昏迷,第一節(jié) 昏迷的近義詞 第二節(jié) 意識障礙及昏迷分級 第三節(jié) 昏迷病因 第四節(jié) 問診要點,1,昏迷相關(guān)的近義詞 昏迷：是指由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生的意識喪失和隨意運動消失，對內(nèi)外環(huán)境不能夠認識，并對刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài)。 眩暈：是因機體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種動性或位置性錯覺。無意識障礙。 頭昏/頭暈：假性眩暈 暈厥/昏厥：是因各種原因?qū)е乱贿^性腦供血不足引起的短暫性意識喪失。特點是突然、短暫、自行完全恢復。,第一節(jié) 昏迷的近義詞,2,一、眩暈分為真性眩暈和假性眩暈。真性眩暈是由眼、本體覺或前庭系統(tǒng)疾病引起的。有明顯的外物或自身旋轉(zhuǎn)感。假性眩暈多由全身系統(tǒng)性疾病引起，如心血管疾病、腦血管疾病、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)官能癥等幾乎都有輕重不等的頭暈癥狀?；颊吒杏X“飄飄蕩蕩”，沒有明確轉(zhuǎn)動感。,第一節(jié) 昏迷的近義詞,3,二、暈厥大腦灌注壓取決于體循環(huán)的動脈壓，因此，任何引起心排出量下降或外周血管阻力降低的原因都可以引起暈厥。常見的原因有：神經(jīng)反射性：自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常，血管舒縮障礙，如直立位低血壓等。心源性：多見于嚴重的快速或慢速心律失常、心臟停搏。任何體位均可發(fā)生，缺血嚴重時可伴有四肢抽搐、大小便失禁。腦血管疾?。憾酁橥蝗话l(fā)生的腦干供血不足所致，因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)缺血而不能維持正常的意識狀態(tài)，應(yīng)稱為短暫性腦（后循環(huán)）缺血發(fā)作。其他：也可見于低血糖、重度貧血及過度換氣者。,第一節(jié) 昏迷的近義詞,4,第二節(jié) 意識障礙及昏迷分級,5,6,7,嗜睡 somnolence是程度最淺的一種意識障礙，處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，刺激停止又復入睡。昏睡 stupor 較嗜睡更深的意識障礙，處于深睡狀態(tài)，不易被喚醒，給予強刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進入深睡狀態(tài)。各種反射活動存在?；杳?coma最嚴重的意識障礙，覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及隨意運動完全喪失。去大腦皮質(zhì)狀態(tài)是大腦皮質(zhì)受到嚴重的廣泛損害，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。貌似清醒，但缺乏意識活動。,第二節(jié) 意識障礙及昏迷分級,8,9,10,最高15分。輕度昏迷 14-12分；中度昏迷 11-9分；重度昏迷 8分以下,11,二、昏迷分級可分三度或四度淺昏迷：意識喪失，對疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。隨意活動消失，較少的無意識自發(fā)動作。各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，可有病理反射。生命體征平穩(wěn)，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：隨意活動完全消失，自發(fā)動作完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)。各種反射消失（生理反射、病理反射）。生命體征不穩(wěn)定，呼吸節(jié)律不規(guī)律，多伴有通氣不足。極度昏迷：又稱腦死亡。,第二節(jié) 意識障礙及昏迷分級,12,第三節(jié) 昏迷病因,13,一.顱內(nèi)疾病 顱內(nèi)感染 腦血管病 顱內(nèi)占位性疾病 腦外傷 顱內(nèi)壓增高綜合征 癲癇,第三節(jié) 昏迷病因,14,二.全身疾病全身急性感染性疾?。簲⊙Y 低氧血癥：重癥貧血、嚴重肺部疾病腦低灌注：低血容量休克、心源性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。禾悄虿』杳?；甲亢危象；肝性腦病，尿毒癥性腦病 水、電解質(zhì)酸堿平衡障礙：稀釋性低鈉血癥 中毒：一氧化碳、有機磷農(nóng)藥、酒精、藥物 物理因素所致疾?。褐惺?、電擊傷,第三節(jié) 昏迷病因,15,16,17,第四節(jié) 問診要點,昏迷的發(fā)生率起病的緩急既往病史伴隨癥狀毒物接觸史外傷環(huán)境因素,18,第四節(jié) 問診要點,一、昏迷的發(fā)生率,急慢性腦血管病、中毒和低血糖是院外昏迷發(fā)生率最高的疾病,19,第四節(jié) 問診要點,二、起病的緩急,突然起?。杭毙阅X血管病、腦外傷、中毒、低血糖及癲癇等；緩慢起?。耗X腫瘤、感染及代謝障礙性疾病如尿毒癥、肺性腦病、肝性腦病等；,20,第四節(jié) 問診要點,三、既往病史,昏迷前征兆；既往是否有類似的發(fā)作；外傷史；毒物接觸史；高血壓和動脈硬化史：急性腦血管??；糖尿病病史：低血糖、酮癥酸中毒、高滲性昏迷；其他疾病病史：癲癇、慢性腎病、肝病、肺部疾病、顱內(nèi)占位性疾病等都可發(fā)生各自的昏迷。,21,第四節(jié) 問診要點,四、伴隨癥狀和體征,(1)體溫：高熱多見于感染、甲亢危象、中暑、腦性瘧疾；腦部病損侵及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可出現(xiàn)高熱，多見于腦出血。體溫過低可見于各種代謝性或中毒性昏迷；(2)脈搏：脈搏顯著減慢或消失提示阿-斯綜合征。脈搏增快見于感染、吩噻嗪類等藥物中毒等；(3)呼吸：明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞抑制；腦出血時呼吸深而粗，出現(xiàn)鼾聲；呼氣帶大蒜味見于有機磷中毒，爛蘋果味見于酮癥酸中毒，尿臭味見于尿毒癥，肝臭見于肝昏迷，酒味見于酒精中毒等；(4)血壓：低血壓見于休克、阿斯綜合征、甲狀腺功能減退癥、糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能減退、鎮(zhèn)靜劑或安眠藥中毒等。高血壓見于急性腦血管病、高血壓腦病等；,22,(5)皮膚：皮膚潮紅見于感染與酒精中毒；櫻桃紅色見于CO中毒；發(fā)紺見于缺氧性疾??；蒼白見于貧血、失血、休克；黃染見于肝膽疾病或溶血； (6)腦膜刺激征：顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血；(7)瞳孔：癲癇發(fā)作、巴比妥類中毒或缺氧時雙側(cè)瞳孔擴大；小腦幕疝常見一側(cè)瞳孔擴大。嗎啡、有機磷等中毒時瞳孔縮小。 (8)癱瘓：在半球病變中，偏癱的肢體對疼痛刺激不起運動反應(yīng)。對稱的運動障礙，見于代謝性疾病，特別是缺氧，以及藥物中毒引起的彌漫性神經(jīng)元異常。(9)抽搐：癲癇、腦血管病；(10)頭痛：顱內(nèi)疾??；(11)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：急性腦血管??；(12)嘔吐：噴射性嘔吐見于顱內(nèi)高壓，非噴射性見于顱外疾病。,23,第四節(jié) 問診要點,五、其他,（1）毒物接觸史：農(nóng)藥、一氧化碳等；（2）外傷：腦挫傷、顱內(nèi)血腫等；（3）環(huán)境因素：氣溫、海拔高度等。,24,第五節(jié) 鑒別診斷,木僵：多見于精神分裂癥患者。精神抑制狀態(tài)：多見于癔病或嚴重精神打擊后。閉鎖綜合征：只有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動。暈厥：,25,謝謝聆聽！,26,納洛酮 Naloxone,為阿片類受體拮抗藥。主要用于：（1）阿片類藥物過量中毒，或阿片類藥物成癮的診斷；（2）解除阿片類藥物麻醉術(shù)后呼吸抑制及其他中樞抑制癥狀；（3）試用于急性酒精中毒、休克、中風及腦外傷的救治。（催醒）,27,臨床表現(xiàn),昏迷2小時。伴大小便失禁，身旁有嘔吐物，沒有發(fā)現(xiàn)抽搐。既往有2型糖尿病史，平時堅持胰島素治療，血糖控制良好。,28,體格檢查,T 36.5，BP 113/60mmHg，P 82次/分，R 30次/分多汗，淺昏迷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，2mm，對光反射存在。全身未見傷口。雙肺可聞及散在濕羅音。肌張力增高，雙側(cè)Babinski征可疑。無抽搐。,29,呼吸頻率,正常成年人靜息狀態(tài)下每分鐘呼吸大約16-20（12-20）次。呼吸與脈搏的比是1：4，即每呼吸1次，脈搏搏動4次。小兒呼吸比成人快，每分鐘可達2030次；新生兒的呼吸頻率可達每分鐘44次。1呼吸過速(tachypnea) ：指呼吸頻率超過24次/分。見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進及心力衰竭等。一般體溫升高1，呼吸大約增加4次/分。2呼吸過緩(bradypnea) ：指呼吸頻率低于12次/分。呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內(nèi)壓增高等。3呼吸頻率伴呼吸深度的變化：呼吸淺快：見于呼吸肌麻痹、嚴重鼓腸、腹水和肥胖等，以及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等；呼吸深快：見于劇烈運動、情緒激動或過度緊張時，因機體供氧量增加需要增加肺內(nèi)氣體交換。Kussmauls respiration：是指各種酸中毒所導致的深長規(guī)則大呼吸，頻率或快或慢。常見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒。機制：代謝性酸中毒時，由于H+濃度升高，刺激頸動脈體化學感受器反射性興奮延髓呼吸中樞，使呼吸的深度和頻率增加，導致CO2排出增多并使血漿H2CO3濃度降低，維持pH值在正常范圍內(nèi)。,30,濕性羅音（水泡音）,發(fā)生機制：呼吸時，氣流通過含有稀薄的分泌物的氣管或支氣管時，使分泌物形成水泡并迅速爆破而產(chǎn)生的聲音。濕性羅音可以彌漫于全肺，也可以局限于肺的某一部位，吸氣與呼氣時均可聽到，但以深吸氣時更為明顯。分類：按呼吸道腔徑大小及分泌物多少，水泡音有大、中、小之分（或稱粗、中、細濕羅音），分別產(chǎn)生于大、中、小支氣管內(nèi)。聽診特點：濕性羅音聽診特點呈間斷性、短暫，位置比較固定，常在吸氣末時更明顯，咳嗽后減輕或消失。大水泡音，音強而調(diào)低；小水泡音，音弱而調(diào)高；中水泡音介于二者之間。小水泡音，最細者猶如捻發(fā)時所產(chǎn)生的聲音，稱為捻發(fā)音。 常見疾?。号R床常見于支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺淤血、肺水腫及支氣管擴張。大水泡音多見于支氣管擴張、肺結(jié)核空洞、肺水腫及昏迷等患者；中、小水泡音見于支氣管肺炎、慢性支氣管炎、肺間質(zhì)纖維化等。,31,32,錐體系是大腦皮層下行控制軀體運動的最直接路徑。錐體系是指由皮層發(fā)出并經(jīng)延髓錐體抵達對側(cè)脊髓前角的皮層脊髓束和抵達腦神經(jīng)運動核的皮層腦干束。主要是發(fā)動和管理骨骼肌的隨意運動，調(diào)節(jié)精細動作，保持運動的協(xié)調(diào)性。錐體外系：是指除錐體系以外的一切調(diào)節(jié)軀體運動的下行傳導系。主要作用是調(diào)節(jié)肌緊張，配合錐體系協(xié)調(diào)隨意運動，維持機體姿勢平衡。,33,肌張力增高,表現(xiàn)為肌肉較硬，被動運動阻力增加，關(guān)節(jié)活動范圍縮小，見于錐體系和錐體外系病變。錐體系病變表現(xiàn)為痙攣性肌張力增高，特點是其肌張力增高有選擇性，上肢以內(nèi)收肌、屈肌與旋前肌為主，下肢以伸肌肌張力增高占優(yōu)勢，上肢屈肌和下肢伸肌張力增高明顯，被動運動患者關(guān)節(jié)開始時阻力較大，終了時變小即所謂折刀樣肌張力增高。錐體外系病變表現(xiàn)為強直性肌張力增高，無論動作的速度、幅度、方向如何，都遇到均等的阻力。這種肌張力增高稱為鉛管樣強直（不伴震顫），如因伴發(fā)震顫而產(chǎn)生交替性的松、緊變化，稱為齒輪樣強直（伴震顫）。,34,Babinski征,為錐體束病損時，大腦失去了對腦干的脊髓的抑制功能，而釋放出的踝和趾背伸的反射作用檢查方法：被檢查者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。陽性反射特征：陽性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。,35,抽搐,抽搐是不隨意運動的表現(xiàn)，是神經(jīng)肌肉疾病的病理現(xiàn)象，表現(xiàn)為橫 紋肌的不隨意收縮。腦系疾病、傳染病、中毒、頭顱內(nèi)傷、高熱、癲癇、破傷風、狂犬病、缺鈣等都可引起抽筋，這屬全身性的，還有局部性的如腓腸肌痙攣，常由于急劇運動或工作疲勞或脛部劇烈扭擰引起。驚厥：是常見的一種不隨意運動，這是全身或局部肌群發(fā)生的強直和陣攣性抽搐。全身性的如癲癇大發(fā)作 ，局限性的如局限性闐癇。驚厥可伴有或不伴有意識障礙。強直性痙攣：是指肌肉呈強直性收縮，例如癲癇大發(fā)作的強直期，手足搐搦癥的手足部肌內(nèi)痙攣，破傷風的牙關(guān)緊閉和有弓反張均屬于此種類型。肌陣攣：是指一種短暫的、快速 的、觸電樣重復的肌肉收縮，可遍及數(shù)組肌群或地部分肌肉。肌陣攣可能輕微而不致引起肌體一部分的運動，也可能十分劇烈而使病者跌倒。震顫：是關(guān)節(jié)的促動肌與拮抗肌的有節(jié)律的輪替運動，其幅度可大可小，其速度可快可慢，因不同疾病而異。震顫的常見部位是手指、下頦、唇部和頭部等處。,36,檢查,血常規(guī) Hb 152g/l；WBC 12.4109/L 伴“核左移”血糖 9mmol/L血氣分析 PH:7.38，PaCO2:23.8，PaO2:83, Bicarb:24 mEq/L，O2Sat:96%胸片：雙側(cè)肺紋理增粗腦脊液檢查、腦MRI有必要,37,中性粒細胞的核象,是指粒細胞的分葉狀況，它反映粒細胞的成熟程度，而核象變化則可反映某些疾病的病情和預后。中性粒細胞核左移定義：是指外周血中性桿狀核粒細胞增多或出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細胞。機制：正常時外周血中中性粒細胞的分葉以3葉居多，如桿狀核粒細胞增多，或出現(xiàn)桿狀以前幼稚階段的粒細胞，稱為核左移。核左移伴有白細胞總數(shù)增高者稱再生性左移，表示機體的反應(yīng)性強，骨髓造血功能旺盛，能釋放大量的粒細胞至外周血中。常見疾?。撼Ｒ娪诟腥荆绕涫腔摼鸬募毙愿腥?，也可見于急性中毒、急性溶血、急性失血等。,38,中性粒細胞的核象,中性粒細胞核右移定義：中性粒細胞的分葉過多，若5 葉者超過3%時，稱為中性粒細胞的核右移。機制：核右移是由于造血物質(zhì)缺乏，使脫氧核糖核酸合成障礙，或造血功能減退所致。常見疾?。褐饕娪诰抻准毎载氀?、惡性貧血和應(yīng)用抗代謝藥物治療后，感染的恢復期，也可出現(xiàn)一過性核右移現(xiàn)象。,39,非酮性高滲性糖尿病昏迷,是由于應(yīng)激情況下體內(nèi)胰島素相對不足，因高血糖引起血漿高滲性脫水和進行性意識障礙的臨床綜合征。下列因素存在時易誘發(fā)：嚴重的應(yīng)激狀態(tài)如急性感染、急性心梗、腦血管病、急性胰腺炎、尿毒癥、燒傷、顱腦手術(shù)等。實驗室診斷參考標準是：血糖33.3mmol/L；有效血漿滲透壓320mOsm/L；血清碳酸氫15mmol/L，或動脈血pH7.30；尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性。臨床有意識障礙與顯著脫水表現(xiàn)而血糖超33.3mmol/L，尿糖強陽性（腎閾值有改變者可以與血糖不相吻合），血漿有效滲透壓超過330mOsm/L，若檢查尿酮體為陰性或弱陽性者診斷成立。,40,PH:7.38動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，指物理溶解的二氧化碳所產(chǎn)生的張力。參考值 3545mmHg。衡量肺泡通氣情況，反映