腎功能不全患者抗菌藥物的合理使用,孫小婷,1,一、2015年抗菌藥物指導原則 腎功能減退患者抗菌藥物的應用二、腎功能下降時的抗菌藥物調(diào)整三、腎臟替代治療的抗菌藥物劑量調(diào)整四、低蛋白血癥對抗菌藥物劑量的影響,2,一、2015年抗菌藥物指導原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應用（一）基本原則1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能情況。2、根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3、使用只要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,3,（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。1、主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療劑量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物，腎功能減退者可應用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）調(diào)整給藥方案。3、腎毒性藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類抗菌藥物時，宜進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。4、接受腎臟替代治療患者應根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。,4,5,6,腎功能損害程度估算表,二、腎功能下降時的抗菌藥物調(diào)整,7,肌酐清除率估算公式：Cockcroft公式（體重公式）：非肥胖患者： Ccr = (140-年齡)體重(kg) /72Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年齡)體重(kg)/ 0.818Scr(umol/L) 女性0.85 此處體重為實際體重,8,肥胖患者當患者的體重超過理想體重的20%或BMI30，使用下面公式（瘦體重公式）：Ccr（男）=（137-年齡）（0.285體重（kg）+12.1身高2（m）/51Scr（mg/dl）Ccr（女）=（146-年齡）（0.287體重（kg）+9.74身高2（m）/60Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl,9,（2）Durate公式：不需要體重，更適合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐2.2 注：血肌酐單位：mg/dl,10,二者同時采用,給藥方案調(diào)整方式,維持原劑量,間歇時間=正常時間間隔DfDf=正常t1/2腎衰時t1/2,適用于需要保持穩(wěn)定血藥濃度的藥物,11,12,腎臟病患者的抗菌藥物治療劑量調(diào)整策略. 中華全科醫(yī)師雜志.2013,12,三、腎臟替代療法治療的抗菌藥物劑量調(diào)整,RRT包括 間斷性透析（IHD） 持續(xù)性透析（CRRT） 腹膜透析對藥物清除能力的大小：持續(xù)性血液透析濾過（CVVHDF）持續(xù)血液濾過（CVVH）IHD,13,透析中影響藥物濾過的因素1、藥物本身的性質(zhì)： 一般，分子量小、分布容積小、蛋白結(jié)合率低、水溶性的藥物易經(jīng)透析清除，如果藥物的透析清除率30%，則必須考慮在透析后給予補給劑量以保證其有效的藥理學效應?？筛鶕?jù)透析清除的多少確定每天或每次透析后應補充的劑量。2、透析因素： 包括透析器（透析膜通透性、孔徑、表面積、血流量）和透析液因素（流量、溶質(zhì)、濃度、PH值、溫度），置換液是前稀釋還是后稀釋,14,14,某些抗菌藥物可通過透析從體內(nèi)清除，使血藥濃度降低而影響療效，此時需補給劑量，而有些藥物則不受透析影響或影響甚小，此時劑量則不需調(diào)整。氨基糖苷類、多數(shù)內(nèi)酰胺類可通過透析清除，需補給劑量。氯唑西林、頭孢克肟、紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西環(huán)素、多粘菌素和兩性霉素B等不受影響，無需補充劑量。,腎功能衰竭者透析治療時抗菌藥物劑量的調(diào)整,15,16,17,18,19,20,21,22,23,四、低蛋白血癥對抗菌藥物劑量的影響,白蛋白 游離藥物 Vd ClC血藥 抗菌療效蛋白結(jié)合率高的藥物：頭孢曲松、厄他培南、替考拉寧、氨曲南 調(diào)節(jié)抗菌藥方案：相應增加初始劑量；增加給藥頻次。,24,1、苯唑西林：預報葡萄球菌屬對-內(nèi)酰胺類藥物（除頭孢洛林外）的敏感性。2、苯唑西林（紙片法）：預報肺炎鏈球菌對青霉素的敏感性。3、四環(huán)素敏感：預測多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感4、腸球菌對青霉素敏感：預測腸球菌屬對氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦等敏感；但氨芐西林敏感，不能預測青霉素為敏感。5、頭孢唑林：其結(jié)果可以預報非復雜性的泌尿系統(tǒng)感染的大腸埃希菌、肺炎克