正常分娩,主講：翟凌 哈醫(yī)大一院婦產(chǎn)科,定義,分娩：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部娩出的過(guò)程。早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37足周期間分娩。足月產(chǎn)：妊娠滿37周至不滿42足周期間分娩。過(guò)期產(chǎn)：妊娠滿42周及其后分娩。,第一節(jié) 分娩動(dòng)因,機(jī)械性理論內(nèi)分泌控制理論神經(jīng)介質(zhì)理論,第二節(jié) 影響分娩的四因素,產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理因素,產(chǎn)力,1 子宮收縮力：是最主要的產(chǎn)力，其特點(diǎn)有：（1）節(jié)律性（2）對(duì)稱性（3）極性（4）縮復(fù)作用2 腹壁肌及膈肌收縮力：是第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量。3 肛提肌收縮力：協(xié)助胎先露部在盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn),產(chǎn)道,（一）骨產(chǎn)道骨盆入口平面：前為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬上緣。（1）入口前后徑：正常值平均11cm（2）入口橫徑：平均13cm（3）入口斜徑：平均12.75cm,中骨盆平面：為骨盆最小平面，前為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。（1）中骨盆前后徑：平均11.5cm。（2）中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：平均10cm。,骨盆出口平面：由兩個(gè)在不同平面的三角形所組成。前三角的頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)恥骨降支；后三角的尖端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶（1）出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)，平均11.5cm。（2）出口橫徑：即坐骨結(jié)節(jié)間徑，平均9cm。（3）出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)，平均6cm。（4）出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均8.5cm,骨盆軸：連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線，上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)胎兒沿此軸娩出。骨盆傾斜度：婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60度,（二）軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道1 子宮下段的形成：由非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm的子宮峽部伸展形成，臨產(chǎn)后宮縮使其拉長(zhǎng)達(dá)710cm。2 宮頸的變化：宮頸管消失，宮口擴(kuò)張。3 骨盆底、陰道、會(huì)陰的變化；陰道壁展平，會(huì)陰體變薄。,胎兒,1 胎兒大小胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成，顱縫交界處為囟門，位于胎頭前方菱形為前囟，后方三角形為后囟。,胎頭經(jīng)線：（1）雙頂徑：兩側(cè)頂骨隆突之間的距離，為胎頭最大橫徑，足月時(shí)平均9.3cm。（2）枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突間的距離，胎頭以此徑銜接，11.3cm。（3）枕下前囟徑：小斜徑，前囟中央至枕骨隆突下方，胎頭俯屈后以此徑通過(guò)產(chǎn)道，9.5cm。（4）枕頦徑：大斜徑，為頦骨下方中央至后囟頂部間的距離，12.5cm。,2 胎位：頭先露，分娩過(guò)程中顱骨重疊，胎頭變形，有利于胎頭娩出；臀先露時(shí)，周徑小而軟的胎臀先娩出，陰道擴(kuò)張不充分，胎頭娩出困難；肩先露，妊娠足月活胎不能通過(guò)產(chǎn)道。,第三節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制,分娩機(jī)制是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。,1 銜接：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接。枕左前位胎頭以枕額徑銜接，胎頭矢狀縫坐落于骨盆入口右斜徑上。2 下降：胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作，貫穿于分娩全過(guò)程,3 俯屈：胎頭下降到骨盆底，遇肛提肌阻力借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，變胎頭銜接時(shí)的枕額徑為枕下前囟徑。4 內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭到達(dá)中骨盆，圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動(dòng)作。胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)。,5 仰伸：胎頭下降達(dá)陰道外口，胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣，以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭仰伸。6 復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)：胎頭娩出時(shí)，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱復(fù)位；胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45度，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，胎頭枕部繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。7 胎兒娩出,第四節(jié) 先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)的診斷與產(chǎn)程,1 先兆臨產(chǎn)（1）假臨產(chǎn)（2）胎兒下降感（3）見(jiàn)紅,2 臨產(chǎn)的標(biāo)志：（1）規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇56分鐘（2）進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張（3）胎先露部下降,3 產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程：宮頸擴(kuò)張期，從開(kāi)始出現(xiàn)間歇56分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開(kāi)全，初產(chǎn)婦約需1112小時(shí)。第二產(chǎn)程：胎兒娩出期，從宮口開(kāi)全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦約需12小時(shí)。第三產(chǎn)程：胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出。約需515分鐘，不應(yīng)超過(guò)30分鐘。,第五節(jié) 第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理,（一）臨床表現(xiàn)1 規(guī)律宮縮2 宮口擴(kuò)張3 胎頭下降4 胎膜破裂,（二）觀察產(chǎn)程及處理1 子宮收縮：人工監(jiān)護(hù)或用胎兒監(jiān)護(hù)儀，紀(jì)錄宮縮的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、間歇時(shí)間。2 胎心：潛伏期每12小時(shí)聽(tīng)胎心一次，活躍期每1530分鐘聽(tīng)一次，每次聽(tīng)診一分鐘，也可用胎兒監(jiān)護(hù)儀。3 宮口擴(kuò)張及胎頭下降：描記宮口擴(kuò)張曲線及胎頭下降曲線；以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系，描記胎頭下降情況。,4 胎膜破裂：立即聽(tīng)胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量，紀(jì)錄破膜時(shí)間。5 精神安慰6 血壓：每46小時(shí)測(cè)量一次。7 飲食：少量多次進(jìn)食。8 活動(dòng)與休息9 排尿與排便10 肛門檢查：應(yīng)適時(shí)在宮縮時(shí)進(jìn)行11 陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。,第六節(jié) 第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理,（一）臨床表現(xiàn)宮縮增強(qiáng)：持續(xù)1分鐘或更長(zhǎng)，間歇12分鐘。胎頭撥露：宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大。在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)。胎頭著冠：胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭也不再回縮。,（二）觀察產(chǎn)程及處理1 密切監(jiān)測(cè)胎心：510分鐘聽(tīng)一次。2 指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣3 接產(chǎn)準(zhǔn)備：仰臥于產(chǎn)床，消毒外陰。,4 接產(chǎn)（1）會(huì)陰撕裂的誘因：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈力、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)快。（2）接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢通過(guò)陰道口（3）會(huì)陰切開(kāi)指征：會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者（4）會(huì)陰切開(kāi)術(shù)：包括會(huì)陰左側(cè)后-側(cè)切開(kāi)術(shù)，會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)。,第七節(jié) 第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理,（一）臨床表現(xiàn) 胎盤剝離的征象：（1）宮體變硬呈球形，子宮