1、急 性 心 肌 梗 死 患 者 的 護 理,1,學習內容,1.疾病知識 2.病例分析,急性心肌梗死（AMI）,急性心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷 心肌發(fā)生嚴重而持久地缺血、缺氧 心肌壞死。 臨床表現有嚴重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰。,病因和發(fā)病機制,基本病變：冠狀動脈粥樣硬化 管腔嚴重狹窄、側枝循環(huán)尚未建立 心肌供血不足 在此基礎上發(fā)生血供進一步急劇減少或中斷1h 急性心肌梗死,泡沫 細胞,脂紋,輕度 病變,動脈 瘤,纖維 斑塊,復合病變 / 破裂,動脈粥樣硬化的進程,Adapted from Stary HC et a

2、l. Circulation 1995;92:1355-1374.,動脈粥樣硬化的發(fā)展進程,常見誘發(fā)血供進一步加重的情況,1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣 冠脈急性閉塞 2、CO驟降 冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴重心律失常 3、左室負荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動、血壓劇增 4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度高，血小板粘附性增高 血栓形成,臨床表現,與MI大小、部位、側支循環(huán)有關 一、先兆： 1.其中不穩(wěn)定性心絞痛最突出，要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無效的心絞痛 2.尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐、BP，ECG等變化。,二、癥狀 1

3、、疼痛：最早、最突出，劇烈，伴大汗 煩躁、恐懼，時間長，休息和服用硝酸甘 油不緩解 2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38） 3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛,4、心律失常（24h內常見，約7595%可見） 前壁：室性心律失常； 當伴AVB時表明梗死面廣，病情重 下壁：傳導阻滯 警告性室性心律失常，當有以下表現時： 頻發(fā)室早（5次/分）、成對室早或短 陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。,5、低血壓和休克 表現： 疼痛緩解后收縮壓仍80mmHg；伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細速、多汗、少尿，神志遲鈍 原因： 心肌壞死，CO下降* 神經發(fā)射，周圍血管擴張,6、心力衰竭（3248%

4、） 原因： 心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調 表現： 主要表現為左心衰 當右室梗死可表現為右心衰，BP下降,三、體征 1、心臟體征： 心臟擴大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音 二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂 2、血壓：降低 3、心衰、心律失常、休克體征,4、并發(fā)癥 1、乳頭肌功能失調或斷裂 輕者：HF頑固性HF 重者：急性肺水腫，死亡 2、心臟破裂（少見） 游離壁破裂心包積血、壓塞，死亡 室間隔破裂 3、栓塞（1-6%） A栓塞：腦、腎、脾、四肢、 V栓塞：肺動脈栓塞,4、室壁瘤（左心室，5-20%） 臨床表現及征象： 心界左側擴大， 心尖搏動廣泛，反常搏動 心

5、尖區(qū)收縮期雜音（粗糙） ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復后再次抬高 臨床后果： HF，栓塞、室性心律失常,5、心肌梗死后綜合征（10%） 表現： AMI后數周數月，反復發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀 機制： 機體對壞死物質的過敏反應,實驗室和其他檢查,一、ECG： 1、特征性改變： 寬而深的Q波病理性Q波壞死 ST段抬高呈弓背向上型 損傷 T波倒置缺血,2、動態(tài)性改變 數小時內：高大T波，二肢不對稱 數小時后：ST段抬高，弓背向上 數小時2天：病理性Q波，逐漸加深， R波減低 數日2周：ST段逐漸回落至基線，T波 平坦、倒置 數周數月：T波倒置呈“V”形,3、心梗ECG定位診斷 前間壁：

6、 V1V3 前側壁： V5V7，AVL 廣泛前壁：V1V5 下壁： ，AVF 高側壁： ，AVL 正后壁： V7V8,*,二、心肌標記物及動態(tài)改變,治療要點,一般治療 1、休息：絕對臥床 2、吸氧：間斷、持續(xù) 3、監(jiān)護（CCU） 4、絕對臥床12周，23周后鼓勵下床 活動 5、低鹽低脂飲食，保持大便通暢 6、口服雙抗藥,保持大便通暢:,腹部按摩,解除疼痛 哌替啶肌注或嗎啡靜注，注意呼吸和BP 硝酸甘油或消心痛含服或靜滴，注意HR和BP,再灌注治療 發(fā)病6小時內，使閉塞冠脈再通，心肌得 以再灌注，使MI范圍縮小，改善預后 1）急診PCI 2）溶栓療法（接診30min） 非特異性纖溶酶原激活劑：尿

7、激酶，150萬靜滴（30min內） 特異性纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA) 3）冠脈搭橋,溶栓適應癥： 1、2個或2個以上相鄰導聯(lián)S-T段抬高（胸導聯(lián)0.2mv，肢導聯(lián) 0.1mv），起病時間12h，年齡75歲 2、ST段明顯抬高的AMI病人年齡75歲 3、STEMI發(fā)病時間已達12-24h,禁忌癥： 1、出血傾向 2、年齡70歲，75歲 3、近期內有手術、活動性出血史 4、難以控制的高血壓160/110mmHg 5、發(fā)病6小時，但來院時ST段仍抬高 6、肝腎功能嚴重損害 7、半年內有腦血管病史,再通指標 一、直接指標 冠狀動脈造影 二、間接指標 1、ECG上ST段抬高于2小時內回降50%

8、2、胸痛2小時內基本消失 3、2小時內出現再灌注性心律失常 4、cTnI和cTnT峰值提前至發(fā)病12h內，CK-MB峰值提前出現（14h以內） 四項中有2項或以上為再通，1、4最重要,）,經皮冠脈內成形+支架植入術 適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者 類型： 急診PTCA 補救性PTCA溶栓失敗后 延遲性PTCA2周內 擇期PTCA三月內,消除心律失常 VPB 利多卡因，胺碘酮 VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律 Vf：非同步直流電復律 心動過緩：阿托品 AVB伴血液動力學障礙：臨時起搏 快速室上性：藥物無效，同步直流電律,控制休克 補充血容量 應用升壓藥 主動脈內球囊反搏,治療心力衰竭 一般

9、處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。 血壓正常或偏高時： 擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI 利尿劑：速尿（右室梗死病人慎用） 正性肌力藥物：24小時內慎用洋地黃，可選用米力農、多巴酚丁胺,血壓低及休克時： 多巴胺 血壓70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿 拉明 擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉 正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、 米力農，必要時用洋地黃 主動脈內氣囊反搏、緊急PTCA或CABG,其他治療： 極化液療法，促進心肌細胞代謝 受體阻滯劑、ACEI 抗凝療法,常見護理診斷,疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關 活動無耐力 與心肌氧的供需失調有關 有便秘的危險 與進食少、活動

10、少、不習慣 床上排便有關 潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、猝死 恐懼 與起病急、病情危重、環(huán)境陌生有 關,健康指導,疾病知識指導 心理指導 康復指導 用藥指導 照顧者指導,預防,預防動脈粥樣硬化和冠心病 冠心病者應長期藥物治療 小劑量阿司匹林、雙嘧達莫對抗血小板聚集和黏附，預防梗死 應用他汀類藥物保護內皮細胞功能、抗炎及降脂治療 普及心肌梗死知識，及早發(fā)現和治療,心理護理,病人:,焦慮,傷心,郁悶,否認,恐懼,緩解緊張情緒 關心安慰病人 做好解釋工作 取得家屬支持,護士,1例急性心肌梗死 患者的護理,病史匯報,患者 男性 48歲 住院號1806349 主訴 胸痛1.5小時 診斷 急性ST段抬高型心

11、肌梗死、 頻發(fā)室性早搏 高血壓病 2018年3月28日20:36入院,病史匯報,現病史: 1.5h前突然出現心前區(qū)持續(xù)壓榨胸痛 ，伴出汗，遂來急診就診，急查心電圖示竇性心律，STV1-V5抬高0.10.6mv（有動態(tài)改變），ST段、AVF壓低0.1mv，頻發(fā)室性早搏，予阿司匹林0.3g、替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀10mg口服，嗎啡5mg肌肉注射，硝酸甘油5mg靜滴 家族史: 高血壓 既往史: 高血壓病史2年，服用厄貝沙坦，血壓控制較差 過敏史: 無,飲食偏咸，喜葷，吸煙，飲酒 生活作息不規(guī)律，熬夜 大小便正常 對疾病知識不了解，職工醫(yī)保，經濟條件好，家庭支持,病史匯報,查體：T36.0，P

12、75次/分，BP133/90mmHg NRS 9 分 跌倒/墜床 2分 Barthel 40分 輔助檢查： 心肌酶譜：CK-MB 12U/L 心肌三項定量：肌鈣蛋白 0.157ng/mL 血常規(guī)：白細胞 11.8109,病史匯報,3-2820:41予尿激酶溶栓、嗎啡止痛,3-2823:20行PCI，于LAD植入藥物支架一枚,3-2902:00監(jiān)護頻發(fā)室早，予胺碘酮靜注、泵入,4-9生命體征平穩(wěn)，出院,疼痛評分曲線圖,心肌酶譜變化曲線圖,心肌三項定量變化曲線圖,心電圖變化,治療前后,VS,護理重點,疼痛的護理 心理護理 胺碘酮用藥的護理 健康教育,疼痛的護理,評估,3.28 17:00 患者突發(fā)

13、胸痛。,措施,1.絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經興奮性，有利于緩解疼痛。 2.予低鹽、低脂、易消化的飲食，少量多餐。 3.鼻塞吸氧，氧流量2L/min，以增加心肌耗氧，減輕缺血和疼痛。 4.止痛治療的護理：給予硝酸脂類藥物監(jiān)測血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg。 5.持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律的改變并做好記錄。定時觀察病人的面色、心率、呼吸及血壓的變化，詢問疼痛是否減輕。指導病人胸痛發(fā)作及加重時要告知。指導放松如深呼吸、全身肌肉放松。,6.溶栓治療的配合與護理 協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前檢查。評估患者有無溶栓禁忌癥。 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)

14、囑正確應用溶栓藥物。 觀察溶栓的效果。 注意觀察有無不良反應：過敏反應：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹；低血壓：收縮壓低于90mmHg；出血：觀察有無皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內出血等。 出血的預防：指導進食細軟食物，用軟毛牙刷、溫水刷牙，動作輕柔。避免磕碰，用軟毛巾包裹床欄。采用正確的方法皮下注射低分子肝素。 7.冠脈介入治療。,措施,評價,3.29 02:00 NRS 2分；08:00 NRS 1分。,心理護理,評估,3.28因起病急、病情危重，擔心疾病預后，患者情緒緊張、焦慮，不愿與人交流。,措施,1.病室安靜、減少刺激，調節(jié)監(jiān)護報警音量至1。 2.觀察情緒變化，安慰患者。 3.發(fā)放疾病健康教

15、育手冊。 4.講解護理對策、療效。 5.介紹痊愈的病例。 6.操作熟練、準確，動作輕柔，取得信任。 7.每小時巡視，觀察胸痛有無緩解。 8.與家屬溝通，24h陪伴。 9.鎮(zhèn)靜止痛，保證充足睡眠。,評價,3.29患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。6,評估,措施,評價,3.2902:00監(jiān)護頻發(fā)室早，予胺碘酮150mg靜注后1mg/min泵入,1.選擇左上肢肘正中靜脈泵入。 2.微量注射泵給藥，掌握用藥濃度、速度，標識清晰。 3.沿靜脈方向外涂復方七葉皂苷納凝膠，減輕局部皮膚刺激，降低血管通透性。 4.4h后在同側貴要靜脈置留置針，兩條通路交替泵入。 5.半小時巡視，觀察穿刺部位情況。 6.每小時動態(tài)觀察記錄Bp、Hr，嚴格交接班,3.2919:00胺碘酮泵入結束，局部無疼痛、無靜脈炎,胺碘酮用藥的護理,健康教育,評估,措施,患者平日飲食偏咸，喜葷，吸煙，飲酒，生活作息不規(guī)律，熬夜,1.規(guī)律生活，減少熬夜，保證充足的睡眠,避免勞累。 2.飲食指導：低