1、a,1,先天性膈疝患兒的護理,a,2,概述,先天性膈疝是由于膈肌發(fā)育缺損或發(fā)育不全，腹腔臟器經(jīng)過這些膈肌缺損處而進入胸腔，造成解剖關(guān)系異常的一種疾病。 按發(fā)生部位可分為胸腹裂孔疝、胸骨后疝、食管裂孔疝三種類型。,a,3,病因,胸腔和腹腔于胚胎期是一個相互貫通的體腔，在胚胎的第周才形成橫隔，從而將胸腔與腹腔分開。由于某些因素使膈肌發(fā)育延遲或停頓，就會出現(xiàn)薄弱區(qū)或缺損，腹腔內(nèi)臟就會通過這些部位進入胸腔形成胸腹裂孔疝。,病理,由于左側(cè)膈肌閉合較右側(cè)晚，故左側(cè)多見，占，疝內(nèi)容物最常見的為小腸，其次是肝、胃、脾。中腸進入胸腔后可發(fā)生腸旋轉(zhuǎn)不良。腹內(nèi)臟器進入胸腔后，可壓迫肺，導致肺發(fā)育不良。,a,4,臨床

2、表現(xiàn),膈疝癥狀輕重不一，其臨床表現(xiàn)與其類型、移位腹腔臟器性質(zhì)、數(shù)量和速度、空腔內(nèi)臟是否并發(fā)扭曲或狹窄以及肺發(fā)育不良的嚴重程度有關(guān)。臨床上主要表現(xiàn)為兩類癥狀和體征： 由于腹內(nèi)臟器脫出引起的腹內(nèi)臟器的機能障礙所致；消化道的急慢性梗阻可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等, 因脫出的被嵌頓的胃、腸粘連發(fā)生腐蝕性潰瘍而有不同程度嘔血、便血或因返流引起的胸骨后燒灼樣疼痛；查體時患側(cè)肺呼吸音減弱或消失, 叩診呈鼓音或濁音, 胸部可聞及腸鳴音, 當有梗阻時可聞及氣過水聲, 而腹部則較平坦；當疝入的內(nèi)容物發(fā)生嵌頓、絞窄時, 病人可出現(xiàn)發(fā)熱、脈快、血壓下降等中毒或循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。 胸腔臟器受壓引起的改變, 如

3、脫出胸內(nèi)臟器較少, 可不引起嚴重的壓迫癥狀, 當大量腹內(nèi)臟器進入胸腔, 可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺和循環(huán)障礙, 體檢時可有心界變化及縱膈移位, 氣管移位。嚴重者甚至出現(xiàn)休克。,a,5,診斷鑒別,先天性膈疝的臨床表現(xiàn)缺乏構(gòu)成膈疝的特殊性表現(xiàn), 易與支氣管肺炎、哮喘、液氣胸及發(fā)紺型心臟病、肺囊腫混淆。下列幾方面可有助于本病的早期診斷: 對小兒突發(fā)性胸悶、氣促, 而同時或相繼伴消化道表現(xiàn)者應考慮膈疝可能; 以腸梗阻為主要表現(xiàn)而腹部體征不明顯, 尤以舟狀腹時, 應考慮本病存在; 重視對本病臨床特征認識, 膈疝致呼吸困難常為發(fā)作性, 且隨進食加重, 常伴嘔吐等消化道癥狀;胸腹部平片對本病早期診斷有重要價值,

4、表現(xiàn)為胸腔內(nèi)呈充氣的腸管及液平影, 腹部充氣腸管缺乏或減少。經(jīng)胃管注入鋇劑, 動態(tài)觀察胸腔, 若胸腔內(nèi)可見鋇劑胃腸影即可確診。 CDH 患兒的產(chǎn)前診斷。目前為止,產(chǎn)前診斷主要依靠超聲診斷。如能證實腹腔臟器位于胸腔內(nèi)則可確定診斷。產(chǎn)前超聲檢查時如發(fā)現(xiàn)羊水過多、縱膈偏移、腹腔內(nèi)缺少胃泡等征象應予進一步詳細檢查是否有腹腔臟器疝入胸腔。,a,6,治療,目前國內(nèi)手術(shù)時機的選擇可分為3類： (1)延期手術(shù)：高危膈疝病兒多伴有較嚴重的肺發(fā)育不良及持續(xù)性肺動脈高壓，緊急手術(shù)不能改善病兒的心肺功能，反而導致病情惡化，術(shù)前采取改善病兒通氣、糾正酸中毒、心功能支持、降低肺動脈壓力等措施，待基本情況有所好轉(zhuǎn)，肺功能已

5、獲得最大限度改善時手術(shù)，可提高生存率； (2)初步治療后盡早手術(shù)：出生6小時后發(fā)病者，出現(xiàn)危重癥狀多有誘因，如肺炎、腹腔壓力驟然增高(劇烈咳嗽、嘔吐等)使病內(nèi)容物突然增加而致心肺受壓加重等。壓迫不解除，病情往往難以很快控制，因此經(jīng)初步治療后盡早手術(shù)解除壓迫可收到較好的效果； (3)緊急手術(shù)：病內(nèi)容物嵌頓絞窄的患兒因哭吵、嘔吐等因素使腹壓增高，突然出現(xiàn)癥狀，緊急手術(shù)。這類患兒疝環(huán)均較小，病形成后極易造成嵌頓紋窄，應盡早手術(shù)，以防絞窄腸管壞死,a,7,主要護理問題,氣體交換受損與患兒肺功能不全有關(guān)。 低效性呼吸型態(tài)與患兒分泌物過多、疼痛和肺組織受壓等有關(guān)。 清理呼吸道無效與肺擴張不全、疼痛等有關(guān)。

6、 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與患兒嘔吐、禁食等有關(guān)。 焦慮恐懼與呼吸困難、疼痛、家長對患兒疾病預后不了解有關(guān)。 潛在并發(fā)癥出血、肺部感染、胸腔積液等。,a,8,護理目標,患兒缺氧狀況改善，血氧飽和度維持在正常范圍 患兒呼吸狀況改善，呼吸困難癥狀減輕或消失。 患兒呼吸道通暢，圍手術(shù)期無誤吸或誤吸后能得到及時處置。 患兒獲得足夠的營養(yǎng)攝入，傷口愈合。 家長及患兒對疾病有所了解，并獲得適當?shù)男睦碇С?，焦慮恐懼減輕病積極配合治療及護理。 術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時治療及處理。,a,9,術(shù)前護理措施,病情觀察及護理 （）保持患兒呼吸道通暢； （）觀察呼吸系統(tǒng)癥狀：有無呼吸困難、面色青紫等

7、； （）密切觀察患兒的精神、哭聲及腹部情況、密切觀察患兒消化道癥狀，如嘔吐、排便等情況，判斷患兒有無腸梗阻； （）觀察有無循環(huán)系統(tǒng)癥狀； （）觀察有無腸梗阻、氣胸等。,a,10,術(shù)前護理措施,飲食與營養(yǎng) （）病情嚴重，反復嘔吐者應禁食、保留胃管，持續(xù)胃腸減壓； （）嘔吐癥狀不明顯、全身情況好者可進食，應注意少量多餐，飲食宜清淡易消化； （）營養(yǎng)不良的患兒，必要時可少量多次輸注血和血漿，以改善患兒的營養(yǎng)問題。 體位與活動 患側(cè)半臥位休息，以改善呼吸狀態(tài)。,a,11,術(shù)后護理措施,病情觀察及護理： （）持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，術(shù)后內(nèi)密切觀察生命體征變化； （）觀察患兒呼吸、面色等情況，觀察患

8、兒有無發(fā)紺、呼吸急促等缺氧癥狀； （）保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無滲血； （）觀察腹部體征，觀察患兒有無腹痛及腹脹等； （）經(jīng)腹手術(shù)注意觀察腸功能恢復情況，禁食期間記錄出入量。,a,12,術(shù)后護理措施,飲食與營養(yǎng) （）由于患兒術(shù)前營養(yǎng)不良及術(shù)后禁食，為了維持患兒能量及營養(yǎng)的需求，需靜脈營養(yǎng)，可使用靜脈輸液泵均由泵入營養(yǎng)液； （）貧血和營養(yǎng)不良的患兒，可少量多次輸注血和血漿，以改善患兒的營養(yǎng)狀況； （）患兒應于腸鳴音回復、肛門排氣后進食，宜采取逐漸增加的原則； （）飲食宜高熱量、易消化、營養(yǎng)豐富，以利傷口早期愈合。,a,13,術(shù)后護理措施,體位與活動 （）患兒麻醉清醒前，去枕平取臥位； （）手術(shù)后即可協(xié)助患兒取半臥位； （）生命體征穩(wěn)定后視患兒情況早期下床活動。 健康宣教 （）合理飲食，喂養(yǎng)時應注意防止患兒嘔吐誤吸； （）患側(cè)半臥位的目的； （）禁食及腸胃減壓的目的； （）注意保護各管道，防止滑脫； （）定期隨訪、復查，患兒如有嘔吐、腹