.,1,目 錄,.,2,功血發(fā)病率：約占婦科門診的10功血 ？ 顧名思義異常子宮出血-功血,.,3,前言,國際上對功能失調(diào)性子宮出血（功血）、月經(jīng)過多的定義認識不一致。盡管我國大陸婦科內(nèi)分泌界對功血的定義較為一致，但在不同醫(yī)療單位和醫(yī)務工作者之間對定義的理解也不盡相同。這不但給交流造成了障礙，也使得患者和醫(yī)生的利益得不到有效的保障。對于功血的種類和發(fā)生率國內(nèi)外學者的理解也有一定的差別臨床上對不同的臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌機制給予不同程度及方式的處理, 對月經(jīng)過多應用一般止血藥、激素或手術治療、有無排卵的不同處理原則, 均顯得繁雜因此,制定中國大陸規(guī)范化的功血診治規(guī)范化診治原則勢在必行,.,4,功血的流行病學,功能失調(diào)性子宮出血目前國內(nèi)尚無大規(guī)模的流行病學數(shù)據(jù)，國外資料多為月經(jīng)過多方面WHO：育齡期女性中19%有月經(jīng)過多，其最常見的原因為功血美國10%的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB加拿大SOGC的資料顯示930的育齡婦女出現(xiàn)月經(jīng)過多，隨年齡增長呈上升趨勢，高峰發(fā)生在絕經(jīng)前期RCOG提示英國3049歲婦女中，因月經(jīng)過多就診的比例是5,.,5,功血的流行病學,國內(nèi)報告整群分層隨機抽樣在香港，有1/20婦女一生中曾發(fā)生過月經(jīng)過多在15個省市的100個社區(qū)，對9951名女性進行婦科常見病調(diào)查，月經(jīng)紊亂占34.5，僅次于生殖道感染的42.9。北京協(xié)和醫(yī)院收集的19731981年的624例功血，青春期占42.8，育齡期9.3，更年期24.22005年收集84例主訴月經(jīng)過多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）無器質性疾病。,.,6,功血的發(fā)病率高,功血發(fā)病率：約占婦科門診的10功血分類：無排卵性功血(anovulatory DUB)：約占功血的7080 * 青春期 （20） * 絕經(jīng)過渡期 （50） 有排卵型功血(ovulatory DUB) 20% 30% * 排卵期（圍排卵期）出血 * 黃體功能不全及萎縮不全 * 月經(jīng)過多,.,7,回顧相關概念,正常月經(jīng) 周期：24-35天 經(jīng)期: 2-7天 平均失血量：20-60ml常見概念： 異常子宮出血（AUB) 月經(jīng)過多（Menorrhagia） 功能性子宮出血（DUB),.,8,正常月經(jīng)的發(fā)生,大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變 化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落上述任何一個部位出現(xiàn)異常就可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng),.,9,基礎體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜,.,10,正常月經(jīng)的自限機制,子宮內(nèi)膜同步剝脫局部前列腺素子宮內(nèi)膜局部凝血功能增強,.,11,黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細胞浸潤,月經(jīng)出血的機理,.,12,退變 (Day 1-2),溶酶體酶 PGF2 (肌層和基底動脈血管收縮) 功能性內(nèi)膜剝脫血小板栓子 纖溶,再生 (Day 3-4),退變內(nèi)膜排出 內(nèi)膜再生完全愈合月經(jīng)停止,.,13,加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（SOGC）,異常子宮出血(AUB)：月經(jīng)周期、持續(xù)時間以及出血量的改變功能異常性子宮出血(DUB)沒有盆腔病理改變或潛在的器質性疾病的AUB，屬于排除性診斷特征為出血過多，時間延長，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或無排卵月經(jīng)過多生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個規(guī)則周期的月經(jīng)出血過多MBL80ml作為月經(jīng)過多的客觀標準,.,14,中華婦產(chǎn)科學（2005，曹澤毅，第2版）功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質性疾病所引起的異常子宮出血經(jīng)期出血量過多及持續(xù)時間過長（menorrhagia）、和間隔時間時長時短，不可預計、或出血量不多但淋漓不止強調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)下丘腦垂體卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常,.,15,異常子宮出血的分類,異常子宮出血,器質性疾病引起,功能失調(diào)引起,全身系統(tǒng)性疾病：凝血功能障礙妊娠：各種異位妊娠、流產(chǎn)避孕藥具生殖系統(tǒng)器質性疾病炎癥腫瘤外傷,由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性；有周期性排卵月經(jīng)過多經(jīng)間出血無排卵性；無周期性排卵青春期無排卵性功血絕經(jīng)過渡期無排卵性功血,.,16,中國,臨床生殖內(nèi)分泌學（2002，葛秦生）功血：指由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血強調(diào)必須除外各種因器質性病變引起的出血，才能診斷為功血 婦產(chǎn)科學（2005，樂杰，第6版人民衛(wèi)生出版社教材）功血：是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血分為無排卵性和有排卵性兩類,.,17,中國,中華婦產(chǎn)科學（2005，曹澤毅，第2版）功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質性疾病所引起的異常子宮出血經(jīng)期出血量過多及持續(xù)時間過長（menorrhagia）、和間隔時間時長時短，不可預計、或出血量不多但淋漓不止強調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)下丘腦垂體卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常,核心問題：H-P-O軸功能異常引起的子宮出血,.,18,功能失調(diào)性子宮出血分類,7080,2030,2030,50,2030,.,19,功血分類：無排卵性功血(anovulatory DUB)：約占功血的7080 * 青春期 （20） * 絕經(jīng)過渡期 （50） 有排卵型功血(ovulatory DUB) 20% 30% * 排卵期（圍排卵期）出血 * 黃體功能不全及萎縮不全 * 月經(jīng)過多,.,20,目 錄,.,21,異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）：正常月經(jīng)周期為2135天，經(jīng)期持續(xù)27天，平均失血量為2060ml。凡不符合上述標準的均屬AUB。AUB涵蓋的范圍較大，既包括器質性也包括功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）DUB有多種月經(jīng)紊亂形式，臨床上對DUB不同的臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌機制給予不同方式及程度的處理，均顯得繁雜。因而就這一婦科常見病提出規(guī)范化診治原則是十分必要的。,.,22,功血的診斷,診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查診斷流程確定異常子宮出血的模式 除外器質性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因,.,23,功血的診斷流程,診斷流程確定異常子宮出血的模式 除外器質性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因,.,24,功血的診斷依據(jù)病史,年齡月經(jīng)史：包括月經(jīng)間隔天數(shù)、是否規(guī)則, 經(jīng)量多或少或不定經(jīng)期天數(shù)是否延長,每次經(jīng)期天數(shù)一致或不定不正常月經(jīng)發(fā)生時間婚育史避孕措施相關病史：引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史用藥情況：近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等,.,25,功血的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn),月經(jīng)過多但月經(jīng)周期正常，且基礎體溫雙相型者，若除外子宮器質性病變?nèi)缱訉m肌瘤，子宮腺肌病等，多因為子宮內(nèi)膜止血機制異常，為月經(jīng)過多停經(jīng)一段時間后突發(fā)月經(jīng)過多但出血不止者，在除外流產(chǎn)后，多由于卵泡發(fā)育突然閉鎖所致的雌激素水平下降，多為無排卵功血月經(jīng)不規(guī)則及經(jīng)期延長多由于無排卵的雌激素波動；月經(jīng)周期規(guī)則，基礎體溫雙相，經(jīng)間期出血需除外器質性宮腔病變,臨床出血模式是鑒別異常子宮出血的重要的依據(jù),.,26,功血的診斷依據(jù)體格檢查,檢查有無貧血及內(nèi)分泌疾?。?如甲減、甲亢、雄激素過多癥、胰島素拮抗及出血性疾病的陽性體征婦科檢查： 明確出血來源，排除肛門和尿道出血，排除陰道或宮頸病變及了解子宮大小正?；蛟龃? 輪廓光滑，及對稱或不規(guī)則, 質地硬或軟及壓痛，注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自頸管,.,27,功血的診斷依據(jù)輔助檢查,根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)常可作出印象性診斷，輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴重程度及是否已有合并癥全血細胞細胞計數(shù)及鐵蛋白檢查凝血功能檢查尿妊娠試驗盆腔超聲檢查診斷性刮宮或宮腔鏡血激素檢查基礎體溫測定,.,28,診斷流程,排除非生殖道、陰道和宮頸出血,其他對癥診療,出血模式確認,異常子宮出血,確診功血,功血分類,除外器質性疾病,月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測定診斷或宮腔鏡、病理檢查,是,否,否,月經(jīng)無規(guī)律或雖有規(guī)律，但BBT或其它方法確認無排卵,月經(jīng)規(guī)律，BBT雙相提示有排卵功血,黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血,.,29,診斷要點,1 除外器質性疾病2 分清有無排卵有爭議的檢查（1）超聲（2 ）內(nèi)膜厚度（3）性激素水平，對止血無太多意義，對以后調(diào)經(jīng)可能有作用關注的要點：1 年齡 2 出血模式,.,30,功血的診斷,青春期絕經(jīng)過渡期-無排卵型功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多 -有排卵型功血,.,31,青春期功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療,青春期所發(fā)生的功血為青春期功血，絕大多數(shù)是一種無排卵型的功血,.,32,無排卵型功血的病理生理基礎,卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素；子宮內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增殖；當卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血,.,33,初潮是青春期來臨的標志,但并不意味著HPO軸已發(fā)育成熟，青春期約需要1.56年時間(平均4.2年)青春期的中晚期正反饋機制成熟.從初潮至下丘腦-垂體-卵巢軸建立正常的復雜關系所需的時間有時長達5年或更長,雌激素對下丘腦垂體的正反饋機制建立不完善無法誘導垂體的黃體生成素（LH）峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成雌激素對垂體促卵泡素（FSH）的負反饋存在FSH下降，雌激素分泌下降，子宮內(nèi)膜失去支持，壞死脫落而出血由于內(nèi)膜沒有受到孕激素作用，功能層不規(guī)則剝脫，表現(xiàn)為出血量或多或少、出血時間或長或短之不規(guī)律出血,正常,異常機制,.,34,青春期無排卵型功血的臨床癥狀完全沒有周期規(guī)律的子宮出血出血前閉經(jīng)出血頻發(fā)出血量或多或少出血時間或長或短貧血癥狀下腹墜脹、浮腫、精神狀態(tài)改變婦科檢查均屬正常范圍多囊卵巢綜合癥患者可有卵巢多囊表現(xiàn)或男性毛發(fā)分布,青春期功血的癥狀與體征,.,35,病史：初潮，月經(jīng)周期的變化，經(jīng)期長短，經(jīng)量情況發(fā)病的年齡和營養(yǎng)狀況過去治療情況，特別是用雌激素的種類、劑量和時間有無全身性疾病，生殖系統(tǒng)器質性疾病或外源性激素用藥史體格檢查和盆腔檢查B超，BBT測定青春期少女BBT單相的無規(guī)律的子宮出血可以同時合并局部或全身性疾病,青春期功血的診斷,.,36,青春期功血治療,原則：迅速止血，控制周期防止復發(fā)，減少無排卵引起的長期并發(fā)癥。年輕患者 (青春期及育齡期婦女) 1. 止血 2. 調(diào)節(jié)周期 3. 誘發(fā)自身排卵周期,.,37,核心問題,青春期功血HPO軸沒有建立起來圍絕經(jīng)期功血HPO軸開始衰退,H-P-O軸的調(diào)節(jié)功能低下,.,38,功血的治療原則,年輕患者 (青春期及育齡期婦女) 1. 止血 2. 調(diào)節(jié)周期 3. 誘發(fā)自身排卵周期,.,39,止血藥物的選擇要求止血后的正規(guī)管理依據(jù)就診時的出血狀況選擇藥物,.,40,止血（內(nèi)膜脫落法）,目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，23天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮,.,41,止血（子宮內(nèi)膜生長修復法）,止血快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg或結合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg ，86小時一次血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退忌小，早，多,.,42,雌二醇來源于天然植物： 谷固醇，膽固醇 來源于大豆的加工 薯蕷皂苷元 來源于大豆和薯蕷,補佳樂外源性天然雌激素,21片日歷型包裝零售價：37.8元已被列入醫(yī)保目錄,.,43,補佳樂=人體的雌二醇戊酸,與人體自身代謝相同、吸收平穩(wěn),補佳樂,E2,V,E1,E3,CO2,H2O,+,.,44,吸收平穩(wěn)，副作用低,補佳樂 2mg 和非酯化雌二醇的平均血清濃度的比較,補佳樂 (酯化微?；焖岽贫迹┛色@得以下優(yōu)勢,更快吸收,更平穩(wěn)吸收,避免雌二醇血清濃度高峰,.,45,己烯雌酚是全合成的非甾體化合物，其在體內(nèi)的代謝復雜，大劑量的己烯雌酚容易導致服藥期間出現(xiàn)較為嚴重的胃腸道反應和乳頭、乳暈發(fā)黑，患者的依從性較差，導致不能堅持服藥，進而影響療效。有報告顯示妊娠期服用己烯雌酚，藥物可通過胎盤對胎兒產(chǎn)生致癌及致毒作用，可使胎兒發(fā)生先天性缺陷的危險增加；女性后代在青春期過后宮頸和陰道的腺病及腺癌發(fā)生率升高，男性后代生殖道異常和精子異常發(fā)生率也增加。己烯雌酚主要在肝臟內(nèi)緩慢代謝滅活，對肝臟活性影響大，容易損害肝臟功能。 因此在許多國家已禁止使用己烯雌酚,.,46,常用雌激素的換算關系,乙烯雌酚0.5mg倍美力0.625mg 戊酸雌二醇（補佳樂）2mg,.,47,補佳樂止血方法,單雌激素止血： 適用于雌激素水平低下，內(nèi)膜較薄的青春期功血 補佳樂4-6mg q8h po； 血止3天后減量，所減劑量不超過原劑量的1/3，每3天減1/3量直至維持 量12mg；維持量治療直至血止后20天，當Hb提高至90g/l以上可加用 孕激素撤退停藥，同時補鐵以糾正貧血,20,.,48,雌孕激素序貫療法,適用于內(nèi)源性雌激素水平較低的患者 補佳樂 12mg qd po21天 MPA 610mg qd后10-14天,月經(jīng)周期,5,16,26,MPA 610mg,補佳樂 12mg,.,49,雌孕激素聯(lián)合療法,適用于雌激素水平偏高，內(nèi)膜偏厚，止血周期撤退性出血較多的患者 補佳樂 2mg qd po21天 MPA 6mg qd21天,月經(jīng)周期,5,16,26,MPA 6mg qd,補佳樂 2mg qd,.,50,止血（避孕藥）,同時給予大量孕激素和雌激素，止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥達英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d3天，減量2片/d3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時，停藥來月經(jīng),.,51,北美兒童和青少年婦科學會（NASPAG）對于含35g炔雌醇的單相口服避孕藥的推薦,北美兒童和青少年婦科學會（North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology, NASPAG）建議不管是對于病情穩(wěn)定的功血患者還是嚴重的功血患者，都應應用含35 g 炔雌醇的單相口服避孕藥,Julie Strickland, Dysfunctional Uterine Bleeding in Adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol, 19: 49-51, 2006.,.,52,達英-35用于無排卵性功血：快速止血,入組病人情況 2005年3月至2006年3月, 120例門診就診患者。其中青春期出血48例, 圍絕經(jīng)期首次出血55例, 刮宮后診斷無排卵性功血未治療再次出血17例?；颊吣挲g分布為1645歲。達英-35服用方法每次3片，每日1次，服藥7天減量至每日1次，每次2片，服用7天再減至每日一次，每次一片，服用7天停藥后35天， 撤退出血,達英- 35用于無排卵性功血的止血治療. 中國性科學, 16 (9), 2007.,.,53,達英-35用于無排卵性功血：快速止血,試驗結果120例患者,均于服藥后6 8 小時血量明顯減少, 13天血止。停藥后35天撤退出血,血量等同或少于月經(jīng)量,血紅蛋白量均大于80g/L。用藥期間5例患者出現(xiàn)輕微的乳房脹痛,余未見副反應,未見突破性出血病例。試驗結論,達英- 35用于無排卵性功血的止血治療. 中國性科學, 16 (9), 2007.,達英- 35 止血效果快、服藥方便、無突破性出血等特點, 適宜在臨床應用,.,54,達英-35治療無排卵型功血分析,試驗設計 納入無排卵型功血患者96 例，隨機分為：達英- 35組： 50 例, 其中出血量較多( 出血量80 ml)者21 例,出血量不多(出血量80 ml)者29 例婦康片組： 46 例,其中出血量較多者18 例,出血量不多者28例,程云霞，SUZHOU UNIVERSITY JOURNAL OF MEDICAL SCIENCE 2008; 28(2).,.,55,達英-35組平均止血時間顯著低于婦康片組(P0.01) 達英-35組月經(jīng)量明顯減少例數(shù)顯著多于婦康片組( P80ml事實上主訴月經(jīng)量多的患者中，僅40%客觀測量符合主觀上講，月經(jīng)過多可定