責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào),1,一、培訓(xùn)目的,1.規(guī)范并統(tǒng)一“病情匯報(bào)”的模式及流程；2.使實(shí)習(xí)護(hù)士能夠熟悉匯報(bào)的方法和內(nèi)容。,2,二、匯報(bào)總體要求,1.時(shí)間：15-20分鐘2.人員：檢查老師1-2人，責(zé)任護(hù)士1人3.環(huán)境：安靜、光線充足4.場地：相對獨(dú)立，避免打擾5.用物：醫(yī)療病歷、護(hù)理記錄6.儀容儀表：站姿、目光自然、語言流暢，著裝按護(hù)理部要求,3,三、責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)的程序,1.病人的一般資料。2.醫(yī)學(xué)診斷（主要診斷、第一診斷）。3.主要病情。4.陽性體征及陽性輔助檢查指標(biāo)。5.治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期。6.護(hù)理問題、護(hù)理措施、病情變化的觀察要點(diǎn)。7.危險(xiǎn)性較大的并發(fā)癥的預(yù)防措施。8.有針對性的健康指導(dǎo)。,4,四、病例報(bào)告的內(nèi)容,1、病人的一般資料：包括病人的床號、姓名、年齡、入院時(shí)間、診斷、護(hù)理級別、主管醫(yī)師。 2、在介紹病人的醫(yī)學(xué)診斷時(shí)，應(yīng)介紹病人的主要的診斷、第一診斷，外科手術(shù)者的有具體的術(shù)式，可根據(jù)護(hù)理的需要界定是否全部報(bào)告。,5,3、主要病情：包括住院原因及身體情況、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等。 分三部分回答，入院時(shí)患者的病情住院期間患者的病情變化觀察重點(diǎn)目前患者的病情。,6,4、主要輔助檢查的陽性結(jié)果：包括入院時(shí)、住院期間和目前的。 對于病人的陽性體征介紹，包括生命體征、機(jī)體的改變、化驗(yàn)室的改變、影像的改變以及正在接受的治療及應(yīng)用的儀器。,7,5、治療措施：包括主要用藥和用藥目的、手術(shù)名稱和日期。 主要用藥和用藥目的分三部分回答，入院時(shí)患者主要用藥和用藥目的住院期間患者的主要用藥和用藥目的目前患者的主要用藥和用藥目的。,8,6、主要護(hù)理問題及護(hù)理措施：包括病情變化的觀察重點(diǎn)、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、健康指導(dǎo)等，以及護(hù)理措施的實(shí)施效果。,9,五、匯報(bào)內(nèi)容舉例,1、患者的一般情況： 1床，姓名丁一，女，70歲，診斷：高鉀血癥糖尿病腎病、慢性腎功能不全、心源性休克、腎性貧血、代謝性酸中毒、呼吸道感染，主管醫(yī)生。 2、 入院時(shí)患者的病情：患者以口干多飲18年，胸悶頭暈1天為主訴于2017年11月1日急診輪椅入院，體溫36.0C，呼吸22次/分，血壓89/54mmHg?；颊呱裰厩宄?，慢性病容，貧血外觀，四肢末梢冰冷，自動體位。訴口干，多飲、胸悶、頭暈、咳嗽、咳少許黏黃痰，發(fā)病以來，,10,精神睡眠正常，食欲欠佳，大便正常，小便量減少，既往有2型糖尿，雙眼白內(nèi)障行雙眼人工晶體植入術(shù)。入院后急查生化匯報(bào)，尿素氮，肌酐，急查末梢血糖，按醫(yī)囑給予一級護(hù)理，病重通知，流質(zhì)飲食，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，測血壓、脈搏每小時(shí)1次，記尿量，雙鼻塞氧氣吸入3L/min并給予糾正酸中毒、降糖、降鉀、升壓、抗血小板凝集、抗感染、保肝治療后，患者病,11,情穩(wěn)定于月日，停病重通知，改測脈搏每天2次。3、住院期間患者的病情變化：患者于月日點(diǎn)，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度降至，脈搏 ，血壓 ，訴頭暈，報(bào)告醫(yī)生，急查末梢血糖示 ，并請呼吸內(nèi)科會診，急查血?dú)夥治?，示二氧化碳分?，氧分壓 ，按醫(yī)囑給予病重通知，面罩給予 ，氨茶堿改善氣道通氣，隨時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?，調(diào)節(jié)氧流量。,12,4、目前患者的病情：患者神志清楚，貧血外觀，自動體位，訴稍感胸悶，偶有咳嗽，血氧飽和度在 之間，血壓平穩(wěn)，1周來24尿量波動于 ，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，偶有房顫出現(xiàn)， 月 日復(fù)查生化匯報(bào)示： 正常，尿酸 ，血紅蛋白 ， 月 日復(fù)查末梢血糖為 。目前的藥物治療：谷胱甘肽保肝，前列腺素E1護(hù)腎，環(huán)磷腺苷葡甲胺營養(yǎng)心肌，口服雙歧桿菌活菌制劑調(diào),13,節(jié)腸道菌群，阿司匹林抗血小板凝集，單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠，復(fù)方甘草劑止咳化痰，氨溴索霧化吸入化痰，混合重組人胰島素皮下注射降糖。5、護(hù)理措施:A、經(jīng)常與患者交談，消除患者焦慮恐懼的心里，情緒穩(wěn)定，積極配合醫(yī)生治療。B、密切觀察患者病情變化，如體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度。C、患者皮膚瘙癢，協(xié)助家屬用溫水擦身，勤更換,14,衣物，經(jīng)常修剪指甲，防止抓破皮膚。D、患者絕對臥床休息，做好各項(xiàng)生活護(hù)理，如協(xié)助床上大小便，三餐飯后即睡前漱口，防止口腔真菌感染，飲食上給予低糖、富含維生素的適量