1、妊娠與甲狀腺疾病,楊雪陽(yáng) 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科,甲狀腺功能減退癥 臨床甲減、亞臨床甲減 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲亢合并妊娠、 hCG相關(guān)性甲亢 甲狀腺結(jié)節(jié) 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的管理 產(chǎn)后甲狀腺炎、妊娠期低甲狀腺激素血癥,主要內(nèi)容,流行病學(xué),妊娠期甲狀腺功能變化,TBG ，TT4 hCG ，TSH 碘的需求 FT4 早期 ，晚期 ,正常孕婦,各地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立妊娠期特異性參考范圍！,1、妊娠期特異性TSH參考范圍的制定應(yīng)當(dāng)基于TPOAb陰性、碘攝取充足、無(wú)甲狀腺疾病的孕婦群體。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)） 2、如果無(wú)法獲取本地區(qū)或相近地區(qū)的妊娠期TSH參考范圍，可以將4.0mIU/L作為參考上限。（強(qiáng)推薦

2、，中等質(zhì)量證據(jù)）,關(guān)于TSH參考范圍,妊娠期甲減,臨床甲減 FT4 妊娠期參考范圍下限 TSH 妊娠期參考范圍上限 亞臨床甲減 FT4 處于妊娠期參考范圍 TSH 妊娠期參考范圍上限,中國(guó)成人甲狀腺功能減退癥診治指南（2017版）,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),1、妊娠期未治療的臨床甲減對(duì)母體和胎兒均有不良影響。 母體：自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血 胎兒：低體重兒、死胎、胎兒智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育受損等。 2、妊娠期亞臨床甲減也增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)。 但L-T4治療的獲益仍存在爭(zhēng)議！ 3、單純 TPOAb 陽(yáng)性的妊娠早期婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、后代認(rèn)知能力發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。,妊娠期甲減的危害,妊娠期

3、甲減的治療,1、妊娠期臨床甲減應(yīng)立即LT4足量治療，TSH 盡快達(dá)標(biāo)。 LT4 替代劑量 2.0-2.4ug/kg 2、妊娠期前甲減，TSH2.5mIU/L再考慮妊娠。 3、妊娠期亞臨床甲減婦女，TSH正常參考范圍上限，不考慮TPOAb 是否陽(yáng)性，應(yīng)開(kāi)始使用LT4治療。 （中國(guó)指南）,ATA 指南（2017 ）,ULRR, upper limit of the reference range 參考范圍上限.,考慮 L-T4治療,治療目標(biāo),每4周復(fù)查甲狀腺功能，TSH平穩(wěn)后可延長(zhǎng)至6周,1、孕婦每日碘攝入量為250ug，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充碘元素150ug（碘化鉀形式）； 2、孕前3月開(kāi)始補(bǔ)碘為最佳； 3、

4、甲亢患者及接受L-T4治療的甲減患者孕期無(wú)需補(bǔ)碘； 4、孕期每日碘攝入量不得超過(guò)500ug，以免存在胎兒甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)。,ATA 關(guān)于妊娠期碘的補(bǔ)充,1、妊娠期臨床甲減患者LT4劑量恢復(fù)至孕前水平； 2、妊娠期亞臨床甲減患者產(chǎn)后停藥； 3、產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能及抗體； 4、產(chǎn)后哺乳的甲減和亞臨床甲減患者可以安全服用L-T4。,產(chǎn)后管理,妊娠期低T4血癥是指FT4低于參考值的第10 或第5百分位點(diǎn)，而TSH正常。病因不明。部分患者可能與碘、鐵、硒等元素?cái)z入少有關(guān)。 與妊娠不良結(jié)局之間存在相關(guān)性，但補(bǔ)充L-T4改善妊娠結(jié)局的研究證據(jù)仍舊欠缺，故針對(duì)此類病人不建議常規(guī)L-T4治療。,關(guān)于妊娠

5、期低甲狀腺激素血癥,妊娠期甲狀腺毒癥,主 要 病 因,Graves病合并妊娠,hCG相關(guān)性甲亢,0.2%,1-3%,患 病 率,hCG相關(guān)性甲亢,1、主要發(fā)生于妊娠T1期； 2、輕度或自限性甲狀腺毒癥； 3、甲亢相關(guān)高代謝癥狀輕或無(wú)； 4、缺乏GD的特異性表現(xiàn)， 如甲狀腺腫大、眼球突出、脛前水腫、TRAb+等； 5、嚴(yán)重病例可合并妊娠劇吐； 6、與妊娠不良結(jié)局無(wú)明顯相關(guān)性。,hCG相關(guān)性甲亢臨床特點(diǎn),1、對(duì)癥支持治療為主 a. 高代謝癥狀明顯者，可短期、小劑量使用受體阻滯劑; b. 合并妊娠劇吐者，需糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。 2、不建議使用ATD T4可于妊娠14-18周可恢復(fù)正常，且妊娠早期使

6、用ATD增加致畸形風(fēng)險(xiǎn)！ 3、每3-4周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能,hCG相關(guān)性甲亢治療,妊娠合并Graves病,GD對(duì)于胎兒的影響 主要來(lái)自ATD和TRAb，而T3、T4雖可通過(guò)胎盤(pán)，但由于胎盤(pán)的滅活作用，含量極低！ 1、ATD藥物的致畸作用（week 6-10） MMI VS PTU 發(fā)生率 3-4% 2-3% 嚴(yán)重程度 較重 較輕 2、新生兒甲亢（TRAb）、胎兒甲低（ATD）及胎兒甲狀腺腫（甲狀腺功能異常所致）,孕前管理,1、需服用大劑量ATD治療才可維持甲功穩(wěn)定的育齡婦女建議孕前根治甲亢。 手術(shù) 術(shù)后甲狀腺功能易于維持穩(wěn)定，可盡早懷孕，TRAb ，但存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。 碘131 治療簡(jiǎn)單，

7、但治療后TRAb，至少半年才可懷孕，可能存在加重GO和胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)。,計(jì)劃懷孕的患者孕前需維持甲狀腺功能穩(wěn)定！,2、針對(duì)口服常規(guī)劑量MMI即可維持甲功穩(wěn)定的患者 1）孕前根治性甲亢 2）孕前 MMIPTU 3）一旦懷孕，MMIPTU 4）考慮停藥 患者需滿足以下條件 : MMI 5-10mg/d，甲功穩(wěn)定數(shù)月，TRAb滴度低。還需結(jié)合患者既往病史，甲狀腺大小，治療時(shí)間；停藥者孕早期需每1-2周監(jiān)測(cè)甲功。,孕期管理,1、孕早期診斷妊娠的患者需將MMI替換成PTU，替換劑量比為1:20； 2、應(yīng)使用最低劑量的ATD維持FT4正常或輕度高于妊娠參考范圍的上限； 3、接受ATD治療的孕婦應(yīng)該至少每4周

8、監(jiān)測(cè)甲功；,孕早期,孕期管理,1、使用PTU維持甲狀腺功能穩(wěn)定的孕婦可于T2期將PTU換成MMI； 2、T2、T3期也可繼續(xù)PTU治療； 3、部分患者可于妊娠中期行手術(shù)治療 用于ATDs過(guò)敏、藥物治療缺乏依從性 、大劑量ATD無(wú)法維持甲狀腺功能穩(wěn)定。,孕中期,孕期管理,1、甲狀腺自身免疫狀態(tài)改善，TRAb水平下降甚至消失，部分口服ATD治療的患者需要藥物減量甚至停藥； 2、T3期患者如果TSH處于妊娠參考范圍之內(nèi)，則提示ATD需要減量，否則可能會(huì)增加胎兒甲減或甲狀腺腫的風(fēng)險(xiǎn)。,孕晚期,1、孕期甲狀腺毒癥患者孕早期或首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)當(dāng)檢測(cè)TRAb水平以評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也有助于孕期甲狀腺毒癥的病因鑒

9、別； 2、甲亢孕婦如果孕早期TRAb水平較低或陰性，則無(wú)需繼續(xù)監(jiān)測(cè)TRAb； 3、如孕早期TRAb升高，則孕18-22周需再次檢測(cè)TRAb； 4、如孕18-22周TRAb升高，則孕30-34周需檢測(cè)TRAb，以決定是否需要監(jiān)測(cè)產(chǎn)后新生兒甲狀腺功能，如TRAb水平仍偏高，則提示存在新生兒甲亢風(fēng)險(xiǎn)。,ATA關(guān)于孕期TRAb的監(jiān)測(cè),產(chǎn)后甲狀腺炎,產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）是一種破壞性甲狀腺自身免疫性炎癥，主要與產(chǎn)后甲狀腺自身免疫狀態(tài)激活有關(guān)。 臨床表現(xiàn) 1、部分患者可表現(xiàn)為典型三期，甲狀腺毒癥期-甲減期-恢復(fù)期；也可僅表現(xiàn)為甲減期或甲狀腺毒癥期。 2、甲狀腺

10、毒癥期癥狀通常輕或無(wú)，可表現(xiàn)為精神亢奮、怕熱、乏力，心慌等；而甲減期則癥狀較明顯，可出現(xiàn)怕冷、皮膚干燥、乏力、注意力不集中及感覺(jué)異常等； 3、部分患者可遺留永久性甲減。（10-50%）,PPT與產(chǎn)后GD鑒別 1、PPT主要發(fā)生于產(chǎn)后3月內(nèi)；而GD多發(fā)生在6月以后； 2、PPT患者T4升高程度較T3明顯；而GD患者T3升高明顯； 3、PPT患者TRAb多為陰性； 4、PPT缺乏GD特異性表現(xiàn)，如甲狀腺腫、突眼； 5、可考慮123I或Tc-99m檢查鑒別（需停止哺乳3-5d）； 6、必要時(shí)也可通過(guò)甲狀腺彩超進(jìn)行輔助鑒別診斷。,鑒別診斷,1、甲狀腺毒癥期，不推薦使用ATD治療； 可給予最小劑量受體阻

11、滯劑以緩解癥狀，如普萘洛爾或美托洛爾，而服藥并不影響哺乳。 2、甲減期癥狀明顯者，可短期使用L-T4； 如不予治療，則需每4-8周監(jiān)測(cè)TSH。 3、有PPT史者需每年監(jiān)測(cè)TSH。,治療及隨訪,甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估 病史 甲狀腺腫瘤家族史；未成年期頭頸部放射史 體格檢查 甲狀腺及頸部淋巴結(jié)觸診 輔助檢查 1、建議甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超、甲狀腺功能； 2、不推薦也不反對(duì)降鈣素檢查（證據(jù)不足）； 3、不推薦Tg檢查（對(duì)于診斷TC沒(méi)有價(jià)值，且甲狀腺良性疾病也升高）； 4、不應(yīng)該進(jìn)行核素掃描及攝碘率檢查！,妊娠與甲狀腺結(jié)節(jié),妊娠期甲狀腺細(xì)針穿刺,1、FNA可于妊娠任何時(shí)期進(jìn)行，但是否需要行FNA則需要根據(jù)甲狀

12、腺彩超的結(jié)節(jié)形態(tài)來(lái)評(píng)估； 2、研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)妊娠期診斷的甲狀腺癌，孕期手術(shù)或產(chǎn)后手術(shù)并不改變總的患者生存率，所以建議FNA的時(shí)機(jī)選擇需考慮患者自己的意愿。,1、妊娠早期診斷的甲狀腺癌患者需定期行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查； 2、如果甲狀腺惡性結(jié)節(jié)于妊娠24-26周之前生長(zhǎng)較快，或存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要考慮孕期手術(shù)治療； 3、如果惡性結(jié)節(jié)于妊娠中期保持穩(wěn)定，或者是于妊娠后期診斷的甲狀腺癌患者，手術(shù)可延期至產(chǎn)后進(jìn)行。,妊娠期甲狀腺癌管理,1、接受碘131治療的患者需半年以后再考慮妊娠； 2、對(duì)于治療生化及結(jié)構(gòu)反應(yīng)（Tg、影像學(xué)）完全的甲狀腺癌患者，妊娠并不增加甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；相反，對(duì)于治療反應(yīng)不完全的患者，需定期彩超及監(jiān)測(cè)Tg水平； 3、對(duì)于接受密切隨訪的甲狀腺微小癌患者（未手術(shù)），孕期（T1、2、3）需繼續(xù)進(jìn)行甲狀腺彩超檢查； 4、對(duì)于接受L-T4抑制治療的甲狀腺癌患者妊娠期TSH控制目標(biāo)與孕前相同。,孕前甲狀腺癌的管理,參考文獻(xiàn),2017 中國(guó)成人甲狀腺功能減退癥診治指南 2015 ATA Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid C