急危重癥患者護(hù)理文書書寫規(guī)范,2018,創(chuàng)傷外科-黃佳麗,1,什么是護(hù)理文書？,護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。 它包括體溫單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理計(jì)劃單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)器械清點(diǎn)單、首次入院評(píng)估單、住院患者自理能力評(píng)價(jià)表、入院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、住院患者健康教育實(shí)施評(píng)價(jià)表、住院患者入院告知書，還包括一部分?？剖褂玫淖o(hù)理記錄單例如：疼痛評(píng)估護(hù)理記錄單、輸血記錄單、血糖監(jiān)測(cè)記錄單、血液凈化護(hù)理記錄單、血運(yùn)觀察記錄單等。,2,目 錄,01,概述與背景,02,書寫要求,ONTENTS,03,04,常見(jiàn)問(wèn)題及分析,如何提高書寫質(zhì)量,3,一、概述與背景,危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險(xiǎn)的患者。 指護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中所記錄的文字、符號(hào)等資料的總和。是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。,4,與護(hù)理文書有關(guān)的法律法規(guī)中華人民共和國(guó)民事訴訟法國(guó)家主席公布，1991年4月9日施行。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例國(guó)務(wù)院頒布，2002年9月1日起實(shí)施。病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年9月1日起實(shí)施。中華人民共和國(guó)民事訴訟法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定證據(jù)包括：物證、書證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄等。在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有病歷資料、藥品說(shuō)明書、與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄等均屬于書證。,背景,5,法律支持,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定，書寫并妥善保管病歷資料。第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。病歷書寫基本規(guī)范第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。,背景,6,二、書寫的具體要求,1、危重患者護(hù)理記錄適用范圍有下列情況之一：有病危、病重醫(yī)囑者大手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各?？朴懻撟远?，可列清單，方便實(shí)施）入住監(jiān)護(hù)室的患者特級(jí)護(hù)理患者,2、書寫原則：客觀性原則真實(shí)性原則時(shí)效性原則準(zhǔn)確性原則完整性原則特色性原則一致性原則,我院的具體要求是什么？,7,我院要求：,1、醫(yī)囑開具“病重”“病?！闭撸枳o(hù)理計(jì)劃，且護(hù)理措施落實(shí)到位：（1）護(hù)理計(jì)劃由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士結(jié)合患者的病情制定，護(hù)士長(zhǎng)或資深護(hù)士需根據(jù)病情對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行審核，及時(shí)修改或補(bǔ)充，并簽字。（2）各班護(hù)士根據(jù)護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。如病情發(fā)生變化時(shí)，當(dāng)班護(hù)士則應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行修改和補(bǔ)充護(hù)理計(jì)劃。 護(hù)理計(jì)劃單至少每周評(píng)估一次，停病危醫(yī)囑時(shí)再次評(píng)估，病情變化隨時(shí)評(píng)估。搶救患者在搶救成功后6小時(shí)內(nèi)建立，如不成功則不建立護(hù)理計(jì)劃單。2、凡醫(yī)囑開具“病重”或“病危”者，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化、治療、護(hù)理等，并根據(jù)專科護(hù)理特點(diǎn)做好相關(guān)的記錄，體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。原則按照醫(yī)囑的具體要求（病危每4小時(shí)記錄一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00，病重每班至少記錄一次，7:00-15:00-23:00），病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情觀察及護(hù)理措施、特殊檢查、治療及護(hù)理。,8,我院要求：,9,我院要求：,搶救記錄的書寫內(nèi)容： 詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過(guò)情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過(guò)程；搶救過(guò)程中按時(shí)間順序記錄所采取的具體措施，如藥物治療（藥名、劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。要求： 對(duì)發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施要記錄具體時(shí)間；搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間；搶救過(guò)程中，如不能及時(shí)完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)書寫并補(bǔ)全護(hù)理記錄。,10,我院要求：,手術(shù)患者的護(hù)理記錄：術(shù)前護(hù)理記錄應(yīng)記錄手術(shù)名稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前健康教育、術(shù)前用藥和特殊病情變化等；術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口、引流等情況；局麻術(shù)后患者，當(dāng)班護(hù)士根據(jù)病情做好相關(guān)記錄，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄；靜脈復(fù)合、臂叢等麻醉術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)觀察2個(gè)班次病情變化，并做好相關(guān)記錄（白班15:00、夜班23:00），病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄；,11,我院要求：,硬腰聯(lián)合、全麻術(shù)后患者需按以下要求書寫：a.術(shù)后前6小時(shí)應(yīng)每小時(shí)測(cè)量并記錄生命體征一次，6小時(shí)后可改為每2小時(shí)測(cè)量并記錄生命 體征一次，直至觀察術(shù)后24小時(shí)后，如患者生命體征平穩(wěn)，方可停止生命體征的監(jiān)測(cè)或根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)生命體征；同時(shí)注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)。b.如患者有引流管、尿管等，應(yīng)詳細(xì)觀察引流管是否通暢、 固定是否良好及引流液的性質(zhì)、量 等，并做好相關(guān)記錄；c.觀察傷口敷料、陰道出血等，并做好相關(guān)記錄；d.根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量e.病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄；注：b、c如患者病情穩(wěn)定者，則每班次至少記錄一次。（7:00-15:00-23:00記錄）,12,手術(shù)交接單,術(shù)中護(hù)理記錄單,13,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,14,3、危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求,具體觀察要點(diǎn)：,15,危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（一）,體溫、脈搏、呼吸、血壓： 記錄測(cè)量的時(shí)間和次數(shù)，可按各種重癥護(hù)理常規(guī)的要求，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行測(cè)量，并作好記錄生命體征觀察與記錄。,16,危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（二）,病情變化：指重要的陽(yáng)性檢查結(jié)果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等癥狀和體征觀察與記錄瞳孔：應(yīng)記錄形狀、大小、對(duì)稱性以及對(duì)光反應(yīng)靈敏度神志：是否清醒，有無(wú)嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無(wú)驚厥、譫妄等精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無(wú)黃染，觸及時(shí)有無(wú)灼熱或濕冷的感覺(jué)等。癥狀和體征觀察與記錄飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔吐，惡心等大小便：除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無(wú)異常等疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時(shí)間，有無(wú)放射，疼痛時(shí)的姿勢(shì)、臥位等睡眠：時(shí)間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無(wú)失眠，原因及用藥效果等,臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動(dòng)的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測(cè)結(jié)果的描述和數(shù)據(jù)記載,17,危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（三）,醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況：各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用藥的效果及反應(yīng)，護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果等的記錄,18,危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容要求（四）,19,三、常見(jiàn)問(wèn)題及分析,科室應(yīng)成立護(hù)理文書質(zhì)控小組，每日，每周，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量質(zhì)控檢查，同時(shí)對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析整改，并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的效果。 本次學(xué)習(xí)我們通過(guò)幾份典型案例與大家一同探討護(hù)理文書書寫過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題及整改措施。,20,01, 案 例 一,患者入院后，神志清楚，可平臥，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。心電示波自主心律與起搏心律交替，HR6065次/分，血壓150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工氣管造瘺口處清潔、干燥，皮膚完整，無(wú)壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無(wú)紅腫，無(wú)外滲，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點(diǎn)，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護(hù)室環(huán)境，介紹護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士，患者表示理解。,21,01, 案 例 一,入院記錄點(diǎn)評(píng)：遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，建議記錄有無(wú)并發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替，建議記錄心率的次數(shù)。入院時(shí)，已將后續(xù)治療記錄，有可能與醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間不一致？遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點(diǎn)？,22,護(hù)理安全與法律,某男、58歲、右上中肺切除術(shù)，因病人肥胖(體重95kg)及其它疾病，術(shù)后發(fā)生肺功能代償不全等并發(fā)癥，于術(shù)后第三天20:15行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，給純氧，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)維持在97%98% 23:30 SaO2呈下降趨勢(shì)，最低達(dá)到93%(未記錄) 23:40 SaO2為96% 23:55值班護(hù)士為避免搶救與換氧沖突，在氧氣瓶?jī)?nèi)壓力尚余10kg時(shí)，即提前換氧，換氧后呼吸機(jī)空壓機(jī)排氣，并不影響供氧，并很快調(diào)整到位。 00：15 SaO2降至89%，病人病情惡化，搶救無(wú)效死亡。,案 例 二,家屬認(rèn)為是呼吸機(jī)漏氣造成病人死亡 要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失,23,護(hù)理安全與法律,【討論分析】,本案患者系多種并發(fā)癥導(dǎo)致病人死亡。 家屬認(rèn)為是換氧后呼吸機(jī)故障導(dǎo)致病人死亡，值班護(hù)士說(shuō)“換氧前病人病情己發(fā)生變化，SaO2降至93%左右，正因?yàn)槿绱瞬盘崆皳Q氧”，但是特護(hù)記錄卻無(wú)此條記錄，換氧前的最后一次記錄為23:40，當(dāng)時(shí)SaO2為96%，00:15 SaO2降至89%，恰恰為患方的說(shuō)法提供了依據(jù)即(23:55)換氧后導(dǎo)致病情變化。,24,護(hù)理安全與法律,案 例 三,產(chǎn)婦，在某市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房順產(chǎn)一足月男嬰，經(jīng)該院醫(yī)生檢查新生兒一切正常，按新生兒臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)被定為滿分。產(chǎn)婦連續(xù)兩天見(jiàn)到新生兒并以母乳喂養(yǎng)，但產(chǎn)后第三天早晨5時(shí)30分突然發(fā)現(xiàn)男嬰已死亡于新生兒室。 產(chǎn)婦及家屬向院方控告該院當(dāng)班護(hù)士失職致嬰兒死亡，護(hù)士否認(rèn)自己有責(zé)任，雙方遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。,25,護(hù)理安全與法律,提交護(hù)理記錄,（1） 前日晚10時(shí)-次日1時(shí)，巡視新生兒一切正常。（2） 1:15：排便后喂牛奶30毫升后，右側(cè)臥位，未見(jiàn)異常。（3） 3:30：巡視病房，更換尿布，一切正常。（4） 4:30：巡視，該新生兒正常。（5） 5:00 巡視、換尿布，仍右側(cè)臥位，一切正常。（6） 5:30：護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)該新生兒面部、口唇青紫色，右半身青 紫呼吸、心跳已停止，經(jīng)值班醫(yī)師檢查確認(rèn)其已死亡。 護(hù)士認(rèn)為男嬰是新生兒猝死綜合癥,檢查：尸斑已形成，以頭面部、右側(cè)半身前胸部為主。,案 例 三,26,護(hù)理安全與法律,尸檢：窒息固定尸斑的出現(xiàn)時(shí)間:死亡后4小時(shí)由此可見(jiàn)護(hù)士的護(hù)理記錄有虛構(gòu),該護(hù)士在事故發(fā)生前后的行為應(yīng)如何認(rèn)定？,【討論分析】,案 例 三,27,護(hù)理安全與法律,對(duì)于該護(hù)士在事故發(fā)生后的行為應(yīng)如何認(rèn)定呢？,條例第七條的規(guī)定 “發(fā)生醫(yī)療事故或事件的醫(yī)療單位，應(yīng)指派專人妥善保管 各種原始資料，這是因?yàn)樵假Y料是病情發(fā)展的真實(shí)記錄；是認(rèn)證醫(yī)療過(guò)失的重要依據(jù)”。該護(hù)士構(gòu)成了一種故意行為應(yīng)該得到更加嚴(yán)厲處罰,案 例 三,28,02,護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題的原因分析,醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。,（1）、醫(yī)護(hù)之間缺少溝通,部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。,（3）、病情觀察不嚴(yán)密,如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置都尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺(jué)得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。,（2）、習(xí)慣代替了合法性,29,02,護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題的原因分析,沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。,（4）、護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí),護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。,（6）、部分護(hù)理人員素質(zhì)低下,個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。,（5）、責(zé)任心不強(qiáng),30,03,護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題的改進(jìn)方法與措施,（1）,轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí) 護(hù)士一定要清省地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。,（2）,醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過(guò)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。,（3）,加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力,31,03,護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題的改進(jìn)方法與措施,（4）,加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn) 護(hù)理部