大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院急腹癥外科,急性梗阻性化膿性膽管炎階梯治療策略王文俊,1,第三章 外科病人的體液失調(diào),第一節(jié)：概述第二節(jié)：體液代謝的失調(diào) 一、水和鈉的代謝紊亂 二、體內(nèi)鉀的異常 三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的代謝第三節(jié)：酸堿平衡的失調(diào) 一、代謝性酸中毒 二、代謝性堿中毒 三、呼吸性酸中毒 四、呼吸性堿中毒第四節(jié)：臨床處理的基本原則,2,第一節(jié) 概述,一、體液含量、分布、組成二、體液平衡調(diào)節(jié)三、酸堿平衡的維持四、水、電解質(zhì)、酸堿平穩(wěn)在外科的重要性,3,一、體液含量,成人男性體液占體重60%，女性占50%含量主要受脂肪含量和年齡影響脂肪最低，肌肉最多幼兒最高，老年最低,4,一、體液分布,水、電解質(zhì)男60%女50%嬰兒80%,細(xì)胞外液（20%）（內(nèi)環(huán)境）,細(xì)胞內(nèi)液（男40%女35%）,血漿（血管內(nèi)，5）,組織間液（血管外15）,功能性細(xì)胞外液,無功能性細(xì)胞外液,5,一、體液的主要成分,濃度,血漿(290-310mmol/L),組織間液,細(xì)胞內(nèi)液,6,一、功能性和無功能性細(xì)胞外液,功能性細(xì)胞外液能與血漿或細(xì)胞內(nèi)液迅速交換在體液調(diào)節(jié)中起重要作用無功能性細(xì)胞外液（12%）腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及 結(jié)締組織液不直接參與體液平衡調(diào)節(jié)雖有各自的功能，但無體液 調(diào)節(jié)功能,7,二、體液平衡調(diào)節(jié)及滲透壓調(diào)節(jié),目標(biāo)：內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定主要臟器：腎臟機(jī)制：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓：下丘腦垂體后葉ADH系統(tǒng)血容量：腎素醛固酮系統(tǒng)當(dāng)血容量銳減又兼有血漿滲透壓降低時(shí)，前者對(duì)抗利尿激素的促進(jìn)分泌作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于低滲透壓對(duì)抗利尿激素分泌的抑制作用原因：血容量比滲透壓更重要-保證器官的灌流,8,二、體液平衡的調(diào)節(jié),體液代謝紊亂,細(xì)胞外液滲透壓變化,血容量減少血管內(nèi)壓改變,調(diào)節(jié)抗利尿激素分泌,通過腎素-血管緊張素-醛固酮,增加或減少攝入,調(diào)節(jié)腎水的重吸收,增加或減少排尿,調(diào)節(jié)鈉離子重吸收,改變細(xì)胞外液量,通過渴感調(diào)節(jié)飲水,9,二、體液平衡的調(diào)節(jié),10,三、酸堿平衡的維持,目標(biāo)：穩(wěn)定的PH（動(dòng)脈血PH 7.35-7.45)調(diào)節(jié)途徑：緩沖系統(tǒng)、肺、腎 緩沖系統(tǒng)：弱酸及其共軛堿組成緩沖對(duì)最快最直接碳酸氫鹽系統(tǒng):最重要，只要HCO3- /H2CO3維持在20/1， PH值就可維持正常磷酸氫鹽系統(tǒng)血紅蛋白系統(tǒng)等,11,三、酸堿平衡的維持,肺：呼吸調(diào)節(jié)起效快，排出CO2，調(diào)節(jié)H2CO3（揮發(fā)酸）濃度CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-,12,三、酸堿平衡的維持,腎臟：調(diào)節(jié)固定酸或 保留堿性物質(zhì)起效慢、但潛力大主要調(diào)節(jié)HCO3-的濃度H+和Na+交換HCO3-重吸收分泌NH4+尿的酸化,13,四、三者在外科的重要性,外科臨床工作中經(jīng)常遇到影響外科的治療效果內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)表現(xiàn)為多種形式外科醫(yī)生必須嫻熟掌握手術(shù)前后三者紊亂的調(diào)整,14,第二節(jié) 體液代謝失調(diào),一、水和鈉的代謝紊亂 -等滲性缺水 -低滲性缺水 -高滲性缺水 -水中毒二、體內(nèi)鉀的異常 -低鉀血癥 -高鉀血癥三、體內(nèi)鈣鎂磷的代謝,15,第二節(jié)體液代謝失調(diào),體液代謝的失調(diào)的種類容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加（缺水或水過多）濃度失調(diào)：細(xì)胞外液水分增加或減少，滲透壓改變 （ 低鈉血癥或高鈉血癥） 成分失調(diào)：細(xì)胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲 透壓（低、高鉀，酸、堿中毒),16,一、水和鈉的代謝紊亂,體液代謝失調(diào)的種類等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水過多,17,（一）等滲性缺水Isotonic Dehydration,又稱混合性缺水、急性缺水細(xì)胞外液按比例丟失，滲透壓正常是外科最常見的缺水 -細(xì)胞內(nèi)液不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移 -細(xì)胞內(nèi)液的量不變 -代償啟動(dòng)機(jī)制：血容量，腎小球入球小動(dòng)脈壓力感受器，醛固酮、ADH, 鈉水重吸收（腎遠(yuǎn)曲小管），少尿、尿比重 -持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者：細(xì)胞內(nèi)液外移補(bǔ)充血容量,病理生理改變,18,1 等滲性缺水-病因,消化液的急性丟失：大量嘔吐、腸瘺體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：炎癥滲出、 腸梗阻、燒傷,19,2 等滲性缺水-臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但不口渴。血容量不足的表現(xiàn)：脈搏細(xì)速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。缺水5%體重。休克表現(xiàn)：缺水6-7%體重。代謝性堿中毒：胃液丟失代謝性酸中毒：休克微循環(huán)障礙,20,3 等滲性失水-診斷,病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查： -尿少、尿比重 -血Na和CI正常 -血液濃縮：RBC、HB、HCT,21,4 等滲性失水-治療,去除病因盡快補(bǔ)充血容量補(bǔ)什么？等滲溶液等滲鹽水：可致高氯性酸中毒 平衡鹽溶液：離子成分接近血漿，還可糾酸補(bǔ)多少？生理需要量：水2000ml，鈉4.5g 重點(diǎn),喪失量計(jì)算,22,5 等滲性失水-喪失量計(jì)算,按脫水程度估計(jì)：補(bǔ)水量(L)=程度體重按紅細(xì)胞壓積計(jì)算：補(bǔ)水量(L)=（紅細(xì)胞壓積上升值正常值） kg體重0.25 注意事項(xiàng)： -腎功不好，輸入大量等滲鹽水，注意高氯酸中毒 -多用平衡鹽溶液 -先用鹽水，后用糖水 -糾正缺水，尿量達(dá)40 ml/ h 后，及時(shí)補(bǔ)鉀 -大量補(bǔ)液時(shí)，先補(bǔ)12 23,其余在第二日補(bǔ)給,23,6 等滲性失水-平衡鹽溶液,1份1.86%乳酸鈉+2份復(fù)方氯化鈉1份1.25%碳酸氫鈉+2份等滲鹽水,24,（二）低滲性缺水Hyponatremic Dehydration,慢性脫水，繼發(fā)性脫水水鈉同時(shí)丟失，缺鈉多于缺水血清鈉低于135mmol/L -細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移 -細(xì)胞外液進(jìn)一步減少 -代償啟動(dòng)機(jī)制： 滲透壓：垂體ADH，腎重吸收，尿量 血容量：腎素醛固酮，吸收鈉、水，尿量低滲性失水尿量：先多后少,病理生理改變,25,1 低滲性缺水-病因,消化液持續(xù)丟失：反復(fù)嘔吐、胃腸減壓大創(chuàng)面慢性滲液等滲缺水補(bǔ)水過多應(yīng)用排鈉利尿劑未補(bǔ)鈉,26,2 低滲性缺水-臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn)：惡心、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、起立時(shí)容易暈倒等， 但不口渴。隨缺鈉多少而異輕度：血鈉 135mmol/L 軟弱無力、頭暈、手足麻木、尿鈉減少中度:130mmol/L惡心、嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)、尿中幾乎無鈉、氯。重度:120mmol/L神志不清、肌痙攣、反射減弱、休克,27,3 低滲性失水-診斷,病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查： -尿比重1.010、 尿 鈉 -血鈉、血氯降低 -血液濃縮：RBC、HB、HCT PN、BUN,28,4 低滲性失水-治療,去除病因盡快補(bǔ)充血容量補(bǔ)什么？含鹽溶液或高滲鹽水補(bǔ)多少？喪失量及生理需要量怎么補(bǔ)？先快后慢，分次補(bǔ)足補(bǔ)鉀：尿量達(dá)40ml/h后,29,5 低滲性失水-如何補(bǔ)充鈉,根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的鈉量輕、中、重度：0.5g /kg 、0.75g 、1. 25g 氯化鈉計(jì)算公式 補(bǔ)鈉量（mmol）=血鈉的正常值（mmol/L）血鈉測(cè)得值(mmol/L)體重(kg)0.60(女性為0.50),30,5 低滲性失水-如何補(bǔ)充鈉,重度缺鈉 -先補(bǔ)充血容量 -先晶后膠 晶體：復(fù)方乳酸氯化鈉溶液、等滲鹽水 膠體：羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿 -晶體量比膠體量大2-3倍 -一般使用5% 氯化鈉溶液 200-300 ml 目的：迅速糾正低鈉、提高滲透壓、恢復(fù)血容量 注意：控制速度 6%體重精神過度興奮（狂躁，譫妄，幻覺等）昏迷,34,3 高滲性失水-診斷,病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查： -尿 鈉 -尿比重 -血清鈉升高 150 mmol/L -血液濃縮：RBC、HB、HCT,35,4 高滲性失水-治療,去除病因補(bǔ)液補(bǔ)液種類低滲液（0、45%氯化鈉、5%葡萄糖）補(bǔ)液量根據(jù)體重百分比：每喪失1%補(bǔ)400-500ml+生理需求按血清鈉濃度計(jì)算：補(bǔ)水量（ml）血鈉測(cè)得值-血鈉正常值（mmol/L）體重（kg）4+生理需求注意：高滲性缺水者實(shí)際上也有缺鈉，需適量補(bǔ)鈉 尿量達(dá)40 ml/ h 后，及時(shí)補(bǔ)鉀,36,水中毒,水過多或稀釋性低血鈉病因： -抗利尿激素分泌過多 -腎功不全 -攝入水過多，輸液過多臨床表現(xiàn) -急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn) -慢性水中毒：軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡等， 常 被原發(fā)病掩蓋。,37,（四）水中毒,診斷： -血液稀釋：RBC、HB、HCT、血漿蛋白 -血漿滲透壓 -攝入水過多，輸液過多治療 -限制入水 -增加排水 滲透性利尿劑：20%甘露醇或25% 山梨醇200 ml 靜脈內(nèi)快速滴注(20 分鐘內(nèi)滴完) 袢利尿劑：呋塞米、依他尼酸,38,二、體內(nèi)鉀的異常,血鉀濃度：3.5-5.5mmol/L分布：98%存在細(xì)胞內(nèi)、2%位于細(xì)胞外紊亂類型：低鉀血癥、高鉀血癥（前者多見）生理功能維持神經(jīng)肌肉興奮性參于細(xì)胞代謝維持心肌功能維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡,39,（一）低鉀血癥,40,1、低鉀血癥病因,血清鉀5.5mmol/L攝入過多：輸庫(kù)血輸入過多（口服、靜點(diǎn)等）排泄少：腎衰、保鉀利尿等向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移：溶血酸中毒組織損傷,48,2、高鉀血癥臨床表現(xiàn),可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱心跳驟停是高鉀死亡的主要原因微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、紫紺，BP心動(dòng)過緩、心律不齊（早期）：P波降低，T波高尖，QRS延長(zhǎng)，QT、PR間期延長(zhǎng),缺乏特異性,49,3、高鉀血癥-診斷,病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查： -血清鉀5.5mmol/L心電圖輔助診斷,50,4、高鉀血癥治療,治療原發(fā)病停止一切鉀攝入降低血鉀濃度：促使K十轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)-5碳酸氫鈉 (60-100ml,iv；100-200ml,ivgtt)-25GS,100-200ml，每5g糖加1u胰島素ivgtt-腎功能不全需控制水?dāng)z入量者: 10葡萄糖酸鈣溶液100ml+11.2乳酸鈉50ml+ 25GS400ml+胰島素20u（24小時(shí)持續(xù)靜點(diǎn)）,51,5、高鉀血癥治療,降低血鉀濃度：陽離子交換樹脂-15g,po,q6h-從消化道帶走鉀-注意防止便秘腹膜透析、血液透析抗心律失常：鈣劑（鈣與鉀對(duì)抗） -10%葡萄糖酸鈣溶液20 ml ,iv -緩解K+對(duì)心肌的毒性作,52,三、體內(nèi)鈣、鎂及磷異常,（一）體內(nèi)鈣的異常99%貯存于骨骼中細(xì)胞外液鈣僅占0.1%血鈣濃度為2.252.75mmol/L，其中45%為離子鈣作用為維持神經(jīng)肌肉的穩(wěn)定性,53,1、低鈣血癥,病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰、消化 道瘺、甲狀旁腺功能受損臨床表現(xiàn)：口周和指/趾尖麻木及針刺感、手足抽搐 腱反射亢進(jìn)、Chvostek怔陽性（輕扣外耳 道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮）診斷：血鈣低于2mmol/L有意義治療：- 積極治療原發(fā)病 - 10%葡萄糖酸鈣10-20ml或5%氯化鈣 10ml靜推，必要時(shí)8-12小時(shí)重復(fù) - 鈣劑及維生素D口服,54,2、高鈣血癥,病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)（增生、腺瘤、骨轉(zhuǎn)移癌，特 別是接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌）臨床表現(xiàn)：早期無特異性癥狀，可有嚴(yán)重的頭痛、背及 四肢痛，晚期可出現(xiàn)病理性骨折治療：- 甲狀腺腺瘤或增生組織切除 - 骨轉(zhuǎn)移癌可低鈣飲食、大量飲水促進(jìn)排泄、靜 脈注射硫酸鈉促進(jìn)鈣的排泄（效果不明顯）,55,三、體內(nèi)鈣、鎂及磷異常,（二）體內(nèi)鎂的異常半數(shù)貯存于骨骼中其余的主要位于細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液鎂僅占1%血鈣濃度為0.71.1mmol/L作用：神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌 肉收縮、心臟激動(dòng)性等,56,1、鎂缺乏,病因：饑餓、吸收障礙、消化道瘺、腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足臨床表現(xiàn)：(與鈣缺乏相似）肌震顫、抽搐、Chvostek診斷：血清鎂濃度與機(jī)體缺鎂不一定平行，即缺鎂者血鎂 可能正常。有誘因、有癥狀，應(yīng)疑有鎂缺乏治療：- 靜脈補(bǔ)充氯化鎂或硫酸鎂 -60KG，25%硫酸鎂15ml - 完全糾正時(shí)間需長(zhǎng)時(shí)間，癥狀接觸后每天仍需 5-10ml硫酸鎂，持續(xù)1-3周,57,2、鎂過多,原因：腎功不全、補(bǔ)充過多；燒傷早期、廣泛外傷、應(yīng)激臨床表現(xiàn)：乏力、疲倦、腱反射消失、血壓下降，晚期可 出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡、昏迷甚至心臟驟停，心電 圖改變與高鉀相似治療：- 10%葡萄糖酸鈣/氯化鈣10-20ml靜推 - 糾正酸中毒和缺水 - 透析,58,三、體內(nèi)鈣、鎂及磷異常,（三）體內(nèi)磷的異常85%貯存于骨骼中細(xì)胞外液磷僅有2g血磷濃度為0.961.62mmol/L作用：核酸基本成分，參與蛋白質(zhì)磷酸化、細(xì)胞膜組成,1、低磷血癥,病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、燒傷、感染、輸入大量葡萄 糖及胰島素、腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足,59,臨床表現(xiàn)：無特異癥狀，往往被忽視，頭暈、厭食、 肌無力，重者出現(xiàn)抽搐、昏迷、呼吸肌無力治療：- 甘油磷酸鈉 - 甲狀腺手術(shù),三、體內(nèi)鈣、鎂及磷異常,2、高磷血癥,原因：極少見，急性腎功能衰竭、甲狀旁腺功能減退臨床表現(xiàn)：低鈣血癥的表現(xiàn)治療：透析,60,第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)Acid Base Disorders,反映酸堿平衡的三大基本要素: pH(酸堿度), HCO3- (代謝因素), PaCO2 (呼吸因素） PH正常范圍：7.35-7.45酸堿平衡調(diào)節(jié):血液緩沖體系、肺、腎、 細(xì)胞膜離子的轉(zhuǎn)移種類：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合性失調(diào),61,一、代謝性酸中毒Metabolic Acidosis,酸性物質(zhì)過多或HCO3-減少引起HCO3-/H2CO3的比值20/1PH7.35是外科最常見的酸堿失調(diào),62,1、代謝性酸中毒-病因,堿性物質(zhì)丟失過多消化液丟失：腹瀉，腸瘺藥物 如:碳酸酐酶抑制劑酸性物質(zhì)過多有機(jī)酸形成過多：休克；糖尿病酸中毒使用酸性藥物過多:如NH4Cl，鹽酸腎功能不全H排出（遠(yuǎn)曲小管酸中毒）HCO3-吸收（近曲小管酸中毒）,63,2、代謝性酸中毒代償,呼吸：CO2排出 H2CO3 途徑：H+刺激呼吸中樞呼吸加深加快腎：HCO3-回吸收、排H+ 途徑：碳酸酰酶、谷氨酰酶活性H+、NH3生成細(xì)胞膜：H+移入細(xì)胞，K+移出細(xì)胞高鉀HCO3-/H2CO3=20/1：代償性代酸20/1：失代償性代酸,64,2、代謝性酸中毒臨床表現(xiàn),輕者無癥狀(血漿HCO-為16-18mmol/L）重者(血漿HCO-20/1PH7.45氧合曲線左移 -組織缺氧,68,1、代謝性堿中毒-病因,胃液?jiǎn)适н^多：外科中最常見腸液中HCO3-過度吸收堿性物質(zhì)攝入過多 ：長(zhǎng)期服堿性藥物大量輸入庫(kù)存血（抗凝劑轉(zhuǎn)為HCO3-)缺鉀2Na+-3K+-H+交換體血容量不足時(shí)，保鈉排氫排鉀，利尿劑：呋塞米-排鈉排氯低氯性堿中毒,69,2、代謝性堿中毒代償,呼吸：CO2排出 H2CO3 途徑：H+呼吸中樞抑制呼吸變淺變慢腎：HCO3-回吸收、排H+ 途徑：碳酸酰酶、谷氨酰酶活性H+、NH3生成細(xì)胞膜：H+移出細(xì)胞，K+移入細(xì)胞低鉀HCO3-/H2CO3=20/1：代償性代堿20/1：失代償性代堿,70,2、代謝性堿中毒臨床表現(xiàn),一般無明顯癥狀可有呼吸淺慢神志精神異常: 嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂低鉀血癥、缺水癥狀可有疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲頓或煩燥。呼吸深快，有酮味（最明顯的表現(xiàn)）,71,3、代謝性堿中毒診斷,病史臨床表現(xiàn)血?dú)夥治觯擅鞔_診斷）PH（代償期可正常）HCO3-pCO2正常低氯、低鉀血癥,72,4、代謝性堿中毒治療,治療原發(fā)?。ㄊ孜唬┑葷B鹽水、葡萄糖鹽水、精氨酸：低氯性堿中毒補(bǔ)鉀：糾酸后K+進(jìn)入細(xì)胞0.1mmol/L的稀鹽酸（中心靜脈）嚴(yán)重堿中毒（血漿HC03- 45-50 mmol/L, pH7.65）不宜過于迅速,73,三、呼吸性酸中毒Respiratory Acidosis,病因： - 術(shù)前：水氣胸、急性肺水腫、肺纖維化、 COPD - 術(shù)中：麻醉過深 - 術(shù)后：痰液、肺不張、胸水、肺炎、腹脹、疼痛病理生理： - NaHCO3和NaH2PO3生成增多，經(jīng)尿液排出 - 碳酸碳酸酰酶、谷氨酰酶