急危重癥患者護理文書書寫規(guī)范,2018,創(chuàng)傷外科-黃佳麗,1,什么是護理文書？,護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。 它包括體溫單、一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、危重患者護理計劃單、手術護理記錄單、手術器械清點單、首次入院評估單、住院患者自理能力評價表、入院患者風險評估單、住院患者健康教育實施評價表、住院患者入院告知書，還包括一部分?？剖褂玫淖o理記錄單例如：疼痛評估護理記錄單、輸血記錄單、血糖監(jiān)測記錄單、血液凈化護理記錄單、血運觀察記錄單等。,2,目 錄,01,概述與背景,02,書寫要求,ONTENTS,03,04,常見問題及分析,如何提高書寫質(zhì)量,3,一、概述與背景,危重患者系指病情危重、處于生死關頭，甚至有猝死危險的患者。 指護士在護理活動中所記錄的文字、符號等資料的總和。是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進行技術鑒定的重要依據(jù)。,4,與護理文書有關的法律法規(guī)中華人民共和國民事訴訟法國家主席公布，1991年4月9日施行。醫(yī)療事故處理條例國務院頒布，2002年9月1日起實施。病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年9月1日起實施。中華人民共和國民事訴訟法關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定證據(jù)包括：物證、書證、視聽資料、證人證言、當事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄等。在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有病歷資料、藥品說明書、與醫(yī)療行為相關的記錄等均屬于書證。,背景,5,法律支持,醫(yī)療事故處理條例第八條：醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定，書寫并妥善保管病歷資料。第九條：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。醫(yī)療事故處理條例第十條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。病歷書寫基本規(guī)范第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第三十二條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。,背景,6,二、書寫的具體要求,1、危重患者護理記錄適用范圍有下列情況之一：有病危、病重醫(yī)囑者大手術后患者（大手術的界定，由各?？朴懻撟远?，可列清單，方便實施）入住監(jiān)護室的患者特級護理患者,2、書寫原則：客觀性原則真實性原則時效性原則準確性原則完整性原則特色性原則一致性原則,我院的具體要求是什么？,7,我院要求：,1、醫(yī)囑開具“病重”“病?！闭?，均需護理計劃，且護理措施落實到位：（1）護理計劃由責任護士或當班護士結(jié)合患者的病情制定，護士長或資深護士需根據(jù)病情對護理計劃進行審核，及時修改或補充，并簽字。（2）各班護士根據(jù)護理計劃嚴格落實各項護理措施。如病情發(fā)生變化時，當班護士則應根據(jù)病情進行修改和補充護理計劃。 護理計劃單至少每周評估一次，停病危醫(yī)囑時再次評估，病情變化隨時評估。搶救患者在搶救成功后6小時內(nèi)建立，如不成功則不建立護理計劃單。2、凡醫(yī)囑開具“病重”或“病?！闭?，護士應嚴密觀察患者的病情變化、治療、護理等，并根據(jù)專科護理特點做好相關的記錄，體現(xiàn)時效性，做什么記什么。原則按照醫(yī)囑的具體要求（病危每4小時記錄一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00，病重每班至少記錄一次，7:00-15:00-23:00），病情發(fā)生變化時隨時記錄。包括生命體征、意識狀態(tài)、病情觀察及護理措施、特殊檢查、治療及護理。,8,我院要求：,9,我院要求：,搶救記錄的書寫內(nèi)容： 詳細敘述病情變化經(jīng)過情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程；搶救過程中按時間順序記錄所采取的具體措施，如藥物治療（藥名、劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心肺復蘇、除顫器的使用等。要求： 對發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施要記錄具體時間；搶救結(jié)束后，務必準確記錄停止搶救時間；搶救過程中，如不能及時完成記錄，應在搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)及時書寫并補全護理記錄。,10,我院要求：,手術患者的護理記錄：術前護理記錄應記錄手術名稱，術前準備情況、術前健康教育、術前用藥和特殊病情變化等；術后護理記錄應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術后體位、傷口、引流等情況；局麻術后患者，當班護士根據(jù)病情做好相關記錄，病情發(fā)生變化時隨時記錄；靜脈復合、臂叢等麻醉術后患者應連續(xù)觀察2個班次病情變化，并做好相關記錄（白班15:00、夜班23:00），病情發(fā)生變化時隨時記錄；,11,我院要求：,硬腰聯(lián)合、全麻術后患者需按以下要求書寫：a.術后前6小時應每小時測量并記錄生命體征一次，6小時后可改為每2小時測量并記錄生命 體征一次，直至觀察術后24小時后，如患者生命體征平穩(wěn)，方可停止生命體征的監(jiān)測或根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測生命體征；同時注意觀察患者意識狀態(tài)。b.如患者有引流管、尿管等，應詳細觀察引流管是否通暢、 固定是否良好及引流液的性質(zhì)、量 等，并做好相關記錄；c.觀察傷口敷料、陰道出血等，并做好相關記錄；d.根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量e.病情發(fā)生變化時隨時記錄；注：b、c如患者病情穩(wěn)定者，則每班次至少記錄一次。（7:00-15:00-23:00記錄）,12,手術交接單,術中護理記錄單,13,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,14,3、危重患者護理記錄內(nèi)容要求,具體觀察要點：,15,危重患者護理記錄內(nèi)容要求（一）,體溫、脈搏、呼吸、血壓： 記錄測量的時間和次數(shù)，可按各種重癥護理常規(guī)的要求，或根據(jù)病情需要和有關醫(yī)囑進行測量，并作好記錄生命體征觀察與記錄。,16,危重患者護理記錄內(nèi)容要求（二）,病情變化：指重要的陽性檢查結(jié)果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等癥狀和體征觀察與記錄瞳孔：應記錄形狀、大小、對稱性以及對光反應靈敏度神志：是否清醒，有無嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無驚厥、譫妄等精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無黃染，觸及時有無灼熱或濕冷的感覺等。癥狀和體征觀察與記錄飲食：進食量，食欲好或食欲不振，不能進食，嘔吐，惡心等大小便：除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無異常等疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時間，有無放射，疼痛時的姿勢、臥位等睡眠：時間、質(zhì)量、習慣，有無失眠，原因及用藥效果等,臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測結(jié)果的描述和數(shù)據(jù)記載,17,危重患者護理記錄內(nèi)容要求（三）,醫(yī)護措施執(zhí)行情況：各項醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用藥的效果及反應，護理措施執(zhí)行情況及效果等的記錄,18,危重患者護理記錄內(nèi)容要求（四）,19,三、常見問題及分析,科室應成立護理文書質(zhì)控小組，每日，每周，每月進行護理文書質(zhì)量質(zhì)控檢查，同時對出現(xiàn)的問題進行分析整改，并達到持續(xù)改進的效果。 本次學習我們通過幾份典型案例與大家一同探討護理文書書寫過程中的常見問題及整改措施。,20,01, 案 例 一,患者入院后，神志清楚，可平臥，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。心電示波自主心律與起搏心律交替，HR6065次/分，血壓150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工氣管造瘺口處清潔、干燥，皮膚完整，無壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護室環(huán)境，介紹護士長及責任護士，患者表示理解。,21,01, 案 例 一,入院記錄點評：遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術，此次入院急診以起搏器術后入院，建議記錄有無并發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替，建議記錄心率的次數(shù)。入院時，已將后續(xù)治療記錄，有可能與醫(yī)囑下達時間不一致？遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點？,22,護理安全與法律,某男、58歲、右上中肺切除術，因病人肥胖(體重95kg)及其它疾病，術后發(fā)生肺功能代償不全等并發(fā)癥，于術后第三天20:15行氣管插管及呼吸機輔助呼吸，給純氧，動脈血氧飽和度(SaO2)維持在97%98% 23:30 SaO2呈下降趨勢，最低達到93%(未記錄) 23:40 SaO2為96% 23:55值班護士為避免搶救與換氧沖突，在氧氣瓶內(nèi)壓力尚余10kg時，即提前換氧，換氧后呼吸機空壓機排氣，并不影響供氧，并很快調(diào)整到位。 00：15 SaO2降至89%，病人病情惡化，搶救無效死亡。,案 例 二,家屬認為是呼吸機漏氣造成病人死亡 要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟損失,23,護理安全與法律,【討論分析】,本案患者系多種并發(fā)癥導致病人死亡。 家屬認為是換氧后呼吸機故障導致病人死亡，值班護士說“換氧前病人病情己發(fā)生變化，SaO2降至93%左右，正因為如此才提前換氧”，但是特護記錄卻無此條記錄，換氧前的最后一次記錄為23:40，當時SaO2為96%，00:15 SaO2降至89%，恰恰為患方的說法提供了依據(jù)即(23:55)換氧后導致病情變化。,24,護理安全與法律,案 例 三,產(chǎn)婦，在某市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房順產(chǎn)一足月男嬰，經(jīng)該院醫(yī)生檢查新生兒一切正常，按新生兒臨床評分標準被定為滿分。產(chǎn)婦連續(xù)兩天見到新生兒并以母乳喂養(yǎng)，但產(chǎn)后第三天早晨5時30分突然發(fā)現(xiàn)男嬰已死亡于新生兒室。 產(chǎn)婦及家屬向院方控告該院當班護士失職致嬰兒死亡，護士否認自己有責任，雙方遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。,25,護理安全與法律,提交護理記錄,（1） 前日晚10時-次日1時，巡視新生兒一切正常。（2） 1:15：排便后喂牛奶30毫升后，右側(cè)臥位，未見異常。（3） 3:30：巡視病房，更換尿布，一切正常。（4） 4:30：巡視，該新生兒正常。（5） 5:00 巡視、換尿布，仍右側(cè)臥位，一切正常。（6） 5:30：護士巡視發(fā)現(xiàn)該新生兒面部、口唇青紫色，右半身青 紫呼吸、心跳已停止，經(jīng)值班醫(yī)師檢查確認其已死亡。 護士認為男嬰是新生兒猝死綜合癥,檢查：尸斑已形成，以頭面部、右側(cè)半身前胸部為主。,案 例 三,26,護理安全與法律,尸檢：窒息固定尸斑的出現(xiàn)時間:死亡后4小時由此可見護士的護理記錄有虛構,該護士在事故發(fā)生前后的行為應如何認定？,【討論分析】,案 例 三,27,護理安全與法律,對于該護士在事故發(fā)生后的行為應如何認定呢？,條例第七條的規(guī)定 “發(fā)生醫(yī)療事故或事件的醫(yī)療單位，應指派專人妥善保管 各種原始資料，這是因為原始資料是病情發(fā)展的真實記錄；是認證醫(yī)療過失的重要依據(jù)”。該護士構成了一種故意行為應該得到更加嚴厲處罰,案 例 三,28,02,護理文書書寫存在問題的原因分析,醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導致了內(nèi)容的不一致。,（1）、醫(yī)護之間缺少溝通,部分護士業(yè)務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。,（3）、病情觀察不嚴密,如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置都尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。,（2）、習慣代替了合法性,29,02,護理文書書寫存在問題的原因分析,沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。,（4）、護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識,護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。,（6）、部分護理人員素質(zhì)低下,個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。,（5）、責任心不強,30,03,護理文書書寫存在問題的改進方法與措施,（1）,轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識 護士一定要清省地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。,（2）,醫(yī)護之間多溝通 醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。,（3）,加強專科知識培訓，提高觀察病情的能力,31,03,護理文書書寫存在問題的改進方法與措施,（4）,加強對護理人員書寫能力的培訓 護理部