影像本科肝膽胰脾CT診斷,南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像中心,影像科 劉炳坤,肝膽胰脾CT診斷,Contents,2,肝膽胰脾CT診斷,消化管CT,X線鋇餐攝片：明確部位或可疑部位 食管癌中晚期(髓質(zhì)型 蕈傘型 潰瘍型 硬化型 腔內(nèi)型) 早期(平坦 隆起 凹陷)查前口服稀釋造影劑一口定位后再口服稀釋造影劑一口擬診部位密掃：35mm層厚和間距,16排CT重建層厚0.75mm.CT顯示腫塊大小 管壁浸潤(rùn) 周圍毗鄰包繞 淋巴轉(zhuǎn)移 以利腫瘤分期,3,肝膽胰脾CT診斷,消化管CT,目的：X線示腔內(nèi)充盈缺損。CT示胃壁厚度25mm：無強(qiáng)化（淋巴管瘤、囊腫），略有強(qiáng)化（胃癌壞死、淋巴瘤），有強(qiáng)化（癌伴炎癥、平滑肌瘤、肉瘤），明顯強(qiáng)化（血管瘤）。CT還可診斷胃周圍結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)腫大(5mm,薄層掃描）、肝胰脾轉(zhuǎn)移、腹水等,胃癌(早期 進(jìn)展期)CT分期期為腔內(nèi)腫塊無胃壁增厚及近遠(yuǎn)處擴(kuò)散; 期為癌在胃壁; 期為胃壁增厚腫瘤侵犯鄰近器官但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; 期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胃潰瘍不能用CT作首選診斷，剛行GI不能馬上作CT胃壁其它腫瘤掃描,4,肝膽胰脾CT診斷,消化管CT,胃CT 步驟,直接增強(qiáng)（層厚10mm，間距10mm）+病灶延遲密掃,右前傾斜位15度30度,碘試驗(yàn)，CT掃描前15肌注654-2一支，20mg,查前口服溫開水500800ML左右,5,肝膽胰脾CT診斷,消化管CT,6,肝膽胰脾CT診斷,消化管CT,7,肝膽胰脾CT診斷,消化管CT,10點(diǎn)肌注654-2一支，20mg,檢查日上午8點(diǎn)、8點(diǎn)半、9點(diǎn)每次口服稀釋造影劑200300ml,小腸CT步驟,2,3,2,3,8,肝膽胰脾CT診斷,消化管CT,目的：腸壁厚度周圍結(jié)構(gòu),CT能診斷消化道穿孔，但不能正確診斷穿孔的部位和腸梗阻的原因,1.查前三天無渣飲食,3. 到CT室后肌注654-2一支，20mg,5. 掃描層厚10mm，間距10mm,2. 檢查當(dāng)天清潔灌腸,4. 生理鹽水 10001500ml保留灌腸,6. CT診斷結(jié)直腸癌,（四）結(jié)腸CT：壁厚5mm,(病理和X線分增生 浸潤(rùn) 潰瘍?nèi)?可發(fā)現(xiàn)較小病變;有無周圍侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;癌腫分期;應(yīng)用仿真內(nèi)窺鏡分析,9,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,1 準(zhǔn)備：空腹6小時(shí)以上造影劑靜脈試驗(yàn) 2 平掃： 查前15口服300800ml稀釋造影劑或溫開水 掃標(biāo)圖定位 常規(guī)層厚10mm，層間距10mm 密掃或病灶掃描25mm層厚和層間距,一,檢查方法：多數(shù)醫(yī)院為鏍旋CT（spiral CT）,10,肝膽胰脾CT診斷,3 增強(qiáng)掃描：增加正常肝組織或病變的密度,對(duì)比劑增強(qiáng)掃描有靜脈快速滴入、快速靜脈注入、團(tuán)注動(dòng)態(tài)掃描（進(jìn)床式、同層面）、血管造影CT等。 CT60%泛影葡胺100ml成人次 快速靜滴或推注、自動(dòng)注射器 A期20”30” V期40”50” 平衡期12 延遲期 3510不等 動(dòng)態(tài)掃描或病灶掃描 血管造影CT：包括CTA（CT angiography）和CTAP （CT arterial portography）。前者利用插入的5-7F導(dǎo)管進(jìn)行檢查，如留置的治療管在肝固有動(dòng)脈造影后，后者在留置的腸系膜上動(dòng)脈和脾動(dòng)脈。,肝CT,11,肝膽胰脾CT診斷,4.窗位窗寬： 窗寬 100200H 窗位 4060H,肝CT,大小 各層面不同 分段:左內(nèi)左外右前右后尾葉,按血管分八段 邊緣 光滑整齊 密度 正常CT值40-60HU 高于脾胰腎 膽管、血管: 肝內(nèi)膽管與肝A和門V分布一致，膽管系統(tǒng)在肝 內(nèi)無任何吻合。平掃樹枝狀低密度可增強(qiáng)掃描區(qū)分膽管血管.肝血運(yùn)豐富，肝A和門V供血成人約1.5L,肝A占30，門V占70%.,肝臟正常CT：,12,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,明顯肝腫大可見于肝炎、淤血、膽汁淤積；肝萎縮可表現(xiàn)肝邊緣不規(guī)則、肝裂增寬、右腎上升高于左腎等；門V積氣CT上與膽管積氣不同，呈纖細(xì)分支位于肝的周邊部，常見于腸系膜梗死和小兒壞死性小腸炎，預(yù)后不良,13,肝膽胰脾CT診斷,1. 肝脂肪浸潤(rùn)：臨床、病理(肝脂肪含量5)甘油三酯脂肪酸在肝內(nèi)積聚浸潤(rùn)和變性CT表現(xiàn)： 脂肪肝密度低于脾 增強(qiáng)：肝血管變清楚,無移位 局部、全肝、均勻、不均勻脂肪浸潤(rùn),常見病CT,肝CT,14,肝膽胰脾CT診斷,2. 肝硬化：臨床 發(fā)病過程緩慢 病理：肝細(xì)胞壞死、脂肪變性、再生結(jié)節(jié)、膠原 纖維增生（大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、混合分三型）病因：肝炎 酗酒 膽源性等CT表現(xiàn)： 肝形改變：大小、邊緣、肝左右葉比例、 尾狀葉、肝裂、膽囊窩 密度改變： 門脈擴(kuò)張：繼發(fā) 側(cè)支循環(huán) 繼發(fā) 脾增 大 繼發(fā) 腹水 繼發(fā) 肝內(nèi)膽管小結(jié)石 血吸蟲性肝硬化,肝CT,15,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,16,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,17,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,18,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,19,肝膽胰脾CT診斷,3. 肝囊腫：臨床無癥狀 先天性 內(nèi)襯上皮細(xì)胞含澄清液體 可有破裂出血及合并感染 CT表現(xiàn)： 大小、形態(tài)、邊緣、境界單、多發(fā) 多囊肝低密度、水樣密度(CT值: -1020H) 無強(qiáng)化,肝CT,20,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,4海綿狀血管瘤：臨床無癥狀 病理為擴(kuò)張的異常血竇 血竇內(nèi)纖維間隔 可有鈣化 占良性腫瘤80 CT表現(xiàn)： 大小、形態(tài)、邊緣、境界單、多發(fā) 等低密度(軟組織)CT值30-60HU 增強(qiáng)表現(xiàn)：A期：血管性強(qiáng)化 V期：繼續(xù)強(qiáng)化 延遲：等高密度 特點(diǎn)：快進(jìn)慢出(“早出晚歸”特征) 特殊：中性低密度不強(qiáng)化 病灶強(qiáng)化不明顯,21,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,5肝細(xì)胞癌：稱原發(fā)性肝癌,與乙肝和肝硬化密切相關(guān) 臨床分型：結(jié) 節(jié)型、巨塊型、彌漫型、小肝癌、微小肝癌 CT： 平掃 低密度 出血壞死鈣化 表現(xiàn)各異很多不能定性 增強(qiáng)：A期、V期、平衡期、延遲期、快顯快出 其它癌栓浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移等,22,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,23,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,24,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,25,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,26,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,27,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,28,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,29,肝膽胰脾CT診斷,30,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,6肝細(xì)胞腺瘤：避孕藥，腫 瘤130CM，明顯均勻強(qiáng)化 再消退,腫瘤周圍的包圍環(huán)即脂肪空泡為特點(diǎn)，可有新鮮 、陳舊出血7局灶增生結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)120CM，原因不明，女性多見， 等低密度，均勻強(qiáng)化，V期消退,CT特征中心放射狀條 帶影 膽管細(xì)胞癌：多發(fā)生在末稍膽管上皮,低密度,周圍膽管 擴(kuò)張,延遲強(qiáng)化 9肝轉(zhuǎn)移性腫瘤：四個(gè)途徑(門V,肝A,肝門淋巴,直接侵犯) 一 般多灶，可伴出血壞死，也有單發(fā),甚至為囊性.常呈 環(huán)靶征（中心低密度，邊緣強(qiáng)化呈高密度,周圍環(huán)以稍低 密度,亦稱牛眼征”）,31,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,10 細(xì)菌性肝膿腫:少見結(jié)核性 阿米巴 霉菌性 臨床：膽源性，血行性 癥狀發(fā)熱肝區(qū)痛等 病程:炎癥期、膿腫形成期、消散期 CT: 平掃 低密度 小氣泡 液平 膿腔壁 增強(qiáng):特點(diǎn)(三環(huán)征)，網(wǎng)狀分隔型強(qiáng)化 血吸蟲肝?。褐饕歉蝺?nèi)網(wǎng)狀和分支狀鈣 化（乃小葉間和被膜下鈣化，是特異性 征象），肝外門脈血管壁鈣化和結(jié)腸壁鈣 化有重要參考價(jià)值其它肝硬化 脾大 腹水等表現(xiàn)12 肝外傷,32,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,33,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,34,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,35,肝膽胰脾CT診斷,肝CT,36,肝膽胰脾CT診斷,膽囊 膽道,檢查方法,平片 口服造影 靜脈造影 B超 CT 可以準(zhǔn)確定位，發(fā)現(xiàn)異位膽囊，境界清楚，密度低于肝 MRI,37,肝膽胰脾CT診斷,膽囊 膽道,常見病,1 膽石癥：高密度 等密度 低密度 環(huán)狀密 度陽性20 陰性802 膽囊炎：急性 慢性3 腫瘤：腺瘤 少見 占位和感染的膽系擴(kuò)張 惡性:膽囊癌(厚壁 結(jié)節(jié) 腫塊 混合四型) 膽管癌(結(jié)節(jié) 浸潤(rùn) 乳頭型)突然中斷 延 遲強(qiáng)化4 膽總管囊性疾患膽總管囊腫:肝外膽管囊 狀擴(kuò)張 憩室 肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張（caroli病） 膽系梗阻:確定有無 梗阻部位 梗阻病因(枯 枝狀輕度擴(kuò)張 軟藤狀中重度擴(kuò)張 狹窄范圍和 形式是否結(jié)石 膽管外壓迫等),38,肝膽胰脾CT診斷,膽囊 膽道,39,肝膽胰脾CT診斷,膽囊 膽道,40,肝膽胰脾CT診斷,膽囊 膽道,41,肝膽胰脾CT診斷,膽囊 膽道,42,肝膽胰脾CT診斷,胰 腺,（一） CT掃描： 準(zhǔn)備， 掃描范圍， 增強(qiáng)掃描：強(qiáng)調(diào)A早期， 動(dòng)態(tài)掃描,（二） CT價(jià)值： 重癥胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺囊腫 胰腺癌的大小、周圍境界、手術(shù)指征 假性胰腺腫瘤 無鈣化的慢性胰腺炎 胰島細(xì)胞瘤,43,肝膽胰脾CT診斷,胰 腺,（三） 胰腺解剖：正常胰腺位脾A下方，脾V的前方CT值低于肝，接近脾形態(tài)、位置：長(zhǎng)1015cm、寬34cm、厚1.52.5cm。 胰腺形態(tài)外形厚薄的改變?cè)贑T上是逐漸的、光滑的、連續(xù)的、羽毛狀的。胰管、胰腺血管、淋巴、神經(jīng)。,（四） 胰腺CT影像： 胰腺實(shí)質(zhì) 主胰管 副胰管,44,肝膽胰脾CT診斷,胰 腺,（五） 胰腺主要疾病,45,肝膽胰脾CT診斷,胰 腺,46,肝膽胰脾CT診斷,胰 腺,有上皮層的真性囊腫,無上皮層的假性囊腫,胰腺囊腫,47,肝膽胰脾CT診斷,胰 腺,急性炎癥CT：大小 密度 脂肪層 腎前腎周筋膜增厚 滲出 假性囊腫,慢性炎癥CT： 大小 胰管擴(kuò)張 胰管結(jié)石 胰腺囊腫,胰腺炎癥：臨床： 發(fā)病原因 飲食不當(dāng)和酗酒。水腫型、滲出型、壞死型,48,肝膽胰脾CT診斷,脾 臟,（一） 解剖、生理（二） CT掃描 左上腹的后方、上方為橫膈、內(nèi)側(cè) 為胃底、外接胸壁（三） 良性腫瘤： 1.血管瘤、纖維瘤 2.脾淋巴管瘤：真性囊腫、CT值1535H 3.脾錯(cuò)構(gòu)瘤：,49,肝膽胰脾CT診斷,脾 臟,（四） 惡性腫瘤 1. 脾惡性淋巴瘤:彌漫脾腫大型 粟粒型 多發(fā)結(jié)節(jié)型 孤立大腫塊型 2. 脾轉(zhuǎn)移瘤:血行 多發(fā) 低密度區(qū)有強(qiáng)化（五） 脾膿腫（六） 脾梗塞（七） 脾外傷： 外傷 發(fā)破裂（八） 彌漫性脾增大,50,肝膽胰脾CT診斷,腹 膜 腔,（一）檢查 腹部平片 CT（診斷炎癥、實(shí)質(zhì)腫塊、囊性腫塊等；單憑水樣CT值不能區(qū)分液性囊性腫塊） （二）正常解剖：上腹腔（橫膈以下和橫結(jié)腸及其系膜以 上）、下腹腔和盆腔的通道有左右結(jié)腸旁溝）、腹腔間隙的交通（三）腹膜炎：積膿、積氣、腸壁增厚、麻痹性腸脹氣、腹膜增厚、腹壁水腫（四）腹腔膿腫：在間隙、隱窩、窩、囊、陷凹等處包裹性混雜密度區(qū)積液、氣，環(huán)網(wǎng)狀強(qiáng)化（五）腹膜腔腫瘤：可表現(xiàn)腹膜臟壁層結(jié)節(jié)、扁平樣腫塊和彌漫性增厚，有強(qiáng)化。除外轉(zhuǎn)移性腫瘤后才考慮原發(fā)性腫瘤（