舊課復(fù)習(xí),1.嗎啡急性中毒表現(xiàn)為（ ）、（ ）、（ ）三聯(lián)征。2.（ ）是風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對(duì)癥治療的首選藥。3.（ ）幾無(wú)抗炎、抗風(fēng)濕作用。4.簡(jiǎn)述阿司匹林的不良反應(yīng)？,1,第十八章 利尿藥和脫水藥,康養(yǎng)工程系 代傳艷,2,教學(xué)目標(biāo),掌握 呋塞米、氫氯噻嗪的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)與用藥護(hù)理；熟悉 螺內(nèi)酯和甘露醇的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用；了解 利尿藥的作用部位和作用機(jī)制。,3,情景導(dǎo)入,導(dǎo)入情景： 田女士，40歲。因小孩生病，匆忙中從七樓將小孩抱著跑下樓梯，到醫(yī)院安置完小孩后，發(fā)現(xiàn)自己心慌，經(jīng)醫(yī)生詢問(wèn)病史，訴說(shuō)雙下肢近兩年一直處于浮腫狀態(tài)。醫(yī)生初步診斷為風(fēng)濕性心臟病、心功能不全度。安排住院，給予口服地高辛、氫氯噻嗪、10%氯化鉀進(jìn)行治療。請(qǐng)思考： 1使用利尿藥治療的目的是什么？ 2為什么同時(shí)口服氯化鉀？換用螺內(nèi)酯可以嗎？,4,水腫,體液在組織間隙積聚,體液在體腔中積聚,積水,第一節(jié)利尿藥,利尿藥是作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多的藥物，臨床用于各種原因引起的水腫等等。,5,尿的生成包括腎小球的濾過(guò)、腎小管和集合管的重吸收及分泌。（一）腎小球的濾過(guò),一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ),原尿 約180L/d,腎血流量腎小球有效濾過(guò)壓,決定原尿量,藥物對(duì)此處的利尿作用弱,6,（二）腎小管和集合管的重吸收1.近曲小管：6570%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：3035% Na+被重吸收,水的再吸收，NaCl的再吸收依賴管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。3、遠(yuǎn)曲小管和集合管:510%Na+ 被重吸收。 遠(yuǎn)曲小管近端在管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)介導(dǎo)下重吸收原尿中10%Na+。,7,6570% Na+被重吸收,510%Na+被重吸收,3035% Na+被重吸收,近曲小管,遠(yuǎn)曲小管,集合管,8,二、常用利尿藥的分類、作用部位及機(jī)制,低效 利尿藥,留K+利尿藥,9,高效利尿藥(袢利尿藥) 呋塞米、依他尼酸、布美他尼,呋塞米（Furosemide，速尿）,【藥理作用】1.利尿作用:快、強(qiáng)、短。作用部位：髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部,10,抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl- K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)體（與Cl-共同競(jìng)爭(zhēng)該載體的Cl-結(jié)合部位），使Na+、Cl-重吸收，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能。,作用機(jī)制：,11,2.擴(kuò)張血管：（1）擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。（2）擴(kuò)張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。,12,【臨床應(yīng)用】,嚴(yán)重水腫（心、肝、腎）急性肺水腫（首選藥）和腦水腫：急慢性腎功能衰竭（早期-較好防治作用） 擴(kuò)張腎血管腎血流尿量沖洗腎小管，減少腎小管萎縮和壞死加速某些毒物的排出（藥物中毒的搶救）高鉀血癥和高鈣血癥 ：增加鉀排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血鉀和血鈣。,心性水腫：治療心性水腫的主要藥物是正性肌力藥 和血管擴(kuò)張藥，利尿藥僅起輔助作用。腎性水腫：對(duì)于急性腎功能不全，利尿藥大多有效； 慢性腎功不全可用大劑量呋塞米治療。肝性水腫：開(kāi)始時(shí)不宜用強(qiáng)效利尿藥，易引起低血容 量和電解質(zhì)紊亂，加速肝衰竭誘發(fā)肝昏迷。原則上先 用螺內(nèi)酯或氨苯蝶啶，無(wú)效時(shí)加用呋塞米或噻嗪類。,13,【不良反應(yīng)與用藥護(hù)理】,1. 水與電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯血癥等，低鉀血癥最多見(jiàn)。限制含鈉食物攝入，注意補(bǔ)充鉀鹽或與留鉀利尿藥合用。2. 耳毒性：大劑量快速靜脈給藥時(shí)可引起耳鳴、聽(tīng)力下降或暫時(shí)性耳聾。應(yīng)避免與對(duì)聽(tīng)神經(jīng)有損害的氨基糖苷類抗生素合用。,3.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。4.高尿酸血癥：抑制尿酸排泄。5.過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多，偶有間質(zhì)性腎炎。偶致骨髓抑制 。,14,中效利尿藥,氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪,氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）,【藥理作用】 1.利尿作用：溫和、持久。作用部位：遠(yuǎn)曲小管近段,15,作用機(jī)制 抑制遠(yuǎn)曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，使Na+、Cl-重吸收，從而影響腎臟的稀釋功能。對(duì)濃縮功能無(wú)影響。,16,2.抗利尿作用機(jī)制：因其排Na、Cl，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。,3.降壓作用,用藥初期因利尿、減少血容量而降壓，后期因排鈉，減少鈉鈣交換，使血管擴(kuò)張而降壓。,17,【臨床應(yīng)用】,1.治療各種輕、中度水腫：首選。是慢性心功能不全的主要治療藥之一。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加。對(duì)心性水腫時(shí)，與強(qiáng)心苷合用補(bǔ)充鉀鹽。2.治療高血壓：為常用的基礎(chǔ)降壓藥，與其他降壓藥合用。3.治療尿崩癥：輕癥效果好，重癥療效差。,18,【不良反應(yīng)與用藥護(hù)理】,1.水、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯血癥等。2.代謝異常（三高） 高血糖。抑制胰島素的分泌，以及組織利用GS減少血糖，糖尿病患者應(yīng)慎用。 高脂血癥。TG、LDL，HDL，高脂血癥患者不宜使用。 高尿酸血癥。競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者慎用。,3.偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。,19,低效利尿藥,螺內(nèi)酯(安體疏通) 氨苯喋啶部位 遠(yuǎn)曲小管和集合管 遠(yuǎn)曲小管和集合管 機(jī)制 競(jìng)爭(zhēng)對(duì)抗醛固酮 抑制Na+-K+交換 特點(diǎn) 作用弱，起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng)用途 醛固酮增多的頑固性水腫 各種輕度水腫 如肝硬化和腎病綜合癥水腫,20,乙酰唑胺,作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，使 Na+ 、H+交換減少，產(chǎn)生弱的利尿作用。 目前很少用于利尿，因可使眼內(nèi)壓降低，主要用于治療青光眼和腦水腫。 常見(jiàn)不良反應(yīng)有嗜睡、面部和四肢麻木，長(zhǎng)期應(yīng)用可發(fā)生低血鉀、代謝性酸中毒等。,21,利尿藥利尿藥物強(qiáng)中弱，作用腎臟鈉排出；嚴(yán)重水腫腎衰竭，宜選速尿來(lái)救急；中效雙克常用到，心性水腫效果好，留鉀利尿作用差，各型水腫吾用它，強(qiáng)中謹(jǐn)防“四一癥”，弱效注意鉀過(guò)剩。,注：1.強(qiáng)中弱分別指強(qiáng)中弱效能利尿藥。 2“四一癥”指強(qiáng)效能藥四低一高。（低血容量，血鉀，血氯，血鈉，高尿酸血癥）中效能藥四高一低（高血氧，尿素氮血癥，尿酸血癥，血糖，低血鉀）,22,脫水藥指能迅速提高血漿和腎小管液滲透壓，從而使組織脫水的藥物。特點(diǎn)： i.V后迅速提高血漿滲透壓。 經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。在體內(nèi)不易被代謝。,第二節(jié)脫水藥,23,甘露醇(20%的高滲水溶液),【作用及應(yīng)用】,1. 脫水作用：作用強(qiáng)，靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。降低顱內(nèi)壓的首選藥，可用于腦水腫?？山档脱蹓褐委熐喙庋?。 靜滴后20min，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)68 h。 口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。,24,2. 利尿作用 水和電解質(zhì)的排出 稀釋血液循環(huán)血容量腎小球?yàn)V過(guò)率尿量 腎小管腔液滲透壓利尿3. 擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量 用于預(yù)防急性腎衰,25,【不良反應(yīng) 】 注射過(guò)快可出現(xiàn)一過(guò)性頭痛、眩暈、視力模糊。,【禁忌癥】 慢性心功能不全者(因增加循環(huán)血容量而加重心負(fù));活動(dòng)性顱內(nèi)出血者。,26,高效利尿藥 呋塞米（速尿）中效利尿藥 氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）低效利尿藥 留鉀利尿藥，如螺內(nèi)酯（安體舒通）,利尿藥,課堂小結(jié),脫水藥：甘露醇,27,課堂練習(xí),1急性肺水腫首選的靜脈注射藥是（ ）A甘露醇 B山梨醇 C呋塞米 D氫氯噻嗪 E螺內(nèi)酯2與呋塞米合用可加重耳毒性的藥物是（ ）A螺內(nèi)酯 B氨苯蝶啶 C青霉素G D慶大霉素 E頭孢他啶3對(duì)水腫患者能利尿，而對(duì)尿崩癥患者