1、微生物檢驗(yàn)與臨床,煙臺海港醫(yī)院 王功軍,主要內(nèi)容,1.微生物檢驗(yàn)的方法、特點(diǎn) 2.標(biāo)本的正確采集 3.報(bào)告單內(nèi)容解釋 4.相關(guān)知識： (1)區(qū)分感染、定植與污染 (2)藥敏試驗(yàn)藥物選用原則及結(jié)果解釋 (3)常見多重耐藥菌的特點(diǎn)及用藥原則 (4)常見菌藥敏情況,一、微生物檢驗(yàn)的 方法與特點(diǎn),革蘭陽性菌 革蘭陰性菌,細(xì)菌染色分類,革蘭染色：丹麥Christain Gram(1884),涂片檢菌項(xiàng)目,真菌涂片檢查 抗酸桿菌涂片檢查 G-雙球菌涂片檢查 新型隱球菌涂片檢查 一般細(xì)菌涂片檢查,曲霉菌（KOH法）,眼分泌物中的鐮刀菌,細(xì)胞內(nèi)吞噬的G-雙球菌,肺炎鏈球菌,細(xì)胞內(nèi)吞噬的G-桿菌,藥敏結(jié)果解釋,

2、敏感（susceptible）：表示測試菌能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在感染部位達(dá)到的藥物濃度所抑制或殺滅，感染被治愈。 中介(intermediate) : 指藥物在體內(nèi)生理濃集的部位或允許加大藥物劑量治療時(shí)有效；該范圍還作為一緩沖區(qū)，避免由于微小技術(shù)誤差導(dǎo)致的結(jié)果錯(cuò)誤解釋。 耐藥（resistant）：表示測試菌不能被在體內(nèi)感染部位所能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制，治療無效。,培養(yǎng)結(jié)果的局限性,（1）可能造成假陰性結(jié)果的原因 未能在抗生素使用前采集標(biāo)本 采集和運(yùn)輸標(biāo)本不理想(可能控制的) 延誤了培養(yǎng)時(shí)間； 培養(yǎng)環(huán)境錯(cuò)誤，如溫度和氣體 培養(yǎng)基營養(yǎng)不支持微生物的生長 病原菌數(shù)量很少，或標(biāo)本量不夠檢出

3、(敏感度) 身體免疫因子抑制生長 在當(dāng)時(shí)所有培養(yǎng)方法不能培養(yǎng)的微生物(局限性),（2）可能造成假陽性結(jié)果的原因 不同患者標(biāo)本混淆 報(bào)告了污染菌(從實(shí)驗(yàn)室或標(biāo)本采集過程中) （3）沒有分離到病原菌 也不表明實(shí)驗(yàn)室不能檢測，其他的疾病有可能象感染性疾病的癥狀(復(fù)雜性),藥敏試驗(yàn)（體外）敏感,臨床（體內(nèi)）無效,1.病人相關(guān)原因： 免疫抑制，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重 感染部位藥物濃度低（盆腔、前列腺、腦脊液） 2.藥物原因: 給藥劑量與方式不當(dāng) 3.微生物相關(guān)原因: 病原確立錯(cuò)誤（定植敏感菌）； 接種效應(yīng)；5105/ml vitro vs 109 /ml vivo 毒力（猩紅熱、吸入性炭疽、EHEC）； 治療中出

4、現(xiàn)耐藥（葡萄球菌-喹諾酮、銅綠、誘導(dǎo)耐藥突變）； 產(chǎn)生生物膜（銅綠）,藥敏試驗(yàn)（體外）耐藥,臨床（體內(nèi)）有效,1. 病人相關(guān)原因： 免疫防御（白細(xì)胞、補(bǔ)體、抗體、細(xì)胞因子）； 感染部位（尿液，膽汁） 2.藥物相關(guān)原因：增加劑量，延長靜滴時(shí)間 3.微生物相關(guān)原因： 病原確立錯(cuò)誤（定植耐藥菌）； 致病力（全耐藥肺克vs全耐藥鮑曼） 藥敏折點(diǎn)本身原因 實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)操作錯(cuò)誤 藥敏報(bào)告結(jié)果中若有敏感的藥物，不要選擇耐藥的藥物！,二、標(biāo)本正確采集,送檢標(biāo)本種類與臨床意義,1.臨床意義低的標(biāo)本 痰、咽拭子 糞便、肛拭子 2.臨床意義中等的標(biāo)本 尿 膿、傷口分泌物 3.臨床意義大的標(biāo)本 血、腦脊液、胸腹水、

5、無菌體液,皮膚不是無菌的; 定植細(xì)菌“污染”血培養(yǎng),由污染菌引起的假陽性問題,血培養(yǎng)的關(guān)鍵是防止皮膚寄生菌或環(huán)境引起的污染，由污染菌引起的假陽性增加了患者抗生素的使用量，延長了住院日，延誤病情診斷并增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。 在理想的消毒條件下，仍有3%5%血培養(yǎng)中混有污染菌，它們來源于皮膚（凝固酶陰性葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，梭桿菌屬，類白喉群，草綠色鏈球菌，微球菌）或來源于環(huán)境（革蘭陽性芽孢桿菌屬，不動(dòng)桿菌屬），這些微生物有時(shí)有致病作用. 對兩次不同部位血培養(yǎng)生長同一種微生物;不同類無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)中生長同一種微生物;微生物快速生長（48h內(nèi)）,上述情況應(yīng)考慮是真正的感染。臨床實(shí)驗(yàn)室工作人員和醫(yī)生之

6、間應(yīng)經(jīng)常討論血培養(yǎng)結(jié)果，建立良好的交流關(guān)系對各方面都有益處。血培養(yǎng)中凝固酶陰性葡萄球菌污染率較高。因此，采血前嚴(yán)格執(zhí)行皮膚消毒程序非常重要。,感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)采集 急性感染性心內(nèi)膜炎 抗生素治療前1-2小時(shí)，分別從三個(gè)不同部位采集3套血培養(yǎng)標(biāo)本。 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 1.間隔=15分鐘，采集3套血培養(yǎng)標(biāo)本。 2.如果這些血培養(yǎng)24小時(shí)內(nèi)均為陰性，需再采集2套血培養(yǎng)標(biāo)本。,摘自衛(wèi)生部全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第三版,血管內(nèi)導(dǎo)管尖端培養(yǎng),標(biāo)本留取 1.用酒精清潔導(dǎo)管周圍皮膚。 2.無菌手續(xù)移動(dòng)導(dǎo)管，剪取尖端末端5cm，直接置入無菌容器中。 3.立即運(yùn)送到細(xì)菌室，防止干燥，常規(guī)培養(yǎng)不超過1

7、5min，4保存不超過2h。,摘自衛(wèi)生部全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第三版,血管內(nèi)導(dǎo)管尖端培養(yǎng),結(jié)果解釋 1.只有當(dāng)做血液培養(yǎng)同時(shí)，做血管內(nèi)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，確定患者菌血癥的來源?；蚴浅槿⌒迈r膿性標(biāo)本培養(yǎng)，確定軟組織相關(guān)感染，并做在附近有插入導(dǎo)管的尖端段培養(yǎng)。 2.同次血液標(biāo)本培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果是同種細(xì)菌，解釋該導(dǎo)管是患者菌血癥的源頭。,補(bǔ)充內(nèi)容,膿液組成物是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌、組織碎片，自然沒有活細(xì)菌生長。建議除抽吸膿液送檢外，再送檢壞死和新鮮交界處的組織取基底部或邊緣部采樣送檢. 這里有血供，細(xì)菌營養(yǎng)好，有活力，培養(yǎng)陽性率高。 采集傷口或膿液標(biāo)本，針吸或組織培養(yǎng)比棉簽拭子更可靠 污染率低 菌

8、量足,易培養(yǎng)(涂片陽性率高) 病原體生存時(shí)間長 某些細(xì)菌生長不被抑制,標(biāo)本采集原則,盡量在抗生素使用前采集標(biāo)本 盡量避免定植菌和污染菌的混入 采集到存活的感染菌 標(biāo)本及時(shí)送檢,三、報(bào)告單內(nèi)容解釋,多重耐藥菌評語,1.本菌產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南均對本菌治療無效。請采取適當(dāng)措施防控其傳播、流行。 2.本菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），對所有-內(nèi)酰胺類抗菌藥物包括頭孢類及加酶抑制劑均耐藥，并要注意其它藥物的多重耐藥性，請采取適當(dāng)措施防控其傳播、流行。 3.本菌為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS），對所有-內(nèi)酰胺類抗菌藥物包括頭孢類及加酶抑制劑

9、均耐藥，并要注意其它藥物的多重耐藥性，請采取適當(dāng)措施防控其傳播、流行。 4.本菌為耐萬古霉素腸球菌（VRE)，因此萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合治療無效，并要注意其它藥物的多重耐藥性，請采取適當(dāng)措施防控其傳播、流行。 5.本菌對高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素耐藥，預(yù)示青霉素、氨芐西林或萬古霉素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合對本菌無協(xié)同效應(yīng)。 6.本菌-內(nèi)酰胺酶陽性預(yù)示對青霉素及大多數(shù)一代頭孢菌素治療無效，需用含酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類復(fù)合劑或?qū)υ撁阜€(wěn)定的藥物治療。 7.嗜麥芽假單胞菌產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶，對多數(shù)抗生素天然耐藥，如氨基糖苷類、多數(shù)-內(nèi)酰胺類，并且對碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）天然耐藥，請注意合理用藥。

10、 8.本菌為黏液型銅綠假單胞菌，此類細(xì)菌因生物被膜的屏障作用而使大部分抗菌藥物難以滲透，因此即使體外藥物實(shí)驗(yàn)敏感也會(huì)出現(xiàn)臨床應(yīng)用無效的情況，請注意聯(lián)合用藥。 9.該菌株多重耐藥，請注意合理用藥并采取適當(dāng)措施防控其傳播、流行。,真菌涂片檢查,涂片G染色，未見真菌. 涂片G染色，找到酵母樣真菌孢子及假菌絲。 涂片鏡檢，找到曲霉樣真菌孢子及菌絲。 墨汁染色，未見新型隱球菌。 墨汁染色，找到新型隱球菌。,抗酸桿菌涂片檢查,涂片抗酸染色，未見抗酸桿菌。 濃縮法查抗酸桿菌,未見抗酸桿菌。 涂片抗酸染色，抗酸桿菌偶見（100個(gè)視野內(nèi)3個(gè)細(xì)菌）。 涂片抗酸染色，抗酸桿菌1+（100個(gè)視野內(nèi)3-9個(gè)細(xì)菌）。 涂

11、片抗酸染色，抗酸桿菌2+（10個(gè)視野內(nèi)1-9個(gè)細(xì)菌）。 涂片抗酸染色，抗酸桿菌3+（每個(gè)視野內(nèi)1-9個(gè)細(xì)菌）。 涂片抗酸染色，抗酸桿菌4+（每個(gè)視野內(nèi)9個(gè)以上細(xì)菌）。,一般細(xì)菌涂片檢查,涂片G染色，未見一般細(xì)菌。 涂片G染色，找到G+球菌。 涂片G染色，找到G-桿菌。 涂片G染色，白細(xì)胞胞漿內(nèi)可見大量G-桿菌；細(xì)胞外可見G+球菌。,G-雙球菌涂片檢查,涂片G染色，未見G-雙球菌。 涂片G染色，細(xì)胞內(nèi)找到G-雙球菌。,痰培養(yǎng),正常菌群生長。 酵母樣真菌+，無其它一般致病菌生長。 絲狀真菌3+，無其它一般致病菌生長。 棒狀桿菌4+，無其它一般細(xì)菌生長。,血培養(yǎng),培養(yǎng)五天無細(xì)菌生長。 培養(yǎng)48小時(shí)后

12、有微球菌生長。（可疑污染） 培養(yǎng)48小時(shí)后，凝固酶陰性葡萄球菌生長。（可疑污染）,尿液培養(yǎng),培養(yǎng)兩天無細(xì)菌生長。（無菌體液培養(yǎng)） 凝固酶陰性葡萄球菌少量，1*104 cfu/ml。 G-桿菌少量，1*105 cfu/ml. 腸球菌，1*104 cfu/ml. 酵母樣真菌，1*103 cfu/ml。,糞便培養(yǎng),未檢出沙門菌屬和志賀菌屬。 腸球菌與腸桿菌的比例為2：1，提示菌群失調(diào)。 無霍亂弧菌生長。 霍亂弧菌快檢:O1群（-） O139群（-）。,酵母菌評語,白假絲酵母菌（白色念珠菌）,菌量4.2*103cfu/ml. （該菌通常對氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑、棘白素菌類和多烯類均敏感。） 克柔假

13、絲酵母菌（克柔念珠菌）,菌量4.2*103cfu/ml. （該菌通常對氟康唑耐藥，對伏立康唑、泊沙康唑、棘白素菌類和多烯類均敏感。） 光滑假絲酵母菌（光滑念珠菌）,菌量*103cfu/ml. （該菌通常對氟康唑、伏立康唑活性較低，對泊沙康唑、棘白素菌類和多烯類均敏感。）,細(xì)菌混合生長,3種細(xì)菌混合生長：微球菌1+，凝固酶陰性葡萄球菌2+，草綠色鏈球菌3+。 3種致病菌混合生長：G-非發(fā)酵菌（形似銅綠假單胞菌）3+，凝固酶陽性葡萄球菌（形似金黃色葡萄球菌）3+，G-桿菌（形似肺炎克雷伯菌）1+。 該標(biāo)本中2種細(xì)菌各少量混合生長：G-桿菌，1.7 *103 cfu/ml；G+球菌，1.5*103

14、cfu/ml。 該患者兩次留取標(biāo)本，均為3種細(xì)菌各少量混合生長：G-桿菌，2 *103 cfu/ml；G+葡萄球菌，5*103 cfu/ml；G+腸球菌4*103 cfu/ml。,衣原體、支原體檢查,衣原體（-）,解脲脲原體（-）,人型支原體（-） 衣原體 + , 解脲脲原體（-）,人型支原體（-） 解脲脲原體+ ,=104 ；人型支原體（-） 解脲脲原體+ ,=104 ； 人型支原體 +，104。,敏感、中介、耐藥,MIC折點(diǎn)制定 復(fù)雜過程,MIC 是判斷藥物活性最基本的指標(biāo)，所指的濃度一般為血藥濃度 細(xì)菌的MIC值越高，臨床實(shí)踐的療效越差，治療的失敗率越高,敏感：在正常劑量下，藥物在體內(nèi)達(dá)

15、到的濃度能夠有效殺死細(xì)菌(超過折點(diǎn)的48倍)，則為敏感,中介：如果常規(guī)劑量的血藥濃度沒有達(dá)到折點(diǎn)，但藥物可以在某些感染部位濃縮而得到更高濃度，或給予高劑量藥物以提高血藥濃度，能夠達(dá)到殺死細(xì)菌的效果，但程度上低于敏感，則為中介,耐藥：當(dāng)細(xì)菌MIC值過高，最大劑量給藥后體內(nèi)藥物濃度仍無法達(dá)到抑制細(xì)菌的濃度時(shí)，則為耐藥,臨床微生物實(shí)驗(yàn)室通過藥敏試驗(yàn)測量各種藥物對于細(xì)菌的MIC 根據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)制定的折點(diǎn)，判斷細(xì)菌對何種藥物敏感或耐藥,四、相關(guān)知識,（一）區(qū)分感染、定植與污染,金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感/耐藥）,腦脊液：皮膚污染、致?。ò仓糜心X脊液分流管道） 血：皮膚污染、致?。▉碜云つw軟組織或骨感染、

16、膿腫、輸液通道、急性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜心內(nèi)膜炎） 痰：定植、致?。ń鹌暇窝缀苌僖?，常僅見于流感病毒感染后） 尿：皮膚污染、致病（少見） 大便：定植、致?。c炎） 傷口：皮膚污染、定植、致?。撃[、蜂窩織炎）,凝固酶陰性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）,腦脊液：皮膚污染、致?。ò仓糜心X脊液分流管道） 血：皮膚污染、致?。▉碜云つw軟組織或骨感染、感染的植入物、人工瓣膜心內(nèi)膜炎、罕見引起自然瓣膜亞急性心內(nèi)膜炎） 痰：定植 尿：皮膚污染、致?。ǜ咸亚蚓?大便：定植、致?。c炎） 傷口：皮膚污染、定植、致?。撃[、蜂窩織炎）,糞腸球菌、屎腸球菌,腦脊液：非致?。ǘ鄶?shù)情況）、致?。╒-P分流管感染或與糞

17、小桿線蟲的重疊感染）； 血：皮膚污染、致?。ㄎ改c道或生殖道來源、亞急性心內(nèi)膜炎） 痰：非致病 尿：污染、致病 大便：非致病 傷口：定植、致?。ǚ涓C織炎）,草綠色鏈球菌群,腦脊液：非致病（多數(shù)情況）、致?。ê喜⒂衼喖毙孕膬?nèi)膜炎） 血：皮膚污染、致病（敗血癥或亞急性心內(nèi)膜炎） 痰：非致病 尿：非致病 大便：非致病 傷口：非致病,肺炎鏈球菌,腦脊液：致?。毙曰撔阅X膜炎） 血：致?。ê粑到y(tǒng)來源） 痰：定植、致病 尿：非致病 大便：非致病 傷口：致?。▋H見于SLE患者的蜂窩織炎）,大腸埃希菌,腦脊液：致病（急性化膿性腦膜炎） 血：致病（源自胃腸道和泌尿生殖道） 痰：致?。ê粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎，罕見引起

18、社區(qū)獲得性肺炎） 尿：定植、致病 大便：定植、致病 傷口：致?。ǚ涓C織炎）,肺炎克雷伯菌,腦脊液：致?。毙曰撔阅X膜炎） 血：致?。ㄔ醋院粑到y(tǒng)、胃腸道和泌尿生殖道） 痰：定植、致?。ㄉ鐓^(qū)獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎） 尿：定植（安置尿管后）、致病 大便：非致病 傷口：定植、致病,鮑曼不動(dòng)桿菌,腦脊液：皮膚污染、致病（急性化膿性腦膜炎） 血：致?。▉碓从谳斠和ǖ?、肺或尿路） 痰：定植、致?。ê粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎） 尿：定植、致?。▽?dǎo)管相關(guān)性尿路感染） 大便：非致病性 傷口：定植（多見）、致病（少見）,銅綠假單胞菌,腦脊液：非致病 血：致?。ㄔ醋院粑篮兔谀蛏车溃?痰：定植（多見）、致?。ㄉ僖?，

19、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎） 尿：定植、致?。▉碓从谀蚵非忠u性操作） 大便：非致病 傷口：定植（幾乎總是定植）,曲霉菌,腦脊液：致病（僅見于有播散性感染者） 血：污染、致?。ㄔl(fā)性或來自肺） 痰：定植、致??；（注意：痰中分離出曲霉菌不是侵襲性曲霉菌病診斷依據(jù)） 尿：非致病 大便：非致病 傷口：非致病、致?。ê币娪诖竺娣e創(chuàng)傷者）,白色念珠菌,腦脊液：致?。▋H見于有播散性感染者） 血：污染、致?。ㄔl(fā)性或來自輸液管道） 痰：定植（絕大多數(shù)）、致?。▋H見于有播散性感染者） 尿：定植、致病 大便：定植（是尿中念珠菌的來源） 傷口：非致病,綜合分析以區(qū)分感染、定植、污染,病原學(xué)檢查結(jié)果陽性，也要根據(jù)臨床癥狀、感染

20、相關(guān)指標(biāo)是否升高、相關(guān)輔助檢查結(jié)果、感染部位、細(xì)菌致病特點(diǎn)，綜合分析判斷是否為真正的感染菌。(醫(yī)生也要了解不同部位可能的感染菌有哪些，能根據(jù)感染特點(diǎn)評估可能的致病菌以利于經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物。）,（二）藥敏選用原則,1.葡萄球菌屬藥敏試驗(yàn)所選藥物,葡萄球菌藥敏結(jié)果解釋 青霉素敏感的葡萄球菌對被FDA批準(zhǔn)用于葡萄球菌感染治療的其他青霉素類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、頭孢類和碳青霉烯類也敏感。 青霉素耐藥、苯唑西林敏感的菌株對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的青霉素耐藥，對其他-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、相關(guān)頭孢類和碳青霉烯類敏感。 苯唑西林耐藥的葡萄球菌對目前所有的-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。 因此，通

21、過只檢測青霉素和苯唑西林（或頭孢西?。┚涂梢酝浦芏嗥渌鼉?nèi)酰胺類藥物是敏感或耐藥。所以沒有必要常規(guī)檢測其他的青霉素、內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、頭孢類和碳青霉烯類。,對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的青霉素 氨芐西林、阿莫西林、阿洛西林、羧芐西林、哌拉西林和替卡西林 耐-內(nèi)酰胺酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林,2、腸球菌屬藥敏試驗(yàn)所選藥物,腸球菌藥敏結(jié)果解釋1 青霉素敏感,非產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶腸球菌可預(yù)報(bào)其對氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感。 對于腸球菌，頭孢菌素、氨基糖苷類、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲噁唑可以在體外顯示活性但臨床上無效。,腸球菌藥敏結(jié)果解釋2 高水

22、平氨基糖苷類篩選試驗(yàn)，能夠預(yù)測氨芐西林、青霉素或萬古霉素與一種氨基糖苷類抗生素之間的協(xié)同效應(yīng)。 嚴(yán)重的腸球菌感染，如心內(nèi)膜炎，需要氨芐西林、青霉素、或萬古霉素加一種氨基糖苷類藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，對腸球菌可起到協(xié)同殺菌效果。除非證明其對慶大霉素和鏈霉素高水平耐藥。,3、肺炎鏈球菌藥敏試驗(yàn)所選藥物,4.腸桿菌科藥敏試驗(yàn)所選藥物,腸桿菌科藥敏結(jié)果解釋 關(guān)于超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）問題 對青霉素類，頭孢菌素類及單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素耐藥 隨著三代頭孢菌素治療時(shí)間的延長，腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷氏菌屬細(xì)菌可發(fā)展為耐藥，最初分離的敏感菌株在開始治療3-4天內(nèi)可變?yōu)槟退?，?yīng)重復(fù)藥敏試驗(yàn)。 第一、二代頭孢

23、菌素和頭霉素類在體外可能表現(xiàn)對沙門菌屬和志賀菌屬有活性，但臨床無效。,5、銅綠假單胞菌藥敏試驗(yàn)所選藥物,非發(fā)酵菌細(xì)菌藥敏結(jié)果解釋 銅綠假單胞菌 長期用各種抗生素治療過程中銅綠假單胞菌可能發(fā)生耐藥，治療3-4天應(yīng)重復(fù)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。,6、不動(dòng)桿菌屬藥敏試驗(yàn)所選藥物,洋蔥伯克霍爾德菌 嗜麥芽窄食單胞菌,抗真菌藥物在體外對真菌病原學(xué)活性,無活性；+/可能有活性； +有活性，三線（至少臨床有效）+有活性，二線（作用稍差）；+有活性，一線（常常有效）,抗真菌藥物在體外對真菌病原學(xué)活性,無活性；+/可能有活性； +有活性，三線（至少臨床有效）+有活性，二線（作用稍差）；+有活性，一線（常常有效,常見革蘭陰性

24、菌的天然耐藥,1變形桿菌屬對多粘菌素B/粘菌素耐藥。2 普羅威登斯菌屬對除了阿米卡星和鏈霉素外的所有氨基糖苷類耐藥，對四環(huán)素耐藥。 3 沙雷菌屬對呋喃妥因耐藥。4 銅綠假單胞菌還對卡那霉素、新霉素、復(fù)方新諾明天然耐藥。,常見革蘭陽性菌的天然耐藥,（三）多重耐藥,細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn) 出現(xiàn)了無藥可用的細(xì)菌感染,多重耐藥菌流行,1.革蘭陰性桿菌 (1) 產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶 ESBL （超廣譜內(nèi)酰胺酶） AmpC酶 產(chǎn)碳?xì)涿瓜┟傅哪c桿菌科細(xì)菌 (2)泛耐藥 銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 2.革蘭陽性球菌 PNSP-青霉素耐藥的肺炎鏈球菌 MRSA-苯唑西林耐藥的金葡菌 VRE-萬古霉素

25、耐藥的腸球菌 VRSA-萬古霉素耐藥的金葡菌,我們目前面臨的主要耐藥問題,常見菌耐藥特點(diǎn)及用藥原則,1.大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是產(chǎn)質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的代表菌種。ESBL能被-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，對三代頭孢菌素耐藥。產(chǎn)酶率高達(dá)50%以上。ESBL（+）的細(xì)菌對-內(nèi)酰胺類（不包括含加酶抑制劑）、氨曲南均耐藥。ESBL（+）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)選用亞胺培南、美羅培南、含加酶抑制劑的復(fù)方制劑和其他敏感的抗菌藥。高產(chǎn)AmpC酶是導(dǎo)致陰溝腸桿菌對大多數(shù)-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的主要原因。,常見菌耐藥特點(diǎn)及用藥原則,2.葡萄球菌：耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS）,對目前所有的

26、頭孢類和其他-內(nèi)酰胺類（包括含加酶抑制劑）抗生素均報(bào)告耐藥，即使體外實(shí)驗(yàn)顯示敏感，也應(yīng)報(bào)告耐藥。（青霉素、頭孢菌素、含酶抑制劑的復(fù)方制劑、碳青霉烯類、氨曲南）。,常見菌耐藥特點(diǎn)及用藥原則,3.銅綠假單胞菌（PA）是條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)可引起多種感染。近年來其耐藥性越來越嚴(yán)重，表現(xiàn)為多重耐藥。PA可產(chǎn)生多種酶，如ESBLS、質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶，碳青霉烯酶、金屬酶等。PA對氨芐西林天然耐藥。對耐碳青霉烯類的銅綠假單胞菌應(yīng)選用：環(huán)丙沙星、氨基糖苷類、多粘菌素或根據(jù)藥敏結(jié)果選用，通常需要聯(lián)合用藥。,黏液型銅綠假單胞菌治療建議聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,常見菌耐藥特點(diǎn)及用藥原則,4.鮑曼不動(dòng)桿菌（

27、Ab）是機(jī)會(huì)致病菌，多重耐藥菌逐年增加，并且在全球范圍內(nèi)對亞胺培南的耐藥率已出現(xiàn)快速增長，耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，多為產(chǎn)酶所致。治療時(shí)應(yīng)用舒巴坦復(fù)方制劑，如氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦；多粘菌素，聯(lián)合用藥（如氨基糖苷類與上述藥物聯(lián)合）， 多粘菌素B、亞胺培南及利福平三藥聯(lián)合； 替加環(huán)素 。,常見菌耐藥特點(diǎn)及用藥原則,5.嗜麥芽窄食單胞菌臨床標(biāo)本中的分離率有增加趨勢，其獨(dú)特的固有耐藥性應(yīng)受到關(guān)注。嗜麥芽窄食單胞菌天然耐碳青霉烯類藥物。,常見菌耐藥特點(diǎn)及用藥原則,6.肺炎鏈球菌在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，可引起多部位的炎癥。近年來耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRP）及多重耐藥株的增加，使得以往用藥模式已不能適應(yīng)當(dāng)前的耐藥情況，紅霉素、克林霉素和復(fù)方新諾明在近年統(tǒng)計(jì)資料中顯示高度耐藥，耐藥率高達(dá)80%以上。經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)首選阿莫西林、頭孢曲松或頭孢噻肟、喹諾酮類和萬古霉素等。,7.腸球菌：主要是糞腸球菌和屎腸球菌。對于腸球菌屬，頭孢類、氨基糖苷類、克林霉素和甲氧芐啶/磺胺甲惡唑可以在體外顯示活性但臨床上無效。腸球菌