1,常見預(yù)防接種疑似異常反應(yīng) (不良反應(yīng))案例分析,2,內(nèi)容,局部硬結(jié)局部膿腫和全身感染BCG化膿高熱驚厥過敏性皮疹,過敏性休克VAPP心因反應(yīng)偶合應(yīng)接種事故,3,一、局部硬結(jié),接種含吸附制劑的疫苗，在急性炎癥過后，滲出物中的纖維蛋白呈逐漸增加而進入修復(fù)期，因吸附劑不易吸收，炎癥持續(xù)的時間較長，而在局部形成硬結(jié)，7天至2-3個月或更長時間不能退去紅腫硬結(jié)平均直徑2.5cm為弱反應(yīng)；2.6-5.0cm為中反應(yīng)；5.1cm為強反應(yīng),4,案例1:嚴重的局部硬結(jié),案例摘要5月齡女孩，2006年3月接種DPT第三針，發(fā)生硬結(jié)3.0cmX3.5cm，1周未退。前2針亦發(fā)生，但較小且34天退去。此次發(fā)生前往接種點診治，經(jīng)熱敷數(shù)天仍不退去。至市級醫(yī)院就診，用硫酸鎂溶液熱敷，5天后逐漸消退討論分析早期局部紅腫冷敷，減少組織充血，可消炎化痛，阻止硬結(jié)發(fā)生早期硬結(jié)熱敷，促進血循，消炎消腫，促進硬結(jié)消退硫酸鎂溶液外敷,擴張血管,促進硬結(jié)軟化消散。0.50%硫酸鎂50ml，加熱水10ml，熱敷1520分鐘，上按熱水袋保溫，每日23次外敷10%復(fù)方魚石脂軟膏，可消腫和縮短硬結(jié)持續(xù)時間外敷云南白藥，白藥用食醋溶解 ，上復(fù)紗布，用食醋保濕,5,案例2:局部瘙癢性結(jié)節(jié)持久不退,案例摘要：丹麥報道1例7月齡男嬰，分別于3和5月齡接種DTaP-IPV-Hib，7月齡局部出現(xiàn)瘙癢性腫脹、硬結(jié)、疼痛，5個月仍存在，使用類固醇藥物治療好轉(zhuǎn)，但瘙癢、腫脹仍存在，后逐漸減小討論分析一般于注射后第1，2針發(fā)生，持續(xù)時間長，數(shù)月至半年據(jù)瑞典調(diào)查，發(fā)生率為0.8%，3月齡至14歲均可發(fā)生臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)癢性結(jié)節(jié)、腫脹和硬結(jié)（肉芽腫），自覺疼痛，有壓痛。約有45%兒童4年后癥狀仍存在經(jīng)鋁貼斑試驗（+）為陽性，判為鋁佐劑產(chǎn)生的IV型過敏反應(yīng)。貼斑試驗陽性率（75%）顯著高于無癥狀者（8%）用類固醇治療有效，可以減輕癥狀,6,二、局部膿腫和全身感染,非無菌注射引起局部感染化膿，常見的有局部膿腫、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，蜂窩織炎等全身感染常見的有毒血癥、敗血癥、膿毒血癥等這些感染通常用抗感染治療，局部感染要切開排膿,7,案例3：腮腺炎疫苗接種及局部感染,案例摘要10月齡男性兒童，接種腮腺炎疫苗后3天體溫38oC，持續(xù)3天，注射部位紅腫2cmX2cm，有燒灼感和波動感，住院切開引流，膿液2ml,培養(yǎng)出化膿性葡萄球菌。靜注青霉素，局部換藥(2次/日)，1個月痊愈討論分析用一次性注射器，同時注射10余人無一類似反應(yīng)，排除不安全注射引起經(jīng)調(diào)查注射期間正值冬季，該兒童多日未有洗澡，手臂很臟。接種人員責(zé)任性差，局部消毒不徹底造成感染加強接種人員職業(yè)道德教育，嚴格無菌操作,8,案例4：接種DPT發(fā)生無菌性膿薚,案例摘要5個月男孩肌肉注射第二針吸附DPT 0.5ml，接種部位紅腫，觸之有波動感，右下肢活動受限，體溫正常。局部75%酒精嚴格消毒，用無菌粗針頭及注射器抽出黃綠色膿液25ml(細菌培養(yǎng)陰性）。將生理鹽水注入空腔內(nèi)反復(fù)徹底沖洗，至無黃綠色膿液為止。然后將慶大霉素1萬U注入腔內(nèi)以防感染，并用無菌紗布加壓包扎。待48小時后再次抽出血性滲出液15ml，并給以加壓包扎3天，用一塊無菌紗布覆蓋針眼，局部膚色正常無瘢痕討論分析上例于注射DPT 9天發(fā)生局部化膿起始為紅腫硬結(jié)，逐步軟化，皮膚呈暗紫色不及時處理，不易全愈合分析意見潛伏期1030天左右，臨床表現(xiàn)符合，無發(fā)熱，沒有全身癥狀，細菌培養(yǎng)陰性，創(chuàng)口不易愈合，屬無菌性膿瘍注意！無菌性化膿一般不主張切開引流排膿，可用針筒反復(fù)抽吸。如膿腫破潰或有空腔，則需手術(shù)治療并擴創(chuàng)，剔除壞死組織，促進痊愈。,9,案例5：接種白類發(fā)生嚴重感染事件,案例摘要20世紀80年代我國某市，注射白類250余人，次日至第三日發(fā)生嚴重反應(yīng)26例，其中18例住院治療，死亡2例。癥狀為注射局部紅、腫、痛、熱。上臂發(fā)亮，不能伸屈；普遍高熱3840oC或以上；部分患者出現(xiàn)皮疹，或有DIC；惡心、嘔吐、腹瀉、神萎、心悸；個別腦水腫；內(nèi)臟水腫，35日死亡調(diào)查發(fā)現(xiàn)高熱、嘔吐、水樣腹瀉、DIC，2例很快死亡發(fā)生集中，同批制劑在鄰近接種未發(fā)生制劑復(fù)檢正常（無菌、安全、毒性逆轉(zhuǎn)等）針具消毒不嚴，存在一個枕頭連續(xù)注射2-6人情況數(shù)日后局部破潰化膿，膿液培養(yǎng)乙型鏈球菌陽性分析意見屬不安全注射引起的局部感染化膿和全身性感染性中毒性休克。由致病微生物及其毒素產(chǎn)物引起機體循環(huán)衰竭，導(dǎo)致組織缺氧，代謝紊亂，組織器官功能衰竭等危重癥狀的綜合癥,10,案例6：BCG的皮膚移行感染,案例摘要:2個月女孩,接種BCG10天后皮膚紅腫流膿，鄉(xiāng)村醫(yī)生誤診為細菌感染并作抗感染治療,10余日傷口不愈合，創(chuàng)口1.0CM1.5CM。后腋下淋巴結(jié)腫大,3.0CM4.0CM，切開引流,口服消炎藥，左右額又移行感染1.0CM1.0CM腫塊各一，經(jīng)省市專家會診，用抗結(jié)核治療治愈。討論與分析:患兒因鄉(xiāng)村醫(yī)生誤診而造成多處BCG移行感染.抗感染治療多時不能奏效,診斷明確經(jīng)抗結(jié)核治療很快痊愈.有皮膚創(chuàng)傷BCG接種應(yīng)慎重,并防止抓搔.加強鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)能力.,11,案例7：BCG接種事故分析與處理,收集56起1903人接種BCG發(fā)生事故，分析如下： 皮內(nèi)BCG誤注皮下32起,發(fā)生最多,占57.14%.錯當疫苗超量接種皮下13起,占23.21%,錯種劑量大,以0.5ml為多.錯當藥物接種皮下2起,占3.5%.劑量大,反應(yīng)重,1例發(fā)生肺門淋巴病變.BCG+DTP混合接種一起,占1.79%.誤用注射器1起,占1.7%.OT陽性接種BCG1起,占1.7%.發(fā)生嚴重反應(yīng)17人,發(fā)生率4.54%.某地發(fā)生49例膿腫或潰瘍,因處理不及時而造成.初種者得到及時局部封閉和口服抗結(jié)核藥物治療,24例皆未發(fā)生癥狀.某地發(fā)生260例錯種0.5ml皮下,皆得到及時處理,結(jié)果17例發(fā)生嚴重反應(yīng),而17例中9例皆因處理錯誤而發(fā)生.,12,BCG接種事故處理辦法,全身治療 （1）口服異煙肼，兒童8-10mg/kg,1次頓服，每日總量不得超過300mg，至局部反應(yīng)消失，同時口服維生素C、維生素B6，以減少異煙肼反應(yīng)。如在服異煙肼的同時加服利福平，則效果更好。 （2）反應(yīng)嚴重者可肌肉注射異煙肼，兒童每天40-60mg/kg，分1-2次注射，療程1各月。局部治療 （1）立即異煙肼50mg加于0。5%普魯卡因溶液中，作局部環(huán)行封閉，每日1次，連續(xù)3天后改為每3天1次，共計8-10次。 （2）已發(fā)生潰瘍者，在用異煙肼沖洗后，再用異煙肼粉散于潰瘍面，并可用時用利福平有廣譜抗菌作用,13,四、高熱驚厥,臨床表現(xiàn)（1）先發(fā)熱，后有驚厥，體溫一般在38 以上，驚厥多在發(fā) 熱開始12小時之內(nèi)、體溫驟升之時（2）發(fā)作突然，時間短暫，肌肉陣發(fā)痙攣，四肢抽動，兩眼 上翻，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，呼吸不規(guī)則或暫停，面部 與口唇發(fā)紺，可伴有短暫的意識喪失，大小便失禁（3）多數(shù)只發(fā)生1次，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，很少有超過20分鐘者。 個別兒童表現(xiàn)為多次短暫驚厥（4）無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，預(yù)后良好，不留后遺癥治 療（1）靜臥床上，用紗布纏裹壓舌板使口張開，以防咬傷舌頭。保持呼吸道通暢，必要時給氧（2）止痙，如苯巴比妥鈉每次58mg/kg肌內(nèi)注射，也可用10%水合氯醛，每歲每次1ml，灌腸。緊急情況下也可針刺人中（3）退熱：可用物理降溫和藥物治療,14,案例8:一例先后接種甲肝疫苗 和DPT二次發(fā)生高熱驚厥,案例摘要:18個月男孩,某日上午接種甲肝疫苗1ml，1小時后回家突然發(fā)生驚叫,抽搐,面色發(fā)紫,體溫39，診斷上感引起的高熱驚厥,經(jīng)止驚,抗感染治療后出院。1個月后又注射DPT0.5ml，9小時后開始發(fā)熱，于次晨2時又發(fā)生驚厥。衛(wèi)生院就診，體溫:39，余正常，診斷為高熱驚厥。討論分析患兒接種甲肝疫苗前1周患上感,支氣管炎,接種當日有流涕,1小時后發(fā)生高熱驚厥,可能系偶合.第二次接種DPT,經(jīng)測體溫,詢問近期健康狀況,但未問及前次驚厥史.于接種后當夜(9小時后)發(fā)熱而致高熱驚厥.應(yīng)加強基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn),應(yīng)先體檢,后接種,嚴格掌握禁忌癥,有驚厥史的人一般不作DPT接種.,15,案例9：接種乙腦疫苗致高熱驚厥,案例摘要患兒，女，2歲3個月。接種乙腦疫苗0.2ml，20分鐘患兒突發(fā)痙攣性抽搐，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，意識喪失。經(jīng)注射腎上腺素搶救緩解。入院檢查呼吸急促，面色發(fā)紺，體溫39.6,脈130次/分。診斷為高熱驚厥。經(jīng)用退熱、抗驚厥、抗感染、激素等藥物治療逐漸好轉(zhuǎn)。病程3天討論分析文獻報道有接種DPT和MV發(fā)生熱性驚厥的報道，本例為接種乙腦疫苗引起患兒1年前有高熱驚厥史，屬禁忌。流腦、乙腦疫苗對患有腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患者不應(yīng)接種本例為由乙腦疫苗接種誘發(fā)的熱性驚厥，作抗驚厥和支持療法，治愈后少有復(fù)發(fā),16,五、過敏性皮疹,發(fā)生部位 臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜 血管反應(yīng)性皮疹，蕁麻疹多見眼瞼、結(jié)合膜 蕁麻疹多見，妨礙視覺視神經(jīng)及周圍 水腫，視力減退，復(fù)視，一過性失明泌尿道 水腫，尿閉呼吸道 喉頭水腫，胸悶，氣促，窒息心血管 心悸，心率快而紊亂，心電圖異常胃腸道 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,17,過敏性皮疹,蕁麻疹最為多見，一般在接種后數(shù)小時以至數(shù)日發(fā)生 發(fā)生在體表者，一般先有皮膚潮紅瘙癢，隨后發(fā)生水腫性紅斑、風(fēng)疹團皮疹大小不等，色淡紅或深紅，皮疹周圍呈蒼白色，壓之褪色，邊緣不整齊皮疹反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡嚴重者融合成片，呈大小不等風(fēng)團，有奇癢，鮮紅色,18,案例10：注射MV發(fā)生等麻疹,案例摘要患兒，男，10月齡。注射MV次日發(fā)生面、頸及全身紅色斑丘疹，瘙癢。體溫38.6。皮疹壓之退色，診斷為蕁麻疹。經(jīng)抗過敏治療30分鐘癥狀好轉(zhuǎn)，皮疹消退。當日下午再次復(fù)發(fā)，如此反復(fù)9日，用苯海拉明、地塞米松等治療后痊愈。討論分析：患兒在“潛伏期”內(nèi)發(fā)病(數(shù)小時至數(shù)日)本例患者皮疹以斑丘疹形態(tài)出現(xiàn)，全身性，伴瘙癢，壓之退色，有體溫升高。癥狀典型抗過敏治療有效患兒就診后反復(fù)多次，因家長未按正規(guī)用藥治療(按時，按劑，按量)造成,19,血管性水腫,臨床表現(xiàn)1.注射后不久或最遲于1-2天內(nèi)發(fā)生。注射可溶性抗原(類毒素、抗毒素)以及使用未經(jīng)提純的雞胚細胞疫苗等時易發(fā)生2.注射局部表現(xiàn)為無痛性腫脹，腫脹部位皮膚發(fā)亮、瘙癢、灼熱，腫脹范圍逐漸擴大，重者可擴大至整個上肢，稱局限性血管性水腫3.在不同部位可有不同的癥狀和后果。常見于皮下組織疏松處，如眼瞼、口唇、肢端等4.水腫質(zhì)軟，呈淡紅色或較蒼白，為不可凹陷性水腫，界限不明顯5.如無其他癥狀，一般不會造成嚴重的持久的損害，消退后不留痕跡,20,案例11：注射DPT發(fā)生血管性水腫,案例摘要患兒，男，4月齡。注射DPT第二針時，次日發(fā)熱40.5，并伴煩躁不安。第3天注射部位紅腫，逐漸擴展至上臂，皮膚發(fā)亮。用苯海拉明、地塞米松和退熱藥，體溫下降，紅腫消失，不留痕跡討論分析有家族過敏史，在潛伏期內(nèi)發(fā)生臨床癥狀典型，局部紅腫發(fā)亮至整個上臂抗過敏治療有效水腫消退后不留痕跡,21,過敏性紫癜,疫苗以病毒抗原或其中的化學(xué)藥品作為半抗原刺激機體產(chǎn)生細胞毒抗體而發(fā)生反應(yīng)(II型變態(tài)反應(yīng))起病較急，一般在接種某些疫苗1-7天于接種部位發(fā)生紫癜。血小板減少性紫癜時間較長，約15-35天。各系統(tǒng)癥狀不一，大多以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；尚見有其他系統(tǒng)的癥狀出現(xiàn),22,臨床表現(xiàn)1.皮膚大小 對稱性分布于雙下肢，雙膝關(guān)節(jié)為多，也可見于雙上肢、臀部等處皮疹 呈大小不等的紅色斑疹、蕁麻疹樣丘疹，初起時可為淡紅色，壓之褪色，數(shù)小時即成為深紫色紅斑中心點狀出血或融成片狀，稍凸出于皮膚，壓之不褪色，少數(shù)病例可見出血性皰疹反復(fù)性 紫癜分批出現(xiàn)，多于1-4周自然消退。部分病例于數(shù)日內(nèi)，甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)其他癥狀 有時可伴頭面部、手足皮膚血管神經(jīng)性水腫。常伴發(fā)熱、頭痛,23,臨床表現(xiàn)2.關(guān)節(jié):發(fā)生一過性關(guān)節(jié)痛或紅、腫、痛，可呈游走性，以膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)多見，數(shù)日內(nèi)消失，無關(guān)節(jié)畸形3.消化道：表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，有時便血。極少腹痛也可出現(xiàn)于皮膚紫癜以前數(shù)日或數(shù)周4.腎臟損害：發(fā)病1周左右出現(xiàn)血尿、蛋白尿，大多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)病例病情遷延轉(zhuǎn)變?yōu)槌誓I病綜合征或慢性腎功能不全表現(xiàn)5.血小板計數(shù)及出凝血時間 : 均正常，嗜酸粒細胞可增高,24,案例12：接種甲肝疫苗發(fā)生過敏性紫癜,案例摘要:患兒，女，6歲。注射甲肝減毒活疫苗1.0ml。第2天出現(xiàn)腹痛，皮疹，住院檢查，雙下肢及臂部有瘀點，大小不等，對稱分布。因患兒還伴有咳嗽、呼吸音粗糙等癥狀，經(jīng)異丙嗪、青霉素、阿托品等治療，經(jīng)2周治療后痊愈。討論分析：甲肝減毒疫苗抗原及其培養(yǎng)物中的物質(zhì)有致敏可能，在“潛伏期”內(nèi)發(fā)病本反應(yīng)癥狀典型，無其他致敏因素，很難排除本案例屬單純性II型變態(tài)反應(yīng)，較易治療，未有復(fù)發(fā)從病史分析，本病例僅用異丙嗪、抗生素和阿托品治愈過敏性紫癜“潛伏期”短，接種后17天發(fā)生；血小板減少性紫癜“潛伏期”長，1535天發(fā)生，且血小板在50*109/L以下,25,六、過敏性休克,是由致敏原引起的一種嚴重的以周圍循環(huán)衰竭為主要的癥侯群。有過敏體質(zhì)的兒童在接種含有微量雞胚細胞、小牛血清的麻疹、風(fēng)疹和乙腦疫苗時可能會發(fā)生。其他疫苗也可發(fā)生。屬于型變態(tài)反應(yīng),26,案例13：接種乙腦疫苗發(fā)生過敏性休克,案例摘要患兒，男，4歲。注射乙腦疫苗0.5ml。15分鐘后全身發(fā)生形態(tài)各異的風(fēng)團疹。瘙癢、眼瞼水腫、喉頭水腫，呼吸困難。立即治療，(抗過敏、吸氧等)，不見好轉(zhuǎn)?；純撼霈F(xiàn)發(fā)紺、四肢冰涼，血壓下降，神志不清等癥狀。即注射腎上腺素、吸氧，作抗過敏、抗炎及激素治療，4天后好轉(zhuǎn)出院討論分析經(jīng)調(diào)查本例為第4次加強注射后發(fā)生患兒在注射后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，符合發(fā)生該反應(yīng)的間隔時間本案例癥狀典型，有呼吸困難；喉水腫；蕁麻疹；循環(huán)衰竭，血壓下降；意識喪失(LOC)抗過敏治療有效經(jīng)調(diào)查本案例治療早期未及時使用腎上腺素搶救，導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)引為教訓(xùn),27,過敏性休克,過敏性休克的癥狀和體征,早期前兆體征 眩暈、會陰燒灼感、發(fā)熱、瘙癢 輕度 潮紅、蕁麻疹、鼻塞、打噴嚏、 輕至中度 流淚、血管神經(jīng)性水腫 聲嘶、惡心、嘔吐、胸悶 中至重度 喉頭水腫、呼吸困難、腹痛 中至重度晚期，有生命 支氣管痙攣、喘鳴、虛脫、低血壓 重度威脅的癥狀 腦節(jié)律障礙,28,過敏反應(yīng)的治療,原則 停用可疑疫苗及與其結(jié)構(gòu)相似的疫苗（藥物） 鼓勵多喝水或輸液，促進體內(nèi)致敏物質(zhì)的排泄 應(yīng)用抗過敏藥或解毒藥 預(yù)防和控制繼發(fā)感染，應(yīng)用抗生素 支持療法，注意水和電解質(zhì)平衡 觀察皮疹和全身情況，如有異常及時對癥治療 注意護理,29,過敏反應(yīng)的治療,抗組織胺類藥物 可使用與組織胺競爭效應(yīng)器官上的受體和某些 酶原物質(zhì)的藥物，從而使其失去活性。主要使 用苯海拉明、撲爾敏等H1受體拮抗劑，也可用 甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受體拮抗劑。常選 用12種,30,過敏反應(yīng)的治療,皮質(zhì)類固醇類藥物 盡早足量使用，急性蕁麻疹，一般應(yīng)用氫考 300600mg/日或地塞米松1030mg靜滴。待 體溫正常，皮疹漸消退減量并代以口服強的松 片；皮疹較廣泛者，可選用皮質(zhì)類固醇激素， 中等量短期服用；嚴重者早期應(yīng)用大劑量,31,過敏反應(yīng)的治療,有休克者成人皮下注射1:1000腎上腺素0.5ml，兒童每次0.01ml/kg。如體重不明： 2歲以下 0.0625ml（1/16） 2-5歲 0.125ml（1/8） 6-11歲 0.25ml（1/4） 11歲以上 0.33ml腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)綜合征較嚴重者，可用可的松， 成人 100200mg/日，兒童每日24mg/kg； 也可用促皮質(zhì)激素，成人2550單位/日；兒 童每日23單位/kg，分2次肌內(nèi)注射,32,過敏反應(yīng)的治療,對重癥紫癜腎炎病例宜早使用甲基潑尼松龍“沖 擊”療法，可使腎小球損傷恢復(fù)。兒童劑量15 30mg/(kg天)（總量不超過1g），成人0.51g/ (kg天),每日1次或每周3次，間日靜點，3次為 一療程，一般2個療程，若效果不佳，過12周 可再用12個療程。治療期間監(jiān)測血壓，“沖擊” 前停用潑尼松，“沖擊”后48h重新用潑尼松維生素類 服用維生素C、K，路丁和鈣劑可降低血管通透性和增加血的致密度,33,七、VAPP,臨床表現(xiàn)服苗者疫苗相關(guān)病例（VAPP)（1）本病發(fā)病率極低，多見免疫功能低下的兒童（2）服用活疫苗后435天內(nèi)發(fā)熱，640天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹，無明顯感覺喪失，臨床診斷符合脊灰（3）麻痹后未再服用疫苗，糞便標本只分離到疫苗株病毒（4）血清學(xué)檢測脊灰IgM抗體陽性，或中和抗體或IgG抗體有4倍增高并與分離的疫苗病毒型別一致者（5）60天隨訪有后遺癥,34,急性弛緩性麻痹,服苗接觸者疫苗相關(guān)病例(VAPP)（1）與服脊灰減毒活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有密切接觸史，接觸后660天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹，符合脊灰的臨床診斷（2）麻痹后未再服用疫苗，糞便中只分離到疫苗株病毒（3）血清學(xué)特異性IgM抗體或IgG（或中和抗體）4倍以上升高并與分離的疫苗株病毒型別相一致（4） 60天隨訪有后遺癥,35,案例14：服苗病例,案例摘要:患者男性3個半月,滿2月齡時首服疫苗,服苗后32天,患者發(fā)熱,伴嘔吐腹瀉(3-4次/日),間歇性兩眼上翻,發(fā)熱后第9天,左下肢癱瘓,3天后右下肢又發(fā)生麻痹，左下肢肌力，右下肢肌力，肌張力減弱克氏征（），經(jīng)國家脊髓灰質(zhì)炎診斷實驗室復(fù)核報告為型疫苗病毒株60天隨訪下肢張力仍低下,左下肢張力II,右下肢張力恢復(fù)到分析意見首次服苗服苗后32天發(fā)病,在潛伏期內(nèi)(4-35d)40天左右下肢癱瘓60天隨訪下肢張力仍低下可能有免疫缺陷(肛周膿腫)分離出型病毒株 根據(jù)以上幾點可診斷服苗者相關(guān)病例,36,案例15：接觸病例,案例摘要:患者男性23歲,入院前頭痛,藥物不能緩解,并有低熱,頸項強直,當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn),右踝反射消失,右膝反射減弱,次晨,不能排尿,左膝反射減弱,幾乎整個右下肢呈遲緩性麻痹,肌電圖表明急性下運動神經(jīng)元性疾病.復(fù)查病人免疫接種記錄,表明未接種過脊髓灰質(zhì)炎疫苗,然而他的4個月的兒子卻兩次TOPV(在2個月及1個月前各一次),于第2次服苗后,其嬰兒有發(fā)熱煩躁及黃色粘液便.采集病人血清及大便標本,確診為型類疫苗脊髓灰質(zhì)炎病毒感染,與其兒子糞便中所分離出來的病毒屬同一型.住院期間,病人的運動功能未進一下喪失,但住院結(jié)束時病人左下肢的肌張力稍微增加,而右下肢張力毫無增進,8個月后復(fù)查也未見有所增進.分析意見1-2個月前與服苗者有密切接觸史接觸后1周出現(xiàn)急性遲緩性麻痹分離出與服苗者同型疫苗株病毒 據(jù)以上意見,診斷為服苗接觸者相關(guān)病例,37,八、心因性反應(yīng),癔癥又稱歇斯底里癥,是心理因素引起的以精神癥狀為主的臨床反應(yīng)。如在群體中發(fā)生，則稱 群發(fā)性癔癥或流行性癔癥群體性癔癥是在一個特定的群體中，由于接受了同一種“刺激因子”，如接種同一種疫苗，喝同一種奶制品，吃同一種預(yù)防藥，由于個別人出現(xiàn)軀體異常不適發(fā)生反應(yīng)，而導(dǎo)致一批人同時或先后發(fā)生類似的連鎖反應(yīng)，即所謂群體性反應(yīng),38,病例16：個體性癔癥,案例摘要:患兒崔某,女10歲,小學(xué)2年級,于1992年5月21日17時接種乙型腦炎活疫苗0.5ml,約十分鐘后出現(xiàn)四肢麻痹,不能隨意活動,被動活動時患兒訴肢體麻木,似有疼痛,無其它伴隨癥狀,即送衛(wèi)生院診治.調(diào)查分析查體無陽性體征,精神誘導(dǎo)有效,同時投與谷維素,維生素B1等治療.病情持續(xù)至5月23日,再請專家治病為名,靜脈推注50%的葡萄糖20ml加入10%的葡萄糖酸鈣10ml作暗示治療痊愈,屬精神性一時性癔癥無意.,39,案例17：群體性癔癥,案例摘要2005年6月安徽某縣某鎮(zhèn)中小學(xué)生2500人接種甲肝減毒疫苗，當時因1名12歲女孩發(fā)生頭暈、胸悶、惡心、嘔心、出冷汗、手腳發(fā)麻等癥狀，發(fā)生率12.7%，這些對象均做完。其中1例在1周后死亡。鬧及沸沸沸揚揚，一片驚慌，認為是疫苗所致。結(jié)果衛(wèi)生部組織專家調(diào)查，最終結(jié)論是心因性反應(yīng)（群體性癔癥）調(diào)查分析有明顯誘因，稱之為“扳機”作用（暈針、死亡、診斷錯誤）臨床表現(xiàn)無陽性體征，大多為自覺癥狀(胸悶、頭暈、乏力、肢麻等）有明顯的暗示性，發(fā)作短暫，反復(fù)發(fā)作死亡病例查清為暴發(fā)性痢疾所致錯誤診斷被否定,40,九、偶合癥,可以分為偶合、誘發(fā)、加重原有疾病三種情況 偶合是指受種者在接種時，正處于某一疾病的潛伏期或前驅(qū)期，或其他疾病即將發(fā)作時接種后恰好發(fā)病 誘發(fā)是指被受種者患有某種慢性疾病，但臨床癥狀不明顯，進行接種后使上述某種病癥狀變得明顯，或影響生理過程 加重是指受種者原有慢性疾病，在接立即引起加重或急性復(fù)發(fā)，經(jīng)調(diào)查證實和預(yù)防接種有一定關(guān)系,41,案例18：偶合晚發(fā)性VitK缺乏癥,案例摘要患兒，男，出生24h內(nèi)接種乙肝疫苗1針，1月齡接種第2針時，間隔8小時后，頭顱不靈活，15小時后抽搐，頸強直，出冷汗，不發(fā)熱。CT檢查顱內(nèi)出血，消化道出血(黑便)，凝血酶原低下，左側(cè)海馬區(qū)溝疝討論分析本癥多見于1個月內(nèi)母乳喂養(yǎng)幼兒(時值接種乙肝疫苗第2針)化驗證實凝血機制差CT檢查顱內(nèi)出血及血腫VitK補充有明顯效果,42,案例19：接種DT引起腎炎復(fù)發(fā)和加重病情,案例摘要患兒，男，13歲。6歲時有腎炎史。7年后接種DT0.5ml。4天后出現(xiàn)腹痛、嘔吐、頭昏、乏力等癥狀。尿蛋白+，少量紅、白細胞、管型。病情日重。腎組織活檢診斷為：IgA腎炎(彌漫增生型)，住院治療好轉(zhuǎn)討論分析尿蛋白、紅白細胞、管型，以及尿蛋白定量和腎組織活檢，診斷確立無疑病例有腎病史，屬禁忌癥。但是否治療徹底尚屬不清楚按腎炎用藥治療好轉(zhuǎn),43,案例20