外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào),陸海濤,1,體液容量滲透壓電解質(zhì)含量,第一節(jié) 概述,2,創(chuàng)傷、手術(shù)及許多外科疾病可導(dǎo)致不同性質(zhì)、不同程度的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病人內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定是外科治療成功的基本保證,3,一、體液的成分和分布,水電解質(zhì),與性別、年齡、胖瘦有關(guān),4,男性體液量約占體重的60%女性體液量約占體重的50%新生兒體液量約占體重的80%胖人體液量占體重的比例較低,5,體液量（60%）,細(xì)胞內(nèi)液（40%）,細(xì)胞外液（20%）,血漿（5%）,組織間液（15%）,成年男性體液構(gòu)成圖：名稱（占體重%比）,功能性細(xì)胞外液（1314%）,無(wú)功能性細(xì)胞外液（12%）,6,體液成分和滲透壓,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,Na+Cl-，HCO3-，蛋白質(zhì),K+，Mg2+HPO42-，蛋白質(zhì),細(xì)胞外液滲透壓 = 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓= 290310 mmol/L,7,二、體液平衡和滲透壓的調(diào)節(jié) 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),滲透壓:下丘腦-垂體后葉-ADH系統(tǒng)血容量:腎素-醛固酮系統(tǒng),8,體液滲透壓的調(diào)節(jié),下丘腦垂體ADH系統(tǒng),9,體液滲透壓的調(diào)節(jié),體液滲透壓增高,水分喪失,Na+鹽攝入,下丘腦視前區(qū)滲透壓感受器,垂體后葉：ADH分泌,腎臟：對(duì)水的再吸收,口渴,飲水,尿量，體內(nèi)水分,細(xì)胞外液滲透壓降至正常,10,血容量的調(diào)節(jié),血容量減少或血壓下降,腎素分泌,醛固酮分泌,腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+和水再吸收,細(xì)胞外液量恢復(fù)正常,11,正常機(jī)體的水代謝,進(jìn)水10001500ml,進(jìn)食700ml,內(nèi)生水300ml,尿量10001500ml,皮膚500ml,呼吸道300ml,排便200ml,總?cè)肓?0002500ml,總出量20002500ml,12,影響水代謝的因素,發(fā)熱：體溫升高1，額外喪失水分35ml/Kg體重出汗：中度出汗喪失水分5001000ml，大量出汗可喪失水分10001500ml氣管切開、人工輔助呼吸：?jiǎn)适?000ml/日其他：手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、禁食水、腹瀉、腸梗阻、腎功能異常、感染等,13,體液緩沖系統(tǒng)肺的呼吸腎的排泄,三、酸堿平衡的維持,14,HCO3-/H2CO3緩沖對(duì),HCO3-正常值平均24mmol/LH2CO3正常值平均1.2mmol/LHCO3-:H2CO3=20:1,15,肺對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)：呼出CO2，調(diào)節(jié)血中H2CO3濃度,腎的排酸保堿功能： H+Na+交換 促進(jìn)HCO3-的再吸收 泌NH3排H+ 尿液酸化,16,第二節(jié) 體液代謝失調(diào),1容量異常容量失調(diào)（等滲性脫水、水中毒）等滲性細(xì)胞外液量增加或減少2滲透壓異常濃度失調(diào)（低鈉、高鈉）細(xì)胞外液水分增加或減少3電解質(zhì)含量異常成分失調(diào)（低鉀、高鉀、低鈣、高鈣、酸中毒、堿中毒等）,17,缺水的類型,一、水和鈉的代謝紊亂,18,等滲性缺水(isotonic dehydration)又稱急性缺水，是外科病人最常見(jiàn)的缺水類型缺水=缺鈉，血鈉正常，細(xì)胞外液滲透壓正常,細(xì)胞內(nèi)液的量一般不變，但是細(xì)胞外液持續(xù)喪失，可引起細(xì)胞內(nèi)缺水（有容量失調(diào)，但沒(méi)有濃度失調(diào))代償機(jī)制：腎素醛固酮系統(tǒng),（一）等滲性缺水,19,1、等滲性缺水的常見(jiàn)病因,消化液的急性喪失：腸瘺、大量嘔吐體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：彌漫性腹膜炎、急性腸梗阻、燒傷,20,2、等滲性缺水的臨床表現(xiàn),一般癥狀：惡心、厭食、乏力、尿少、舌干、眼窩凹陷、皮膚干燥、但很少口渴。體液?jiǎn)适н_(dá)5體重（25細(xì)胞外液）血容量不足癥狀：脈博細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等。67體重（3035%細(xì)胞外液）嚴(yán)重休克，伴發(fā)代謝性酸中毒。如喪失胃液為主，CI喪失，代謝性堿中毒。,一、二界限看皮膚，二、三界限看循環(huán),21,3、等滲性缺水的診斷,病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：RBC、Hb、HCT（血液濃縮）血離子檢測(cè)：Na+、Cl-濃度可正常尿常規(guī)：尿比重動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏欠窈喜⑺釅A平衡失調(diào),22,4、等滲性缺水的治療,治療原發(fā)病補(bǔ)液：平衡鹽溶液或等滲（生理）鹽水，平衡鹽溶液尤佳生理鹽水不生理,血清：Na+濃度=142mmol/L，Cl-濃度=103mmol/L等滲鹽水（生理鹽水）：0.9%氯化鈉溶液,其中Na+濃度=Cl-濃度=154mmol/L乳酸林格氏液：1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1：2，其中Na+濃度=130mmol/L，Cl-濃度=109mmol/L,23,4、等滲性缺水的治療,補(bǔ)液量：缺水量+當(dāng)日需要量（2000ml水+4.5g氯化鈉）監(jiān)測(cè)：心率、中心靜脈壓(CVP）、肺動(dòng)脈楔壓等預(yù)防低鉀血癥見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,24,（二）低滲性缺水,25,低滲性缺水的主要特點(diǎn),又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水水和鈉同時(shí)丟失，但缺鈉缺水，血鈉，細(xì)胞外液滲透壓，細(xì)胞外液量（有容量失調(diào)，也有濃度失調(diào))細(xì)胞內(nèi)液增多細(xì)胞水腫代償機(jī)制：下丘腦垂體ADH系統(tǒng) 腎素醛固酮系統(tǒng),26,1、低滲性缺水的常見(jiàn)病因,胃腸道消化液持續(xù)性喪失大創(chuàng)面的慢性滲液排鈉利尿劑的應(yīng)用氯噻酮、利尿酸補(bǔ)液不當(dāng)醫(yī)源性,27,2、低滲性缺水的臨床表現(xiàn),輕度缺鈉：Na+ 135 mmol/L，缺 Nacl 0.5 g/kg疲乏頭暈、手足麻木，口渴不明顯。尿中Na減少，尿比重下降。 中度缺鈉：Na+ 130 mmol/L，缺 Nacl 0.50.75 g/kg 惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。重度缺鈉：Na+ 2.75mmol/L常見(jiàn)病因：,甲狀旁腺功能亢進(jìn)乳癌骨轉(zhuǎn)移,甲狀旁腺,61,2、高鈣血癥的表現(xiàn)和診斷,早期無(wú)特異性嚴(yán)重頭痛、背痛、四肢痛重者后期出現(xiàn)病理性骨折,股骨病理性骨折,62,3、高鈣血癥的治療,對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者手術(shù)治療對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌者限制鈣攝入，促進(jìn)鈣排出,同位素骨掃描圖像（骨轉(zhuǎn)移癌）,63,第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào),體液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3緩沖對(duì),HCO3-:H2CO3=20:1,肺對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)：呼出CO2，調(diào)節(jié)血中H2CO3濃度,腎的排酸保堿功能： H+Na+交換 促進(jìn)HCO3-的再吸收 泌NH4+排H+ 尿液酸化,64,酸堿失調(diào)的類型和程度,代謝性酸中毒：HCO3- 代謝性堿中毒：HCO3- 呼吸性酸中毒：PaCO2 呼吸性堿中毒：PaCO2 混合性酸堿平衡失調(diào),類型,程度,代償性： HCO3-或PaCO2異常，但 pH值=7.357.45失代償性： HCO3-或PaCO2異常，同時(shí)pH值7.35，或7.45,反映機(jī)體酸堿平衡的基本要素,pH值、HCO3-、PaCO2,65,一、代謝性酸中毒,66,1、代謝性酸中毒的病因和代償,堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺、碳酸酐酶抑制劑的應(yīng)用等酸性物質(zhì)過(guò)多：外科休克、糖尿病酮癥、過(guò)度使用高氯或酸性藥物等腎功能不全：排酸保堿功能障礙, HCO3-,H2CO3相對(duì),呼吸加深、加快,CO2排出，H2CO3,HCO3-/ H2CO3恢復(fù)正常，血漿pH值正常,代償機(jī)制, 腎的代償：排H+， HCO3-重吸收,67,2、代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn),深大呼吸，呼氣帶有酮味心率增快、血壓偏低腱反射減弱或消失神志不清或昏迷心律不齊、急性腎衰、休克等,感染性休克患者合并代謝性酸中毒,68,3、代謝性酸中毒的診斷,病史：長(zhǎng)期大量堿性消化液丟失、休克、饑餓、糖尿病、酸性藥物治療、腎功能不全等深大呼吸等動(dòng)脈血?dú)夥治觯?H2CO3-BE（堿剩余）PaCO2 CO2CP （二氧化碳結(jié)合力）動(dòng)脈血pH值正常或血生化：部分患者合并高鉀血癥,69,4、代謝性酸中毒的治療,病因治療：較輕病例在解除或控制原發(fā)病后可自行糾正堿性藥物的應(yīng)用：5%碳酸氫鈉注射液,H2CO3-15mmol/L時(shí)應(yīng)用適時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱执窝a(bǔ)給，逐漸糾正，寧酸勿堿注意合并高鈉、低鈣、低鉀等離子紊亂,70,二、代謝性堿中毒,71,1、代謝性堿中毒的病因和代償,胃液?jiǎn)适н^(guò)多：幽門梗阻引起嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓等堿性物質(zhì)攝入過(guò)多：長(zhǎng)期服用堿性藥物、大量輸注庫(kù)存血等缺鉀：低鉀性堿中毒利尿劑應(yīng)用：低氯性堿中毒, HCO3-,H2CO3相對(duì),呼吸變淺、變慢,CO2排出，H2CO3,HCO3-/ H2CO3恢復(fù)正常，血漿pH值正常,代償機(jī)制, 腎的代償：排H+， HCO3-重吸收,72,2、代謝性堿中毒對(duì)機(jī)體的嚴(yán)重?fù)p害,堿中毒時(shí)，氧合血紅蛋白解離曲線左移，氧合血紅蛋白不易釋出氧。因此，病人的血氧含量和氧飽和度雖仍正常，但組織仍可發(fā)生缺氧。,73,3、代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)和診斷,呼吸淺慢精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)低鉀、缺水表現(xiàn)組織缺氧、器官代謝障礙,病史：嘔吐、胃腸減壓、使用堿性藥物或利尿劑、缺鉀等臨床表現(xiàn),動(dòng)脈血?dú)夥治觯?H2CO3-，BE，血漿pH值正常或升高血生化：低鉀、低氯血癥,74,4、代謝性堿中毒的治療,病因治療補(bǔ)液、補(bǔ)氯、補(bǔ)鉀酸性藥物的應(yīng)用：鹽酸精氨酸注射液、0.10.2mol/L稀鹽酸溶液等,重視病因治療重癥頑固性堿中毒時(shí)應(yīng)用稀鹽酸適時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱执窝a(bǔ)給，逐漸糾正注意合并低氯、低鉀等離子紊亂,75,三、呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒的本質(zhì)是體內(nèi)CO2不能充分排出，使血液PaCO2和H2CO3增高，引起高碳酸血癥病因：各種原因引起肺泡通氣或換氣功能障礙（麻醉、藥物、損傷、輔助呼吸不當(dāng)、慢性肺部疾病、切口疼痛、腹脹、腸梗阻等）代償能力有限,血液緩沖系統(tǒng)： H2CO3 + Na2HPO4 = NaHCO3 + NaH2PO4腎臟排酸保堿機(jī)制,76,1、呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)和診斷,胸悶、呼吸困難、紫紺、頭痛等重癥表現(xiàn)：血壓下降、譫妄、昏迷、腦水腫、腦疝、呼吸驟停等,病史：有引起肺泡通氣、換氣功能障礙的病因臨床表現(xiàn),動(dòng)脈血?dú)夥治觯?急性呼酸：PaCO2，H2CO3-可正常，血pH值 慢性呼酸：PaCO2，H2CO3-，血pH值正?；蚵?77,2、呼吸性酸中毒的治療,病因治療積極改善患者的通氣功能：氣管插管、氣管切開并使用呼吸機(jī)輔助通氣慢性呼吸性酸中毒可針對(duì)性地采取控制感染、擴(kuò)張小支氣管、促進(jìn)排痰等措施,氣管插管模式圖,呼吸機(jī),78,四、呼吸性堿中毒,呼吸性堿中毒的本質(zhì)是體內(nèi)CO2排出過(guò)多，使血液PaCO2和H2CO3降低，引起低碳酸血癥病因：各種原因引起的過(guò)度通氣（癔病、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、低氧血癥、肝衰竭、輔助呼吸不當(dāng)?shù)龋C(jī)體代償能力有限,79,1、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)和診斷,一段時(shí)間的呼吸急促（過(guò)度通氣）后出現(xiàn)呼吸性堿中毒表現(xiàn)呼吸性堿中毒表現(xiàn)：手、足、口麻木和針刺感，肌震顫，手足抽搐重癥患者合并呼吸性堿中毒常提示預(yù)后不良,病史：有引起過(guò)度通氣的病因臨床表現(xiàn),動(dòng)脈血?dú)夥治觯?血pH值，PaCO2，H2CO3-,80,2、呼吸性堿中毒的治療,病因治療使用紙袋對(duì)輔助呼吸不當(dāng)者，應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置危重患者或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的過(guò)度通氣，可用藥物阻斷自主呼吸，進(jìn)行合適的輔助呼吸,呼吸機(jī)輔助呼吸,81,第四節(jié) 體液失調(diào)處理的基本原則,充分掌握病史（癥狀），詳查患者體征，迅速進(jìn)行相應(yīng)檢查，盡快明確診斷（類型、程度等）標(biāo)本兼治，分清重點(diǎn)（補(bǔ)充血容量、盡早糾正缺氧、酸堿中度和高鉀血癥等）逐漸糾正，密切觀察，結(jié)合實(shí)際，不斷調(diào)整,血?dú)夥治鰞x,82,臨床補(bǔ)液原則,先鹽后糖先晶后膠先快后慢