消 化 性 潰 瘍,Lorem ipsum dolor sit amet,武昌理工學(xué)院實(shí)習(xí)組,1,定義,主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。因潰瘍形成與胃酸胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的黏膜層缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛。,2,病因,1：幽門螺桿菌感染 主要病因2：胃酸胃蛋白酶分泌增加 消化性潰瘍最終形成是由于胃酸、胃蛋白酶對粘膜自身消化所致3：非甾體抗炎藥 如阿司匹林，消炎痛等直接作用于胃，十二指腸粘膜，從而損害胃粘膜。4：其他損害因素 胃十二指腸反流吸煙，喝酒以及刺激性食物5：其他相關(guān)因素 遺傳因素，精神因素，地理及環(huán)境因素,3,檢查,1：胃鏡 食管粘膜可見較多白色顆粒樣物質(zhì)附著，齒狀線距門齒40cm，其上可見條片狀充血糜爛灶；胃底粘液糊液體白色量中等，粘膜充血；胃體可見點(diǎn)片狀充血糜爛灶；胃角粘膜稍粗糙，可見點(diǎn)片狀糜爛灶；胃竇花斑樣充血，可見點(diǎn)片狀糜爛灶小彎側(cè)可見一0.4cm*0.4cm潰瘍，上附白苔，周邊粘膜充血水腫；十二指腸絨毛感欠佳，前壁及后壁可見2個(gè)約0.2cm*0.2cm 0.2cm*0.3cm潰瘍，上附白苔，周邊粘膜充血水腫。2：胃粘膜活檢 胃竇活檢兩塊 鏡檢所見粘膜固有層見炎癥細(xì)胞浸潤33：超聲檢查 提示輕度脂肪肝 ，左腎結(jié)石 ，右腎囊腫4：尿檢 提示紅細(xì)胞與白細(xì)胞有升高,4,臨床表現(xiàn),典型臨床體征 慢性過程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)幾年甚或十幾年。 發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。過去發(fā)作期可長達(dá)數(shù)周或數(shù)月，現(xiàn)因有效治療而顯著縮短。緩解期亦長短不一，短的只幾周或幾月，長的可幾年。發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可因不良精神情緒或服消炎藥物誘發(fā)。 發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。一、癥狀 上腹痛為主要癥狀?？蔀殁g痛、灼痛、脹痛或劇痛，但也可僅饑餓樣不適感。,5,臨床表現(xiàn),十二指腸潰瘍患者約有2/3的疼痛呈節(jié)律性：空腹痛即餐后24h或（及）午夜痛，進(jìn)食或服用抗酸劑后可緩解。胃潰瘍也可出現(xiàn)規(guī)律性疼痛：餐后痛，約在餐后1/21h出現(xiàn)，在下次餐前自行消失。午夜痛也可發(fā)生，但不如DU多見。 消化性潰瘍除上腹疼痛外，尚可有反酸、噯氣、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀，也可有失眠、多汗、脈緩等自主神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)。,6,臨床表現(xiàn),二、體征發(fā)作時(shí)于劍突下有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無明顯體征。三、特殊類型的消化性潰瘍 無癥狀性潰瘍 老年人消化性潰瘍：潰瘍常較大，臨床表現(xiàn)多不典型，疼痛多無規(guī)律。 復(fù)合性潰瘍：多數(shù)DU先發(fā)于GU。 幽門管潰瘍：少見，常伴胃酸分泌過高。主要表現(xiàn)為餐后立即出現(xiàn)劇烈而無節(jié)律性的中上腹疼痛。 球后潰瘍：夜間痛和背部放射性疼痛較為多見。,7,臨床表現(xiàn),四、并發(fā)癥 出血：為消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。穿孔：分為急性、亞急性和慢性，其中以急性最為常見 。幽門梗阻：主要由DU或幽門管潰瘍引起 。癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU則極少見。,8,治療,治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。針對病因的治療如根除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進(jìn)展。1. 一般治療生活要有規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒。服用非甾體炎藥（NSAID)者盡可能停用，即使未用亦要告誡患者今后慎用。2. 藥物治療治療消化性潰瘍的藥物主要包括降低胃酸的藥物、根除幽門螺桿菌感染的藥物和增強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物。,9,治療,1)、降低胃酸的藥物包括制酸藥和抗分泌藥兩類。制酸藥與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸降低。種類繁多，有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂等.抗分泌藥物主要有組胺H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑兩類。H2RA常用藥物有西米替丁800mg/d。雷尼替丁300mg/d,法莫替丁400mg/d,三者的1天量可分2次口服或睡前頓服。服藥后基礎(chǔ)胃酸分泌特別是夜間胃酸分泌明顯減少。PPI常用藥物有奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg和泮托拉唑40mg,每天一次口服。PPT與抗生素的協(xié)同作用較H2RA好，因此可作為根除幽門螺桿菌治療方案中的基礎(chǔ)藥物。,10,治療,2)、 根除幽門螺桿菌（Hp）治療治療方案：PPI或膠體鉍劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案。如奧美拉唑或枸櫞酸鉍鉀加上克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑。上訴劑量每天分兩次服，療程7-14天。含克拉霉素方案的Hp根除率一般超過90。3）、保護(hù)胃粘膜治療常用胃粘膜保護(hù)劑有三種:硫糖鋁、膠次枸櫞酸鉍和前列腺素類藥物。硫糖鋁和枸櫞酸鉍鉀能黏附覆蓋在潰瘍面上形成一層保護(hù)膜，從而阻止胃酸和胃蛋白酶侵襲潰瘍面。治療胃潰瘍的療程為68周。,11,治療,3、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 除去危險(xiǎn)因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤。預(yù)防重點(diǎn)對象：有無并發(fā)癥的潰瘍或是難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病者預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施：一個(gè)療程后，用H2RA或奧美拉唑10Mg/d，每周2-3次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間隙給藥，以減少復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療3-6個(gè)月或更長。4、手術(shù)治療由于內(nèi)科治療的進(jìn)展，目前外科手術(shù)主要限于少數(shù)有并發(fā)癥者，包括：大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效；急性穿孔；瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍癌變；嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。,12,病情匯報(bào),患者趙慶德，男，45歲，9月3日以胃潰瘍收入院，入院時(shí)T36.5，P72次/分，R18次/分，BP114/60mmHg。既往主要病史：2004年因氣胸行胸腔閉式引流治療;2014年因右上臂骨折行鋼板內(nèi)固定治療。無藥物或食物過敏史。這次因?yàn)橹髟V上腹隱痛半年余，加重3天，患者訴約半年前無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹隱痛，進(jìn)食后加重，持續(xù)約10分鐘左右，可自行緩解，伴間斷嘔吐，吐胃內(nèi)容物，3天前因飲酒后上腹痛程度加重，無放射痛，無反酸燒心，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，無頭昏頭痛，無心慌胸悶，無胸痛氣促，為求進(jìn)一步診治，今,13,病情匯報(bào),至我院門診性胃鏡檢查提示“胃竇潰瘍，十二指腸球部對吻潰瘍，反流性食管炎”，門診以胃潰瘍收治我科。入院后體檢提示患者神志清楚，全身皮膚鞏膜未見黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，頸靜脈未見充盈，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，HR72次/分，律齊，無雜音，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛腸鳴音正常，肝脾肋下未及，肝區(qū)無叩痛，Murphy征陰性，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫，雙側(cè)病理征陰性。檢查結(jié)果提示血鉀偏低3.3mmol/l，尿酸偏高，HP()，紅細(xì)胞偏高，白細(xì)胞偏高。遵醫(yī)囑給予抑制胃酸，修復(fù)胃粘膜，營養(yǎng)補(bǔ)液等對癥治療。,14,護(hù)理診斷,常用護(hù)理診斷/問題 1.疼痛：腹痛 與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān) 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)。 其他護(hù)理診斷/問題 1.焦慮 與疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延有關(guān)。 2.知識缺乏：缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識。 3.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。,15,護(hù)理措施,（一）休息 （二）飲食護(hù)理宜選用營養(yǎng)豐富、清淡、易消化食物。急性活動(dòng)期應(yīng)少食多餐，以牛奶、稀飯、面條等偏堿性食物為宜。避免過飽胃竇部擴(kuò)張?jiān)黾哟傥敢核氐姆置?。忌食辛辣、過冷、油炸、濃茶等刺激性食物及飲料。 （三）心理護(hù)理不良的心理因素可誘發(fā)和加重病情，而消化性潰瘍的病人因疼痛刺激或并發(fā)出血，易產(chǎn)生緊張、焦慮不良情緒，使胃黏膜保護(hù)因素減弱，損害因素增加，使病情加重，故應(yīng)為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激；同時(shí)多與病人交談，使病人了解本病的誘發(fā)因素、疾病過程和治療效果，增強(qiáng)治療信心，克服焦慮、緊張心理,16,護(hù)理措施,（四）疼痛護(hù)理對病人解釋疼痛的原因及機(jī)制，按疼痛特點(diǎn)指導(dǎo)緩解疼痛的方法，可采用局部熱敷和針灸止痛等；夜間疼痛時(shí)，可指導(dǎo)病人加服制酸藥。 （五）藥物治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給藥，指導(dǎo)病人正確服藥，同時(shí)告訴病人相應(yīng)藥的作用，注意觀察藥效及不良反應(yīng)（六）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 應(yīng)定時(shí)測量生命體征，密切觀察面色變化、腹痛部位、性質(zhì)、時(shí)間與飲食、氣候、藥物、情緒等的關(guān)系；同時(shí)應(yīng)注意觀察嘔吐物、糞便的量、性狀和顏色，以利及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出血、穿孔、梗阻、癌變等并發(fā)癥。,17,護(hù)理措施,（六）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 應(yīng)定時(shí)測量生命體征，密切觀察面色變化、腹痛部位、性質(zhì)、時(shí)間與飲食、氣候、藥物、情緒等的關(guān)系；同時(shí)應(yīng)注意觀察嘔吐物、糞便的量、性狀和顏色，以利及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出血、穿孔、梗阻、癌變等并發(fā)癥。1.大出血 當(dāng)出現(xiàn)大出血時(shí)應(yīng)囑病人臥床休息，并立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，給予緊急輸血、補(bǔ)充血容量、吸氧、止血等處理。 2.穿孔 若出現(xiàn)穿孔應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)病情，立即給予禁食、禁水、胃腸減壓、靜脈輸液等處理，爭取在穿孔后68小時(shí)內(nèi)明確診斷，及早手術(shù)。 3.幽門梗阻如發(fā)生幽門梗阻，嚴(yán)重者應(yīng)立即禁食，給予胃腸減壓、靜脈輸液和補(bǔ)充電解質(zhì)，以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時(shí)可每晚睡前用3%鹽水作胃灌洗，準(zhǔn)確記錄出入水量。完全性梗阻，需手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)立即配合做好術(shù)前準(zhǔn)備。,18,健康教育,1、保持情緒穩(wěn)定，避免疲勞過度、緊張、焦慮、壓抑、失眠等因素。疼痛時(shí)可采用分散注意力的方法，如深呼吸、聽音樂或用松弛法如局部按摩等緩解疼痛。2、學(xué)會(huì)減壓力，如與朋友交談、深呼吸、聽音樂及健身運(yùn)行等合理安排生活和工作勞逸結(jié)合，積極參加體育活動(dòng)。生活要有規(guī)律戒煙酒保證充足的睡眠和休息。 3、定時(shí)進(jìn)餐，食物以清淡、富營養(yǎng)、高熱量、易消化為主，如稠稀飯、饅頭、面條、蛋湯、魚、肉、牛奶、豆?jié){等。少量多餐，以免胃竇過度擴(kuò)張刺激胃酸,并充分咀嚼利于消化吸收。其中牛奶和豆?jié){宜安排在兩餐之間服用，因其含鈣和蛋白能刺激胃酸分泌，故不宜多飲。避免進(jìn)食刺激性食物。,19,健康教育,4、急性發(fā)作或有并發(fā)癥時(shí)應(yīng)臥床休息，保證充足睡眠，生活要