，否認(rèn)類似病史。二 病理生理：膽囊結(jié)石：一般不產(chǎn)生絞痛，較大的結(jié)石不易引起梗阻，可長期無明顯癥狀，有時偶爾在飯后感覺上腹脹悶或隱痛，且多與吃油膩食物有關(guān)。平時

3、常有胃灼熱、噯氣、腹脹等消化不良癥狀，易誤診為“胃病”或“肝炎”，較小結(jié)石?？梢苿佣额D于膽囊頸部，出現(xiàn)劇烈膽絞痛，伴惡心嘔吐；如嵌頓結(jié)石位置改變而解除梗阻，則膽絞痛即可緩解。發(fā)病早期無感染，故無寒戰(zhàn)，發(fā)燒，當(dāng)伴發(fā)感染和梗阻時，膽囊可發(fā)生化膿、壞疽，甚至穿孔。急性發(fā)作大多在飽餐或吃油膩食物后。當(dāng)平臥時，膽囊結(jié)石容易滑入膽囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜間發(fā)作。如果這時患者體位改.；變（如坐起或側(cè)睡），結(jié)石松動、滑落，回到膽囊里，梗阻解除，疼痛就會減輕或消失。三 治療方案：輔助檢查： B 超醫(yī)師治療：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）右肝下引流管給予頭孢曲松，奧美拉唑，水溶性維生素，氯化鉀四 護(hù)理護(hù)理診斷

4、疼痛與膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作有關(guān)焦慮與 LC 手術(shù)知識的缺乏，顧慮手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷病人角色強(qiáng)化有關(guān)潛在并發(fā)癥 - 感染 與腹部有切口，腹部有引流管有關(guān)護(hù)理措施 ：P1 ：疼痛R/T ：與膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕病人的疼痛護(hù)理措施： 1. 臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位，可采用下肢彎曲的仰臥或側(cè)臥位，以減輕腹壁緊張，使腹痛減輕2.調(diào)動病人積極的心理因素，幫助病人減輕疼痛3.遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥P2：焦慮R/T：與 LC 手術(shù)知識的缺乏，顧慮手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 1病人能說出引起焦慮的原因2病人能采取應(yīng)對焦慮的有效方法3.病人了解手術(shù)和目的，并接受LC 手術(shù)護(hù)理

5、措施： 1. 詳細(xì)介紹 LC 手術(shù)的適應(yīng)征，手術(shù)方式和優(yōu)點(diǎn)2.對病人所提出的疑問給予明確的、有效的、積極的信息，必要時介紹病人與經(jīng)歷相同手術(shù)的病友交談，使其有足夠的心理承受能力.；P3：舒適的改變R/T：與手術(shù)創(chuàng)傷病人角色強(qiáng)化有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 1. 病人能接受現(xiàn)狀，表現(xiàn)為主動配合完成各種治療2 病人主管感覺恢復(fù)良好，表現(xiàn)為精力充沛護(hù)理措施： 1. 幫助病人選擇舒適的臥位（側(cè)臥位或半臥位）2.術(shù)后鼓勵病人早期下床活動，并協(xié)助病人完成洗臉漱口，入廁等自理活動P4：潛在并發(fā)癥- 感染R/T：與腹部有切口，腹部有引流管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)： 1. 病人能有良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣2.病人懂得術(shù)后腹部放置引流管的目的和

6、重要性3.病人能描述傷口感染的先兆感染護(hù)理措施 : 1.術(shù)前知道病人清潔腹部皮膚，修剪指甲，避免抓傷皮膚，常規(guī)備皮更衣，并以酒精活松節(jié)油擦洗臍部至干部無污垢2.向病人宣教切口感染的臨床表現(xiàn)（紅、腫、熱、痛、滲血、滲液）3.術(shù)后第一天用碘酊燒灼傷口處，更換創(chuàng)口貼， 觀察傷口有無異樣4.向病人介紹引流管的目的及重要性，并正確護(hù)理腹部引流管，（妥善固定，防止扭曲，脫出；按時擠壓引流管，并觀察引流液的量、色、質(zhì)，引流袋不宜超過腹平面）5.術(shù)后監(jiān)測體溫，脈搏，呼吸當(dāng)體溫大于39 度時，應(yīng)立即給予物理降溫，入醇浴，溫水擦浴，冰敷等，必要時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫術(shù)前護(hù)理： 1. 測定 T.P.R.BP 觀察腹

7、部體征及有無寒戰(zhàn)高熱2 進(jìn)清淡、易消化的飲食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行飲食，避免暴飲暴食3.配合術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理：1. 想病人說明說能出現(xiàn)的感覺如切口疼痛、惡心、腹脹、.；全身心不適等2.去震平臥6 小時，血壓平衡后改半臥位，有利于腹腔引流和減少對橫隔的壓迫改善呼吸3.術(shù)后第一天在床上活動上下肢及做翻身活動；術(shù)后第二天可實(shí)行下床活動，以促進(jìn)腸蠕動，以防腸粘連4.術(shù)后第二天可進(jìn)食少量流質(zhì)，以后進(jìn)半流質(zhì)，普食。飲食要低脂、易消化、多進(jìn)：食蜂蜜幾富粗纖維的食物，保持大便通暢5. 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：注意觀察有無出血、膽漏、腸穿孔、傷口滲液及腹部體征。 注意有無高碳酸血癥、 酸中毒等

8、。 護(hù)士應(yīng)注意觀察患者呼吸，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。用藥護(hù)理：頭孢曲松靜脈滴注，成人 2g/ 日，溶于生理鹽水、 5%或 10%葡萄糖注射液或 右旋糖酐 注射液 40ml 中，約 10 15 分鐘內(nèi)滴入。對頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。頭孢曲松不得用于高膽紅素血的新生兒和早產(chǎn)兒的治療。如新生兒（ 28 天）需要（或預(yù)期需要）使用含鈣的靜脈輸液營養(yǎng)液治療，則禁止使用頭孢曲松，因?yàn)橛挟a(chǎn)生頭孢曲松- 鈣沉淀的危險。奧美拉唑：對本品過敏者禁用。嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用。氯化鉀：靜滴每次用，用葡萄糖液 ml 稀釋或根據(jù)病情酌定用量。靜滴時，速度宜慢，濃度不可太高（一般不超過，治療 心律失常 時可加至） ，否則不僅引起局部劇痛，還可導(dǎo)致心臟停搏。絕對禁止講氯化鉀溶液直接經(jīng)靜脈內(nèi)注射