1、1,第26章 作用于消化系統(tǒng)的藥物,第一節(jié) 治療消化性潰瘍的藥物 第二節(jié) 消化功能調(diào)節(jié)藥,2,第一節(jié) 治療消化性潰瘍的藥物,消化性潰瘍主要發(fā)生于胃和十二指腸暴露于胃酸和胃蛋白酶的粘膜部位。 當胃酸分泌過多，或粘膜防御機制本身出現(xiàn)問題，就形成潰瘍。,3,臨床研究表明，消化性潰瘍患者多數(shù)存在下面兩種情況： 一、長期使用非甾體抗炎藥（NSAIDs) NSAIDs多酸性，侵害胃腸粘膜上皮 NSAIDs抑制環(huán)氧化酶（COX-1），減少前列腺素PG合成（PG有保護粘膜的作用）,4,二、慢性幽門螺桿菌感染 破壞粘膜對胃酸侵蝕的抵抗力 增加胃酸分泌 自從人們發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染與消化性潰瘍的關(guān)系，消化性潰瘍的治

2、療和愈后有了革命性的變化。 控制幽門螺桿菌感染成為消化性潰瘍的主要治療手段之一。,5,消化性潰瘍發(fā)病原因：下列兩方面失衡所致 攻擊性因子（致病性） 胃酸、胃蛋白酶的分泌、幽門螺桿菌感染 防御性因素（保護性） 粘液分泌、重碳酸鹽分泌、前列腺素的產(chǎn)生 藥物治療原則：平衡二者關(guān)系,6,治療消化性潰瘍的藥物,抑制胃酸分泌藥 抗酸藥 保護胃黏膜藥 抗幽門螺桿菌藥,一、抑制胃酸分泌藥,影響胃酸分泌的因素 迷走神經(jīng)釋放的Ach (作用于M受體) 旁分泌細胞釋放的組胺 (作用于H2受體) 內(nèi)分泌細胞釋放的胃泌素 (作用于胃泌素受體),7,8,胃酸分泌的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑： Ach、組胺、胃泌素激活胃壁細胞基底膜上受

3、體（M、H2受體、胃泌素受體） 胃壁細胞內(nèi)第二信使（Ca2+, cAMP)含量提高 激活胃壁細胞粘膜側(cè)的H+-K+-ATP酶(質(zhì)子泵) 質(zhì)子泵向粘膜腔排出H+分泌胃酸,胃酸分泌,胃泌素,組胺,胃壁細胞,胃腸道,1、Ach，組胺，胃泌素激活胃壁細胞基底膜上受體(M、H2、胃泌素受體) 2、激活胃壁細胞粘膜側(cè)的H+-K+-ATP酶(質(zhì)子泵) 3、向粘膜腔排出H+分泌胃酸,旁分泌細胞,10,研究證明： 組胺途徑是促進胃酸分泌的重要途徑，因此H2受體和H+-K+-ATP酶（質(zhì)子泵）成為抑制胃酸分泌藥物的主要靶點。,（一）質(zhì)子泵抑制藥,與H+-K+-ATP酶共價結(jié)合，使酶失活，減少胃酸分泌 對幽門螺桿菌

4、有抑制作用 作用強大且持久，是目前世界應(yīng)用最廣的抑制胃酸分泌藥物,11,Clinical uses,反流性食管炎 消化性潰瘍 幽門螺桿菌感染 上消化道出血,12,代表藥 奧美拉唑：對阿司匹林、乙醇、應(yīng)激等導(dǎo)致的胃黏膜損傷有保護作用 蘭索拉唑：第二代質(zhì)子泵抑制藥，抑制胃酸分泌 及抗幽門螺桿菌作用較奧美拉唑強 泮托拉唑：第三代質(zhì)子泵抑制藥，吸收迅速，抑 制胃酸分泌持續(xù)時間長,13,奧美拉唑 食物充盈時，吸收減少，故應(yīng)餐前空腹口服 用藥時應(yīng)注意： 與苯二氮卓類等藥物合用，可使該藥代謝減慢 慢性肝功能減退者應(yīng)減量 長期服用者，應(yīng)定期檢查胃粘膜有無腫瘤樣增生,14,（二） H2受體阻斷藥,與組胺競爭H2

5、受體 競爭性阻斷胃壁細胞基底膜的H2受體 對基礎(chǔ)胃酸分泌的抑制作用最強 對由于進食、迷走神經(jīng)興奮誘導(dǎo)的胃酸分泌抑制作用較弱 晚上入睡前服用效果好,15,Clinical uses 治療十二指腸的首選藥 消化性潰瘍 胃食管反流 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,16,代表藥 西咪替?。鹤饔幂^弱，有肝藥酶抑制作用 雷尼替?。鹤饔幂^強，肝藥酶抑制作用很小 法莫替丁 ：作用最強，無肝藥酶抑制作用 西咪替丁由于對肝藥酶的抑制作用，也影響其它受肝藥酶影響的藥物的代謝，如：苯二氮卓類,17,18,二、抗酸藥（均為弱堿性）, Pharmacological actions 1、弱堿性物質(zhì)可中和胃酸 解除胃酸對胃、十二指腸

6、粘膜的侵蝕 緩解胃酸對潰瘍面的刺激,19,2、降低胃蛋白酶活性 3、某些抗酸藥如氫氧化鋁能形成膠狀保護膜，覆蓋于潰瘍面，能緩解疼痛、促進愈合,抗酸藥：,氫氧化鋁 抗酸作用強，起效慢，作用持久； 作用后產(chǎn)生的氧化鋁有收斂、止血作用。 碳酸氫鈉 抗酸作用強，起效快，作用短暫； 中和胃酸產(chǎn)生的CO2可引起腹脹，繼發(fā)性胃酸分泌增加。,20,碳酸鈣 抗酸作用強，作用快而持久； 進入小腸的Ca2+可促進胃泌素分泌，引起反跳性胃酸分泌增加。 胃舒平（抗酸藥的復(fù)方制劑） 療效增強，副作用減小,21,22,抗酸藥不是治療消化性潰瘍的首選藥 僅僅中和胃酸，不能調(diào)節(jié)胃酸分泌 有的甚至造成反跳性胃酸分泌增加 通常抗酸

7、藥用于對癥治療 緩解疼痛、反酸等不適癥狀 抗酸藥宜餐后1.5h后或晚上臨睡前服用，方可充分發(fā)揮藥效,三、保護胃黏膜藥,胃黏膜屏障包括： 1、細胞屏障 由胃粘膜細胞頂部的細胞膜和細胞間的緊密連接組成，有抵抗胃酸和胃蛋白酶的作用,23,2、黏液-HCO3-鹽屏障 是雙層粘稠的、膠凍狀粘液，內(nèi)含-HCO3-和不同分子量的糖蛋白 黏液-HCO3-鹽屏障形成pH梯度，接近胃內(nèi)腔面的pH1.0-2.0，而近粘膜細胞面的pH為7.0，能防止胃酸、胃蛋白酶損傷胃粘膜細胞。,24,胃黏膜細胞上存在前列腺素受體 前列腺素抑制胃壁細胞分泌胃酸 前列腺素促進黏液和HCO3-分泌 前列腺素增加胃黏膜血流量，促進損傷愈合

8、 胃粘膜處的前列腺素對胃粘膜有保護作用,25,26,米索前列醇 （前列腺素衍生物）,粘液,胃黏膜細胞,前列腺素受體,保護胃黏膜藥1-米索前列醇,前列腺素衍生物，可與前列腺素受體結(jié)合 抑制胃壁細胞的胃酸分泌 增加細胞黏液和HCO3-分泌 增加胃黏膜血流量，促進損傷愈合,27,保護胃黏膜藥2-硫糖鋁,可牢固地粘附于胃和十二指腸黏膜表面，對潰瘍面親和力更強 促進胃和十二指腸黏膜合成前列腺素，使胃粘液和碳酸氫鹽分泌增加。 促進表皮生長因子等聚集于潰瘍區(qū) 抑制幽門螺桿菌繁殖,28,四、抗幽門螺桿菌藥,幽門螺桿菌為革蘭氏陰性厭氧菌，在胃上皮細胞表面生長，產(chǎn)生多種酶及細胞毒素，能損傷粘液層、胃上皮細胞和胃血流功能。,29,它與胃炎關(guān)系密切，也是胃、十二指腸潰瘍的危險因素。 根治此菌可明顯增加潰瘍愈合率，減少復(fù)發(fā)率。 抗生素：阿莫西林，甲基紅霉素等 使用單一