急診科：張亞楠 2017年08月28日,擴(kuò)張性心肌病,主要內(nèi)容,病例介紹臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理疾病相關(guān)知識(shí)介紹,病例介紹,患者基本信息姓名：朱根寶性別：男 年齡：51歲住院號(hào)：237457診斷：1.擴(kuò)張性心肌病 2.腹腔積液 3.心功能不全，心功能3級(jí),病例介紹,患者以“顏面、下肢浮腫1月余加重2天”為主訴入院，1月前晨起出現(xiàn)眼瞼及面部以及下肢浮腫，下午減輕。未診治。2天前無誘因浮腫明顯較前加重，在宜陽縣中醫(yī)院查腹部B超示大量腹水，給予口服利尿劑，浮腫減輕，為求進(jìn)一步診治入我院。,體格檢查,T 36.5 P 112次/分 R 20次/分 BP 120/70mmHg神志清，精神差。顏面及雙眼瞼輕度浮腫，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下輕度水腫。睡眠可，大小便量少。營(yíng)養(yǎng)差，面色蒼白，貧血貌。,相關(guān)檢查 日期：2017年-08-17日,心電圖：心肌缺血心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)：25%，全心增大，室壁厚度正常，左室舒張功能降低，大量三尖瓣返流。心包積液。生化檢查：腎功能提示：尿素25.41mmol/L 肌酐：129umol/L,肝功能：12.59umol/L直接膽紅素5.85umol/L腹部彩超：腹腔大量積液,治療,一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，氧氣吸入3升/分，心電監(jiān)護(hù)。給予改善循環(huán)，強(qiáng)心，保肝護(hù)腎藥物。同時(shí)給予小劑量利尿劑，監(jiān)測(cè)出入水量，監(jiān)測(cè)病情變化。,護(hù)理評(píng)估護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià),護(hù)理,護(hù)理過程評(píng)估,2017年08月17日 體溫：36.5、脈搏：112次/分、呼吸：20次/分。發(fā)育正常，慢性病容，全身皮膚粘膜稍蒼白，無黃染，全身淺表淋巴無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，直徑約：3mm。顏面及雙下肢輕度凹陷性水腫。 2017年08月21日T：36.5、P：110次/分、R：20次/分 BP125/73mmHg,顏面浮腫及下肢浮腫消退，未訴不適， 2017年08月28日T36.5、P:100次/分、R：20次/分 BP120/70mmHg,飲食，大小便正常，未訴不適，出院,護(hù)理問題及措施,1、活動(dòng)無耐力 與心肺功能減退有關(guān) 目標(biāo)活動(dòng)耐力逐漸提高，進(jìn)行日?；顒?dòng) 無明顯不適 措施：臥床休息減輕心臟負(fù)擔(dān)，減輕心肌耗氧；密切監(jiān)測(cè)心率、心律，血氧變化,2、 體液過多：與心肌病造成的腎功能減弱有關(guān) 目標(biāo)水腫消退 措施：休息增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)水鈉排出，減輕水腫；飲食方面進(jìn)食易消化、低鹽，高維生素，適當(dāng)限制水分，按醫(yī)囑使用利尿劑并注意觀察水腫消退情況,護(hù)理措施,3、焦慮 與病程長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 目標(biāo)家人焦慮程度減輕或消失，更有耐心 措施：護(hù)士應(yīng)予以家屬充分的理解，并指導(dǎo)家人保持樂觀、平和的心態(tài)，告訴家人對(duì)病人要積極配合和支持；講解更多關(guān)于疾病的信息,潛在并發(fā)癥,有皮膚完整性受損的可能 目標(biāo)住院期間皮膚完整，無褥瘡發(fā)生 措施：注意翻身，防止局部皮膚長(zhǎng)期受壓，飲食有營(yíng)養(yǎng)食物,潛在并發(fā)癥,有猝死風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間，患者安全。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，防止心衰。,相關(guān)知識(shí),擴(kuò)張型心肌?。―CM） 指多種原因?qū)е乱宰笫?、右室或雙心腔擴(kuò)大和心肌收縮功能減退為主要病理特征，常并發(fā)心力衰竭、心律失常的心肌病。 好發(fā)于青中年男性，是臨床心肌病最常見的一種類型。病因及發(fā)病機(jī)制未明。,DCM,DCM病程可分為三個(gè)階段：無癥狀期 體檢可以正常，X線檢查心臟輕度擴(kuò)大，心電 圖非特異性改變有癥狀期 主要表現(xiàn)為極度疲勞、乏力、氣促、心悸等癥 狀，舒張?jiān)缙诒捡R律病情晚期 肝腫大，水腫，腹水等充血性心力衰竭的表現(xiàn).充血性心力衰竭為本病最突出的表現(xiàn)。,體格檢查,常發(fā)現(xiàn)不同程度的心臟擴(kuò)大及充血性心力衰竭的體征，體循環(huán)動(dòng)脈壓一般正常或偏低，脈壓減小，反應(yīng)心排血量降低。出現(xiàn)右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)頸靜脈怒張，晚期可有外周水腫及腹水。心前區(qū)視診可發(fā)現(xiàn)左心室搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置常向外側(cè)移位。聽診可聞及收縮期奔馬律。心臟失代償時(shí)總會(huì)出現(xiàn)室性奔馬律。,擴(kuò)張型心肌病4個(gè)心腔均增大及擴(kuò)張，心室較心房擴(kuò)大更為明顯。,心電圖：P波異常振幅異常，少數(shù)病例有病理性Q波、ST段降低及T波倒置，心律失常以及室性心律失常，房顫，房室傳導(dǎo)阻滯。X線檢查：心影擴(kuò)大，心胸比大于0.5，肺淤血征。心臟超聲：心尖四腔可見心臟擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大明顯，多合并二尖瓣和三尖瓣反流，射血分?jǐn)?shù)可反映心室收縮功能。冠脈造影檢查可與冠心病鑒別血清免疫學(xué)檢查可明確病因。,預(yù)后,病情長(zhǎng)短不一，心力衰竭的出現(xiàn)頻度較高。預(yù)后不良。以往認(rèn)為出現(xiàn)后5年存活率在40%左右，死亡原因?yàn)樾牧λソ?，?yán)重心律失常。,治療,一：處理原則1、有效控制心力衰竭和心律失常，提高擴(kuò)張性心肌病的生活生存率。晚期可進(jìn)行心臟移植。二：藥物治療1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利、本那普利，注意觀察低血壓反應(yīng)。2、受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片，卡位地洛3、利尿劑：呋塞米,4、正性肌力藥：地高辛，多巴胺。5、中藥：黃芪，有抗病毒，調(diào)節(jié)免疫作用。6、改善心肌代謝7、猝死防治：阿司匹林、華法林,護(hù)理,1、一般護(hù)理：抬高床頭，使患者半臥位，囑患者臥床休息，詳細(xì)記錄24小時(shí)出入水量，控制輸液速度，限制液體用量。遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿，擴(kuò)血管及抗心律失常藥物，吸氧。2、飲食：低鹽低脂清淡易消化吸收的食物，高蛋白和維生素豐富的食物，少量多餐，不易過飽，戒煙酒禁飲濃茶、咖啡等刺激性大的飲料，適當(dāng)控制水分和食量，減少心臟負(fù)擔(dān)。,3、（1）生活護(hù)理：建立良好的護(hù)患關(guān)系，滿足患者生活上的必要需求。（2）告訴患者切忌屏氣用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心肌缺血。叮囑患者在排便時(shí)呼氣。每日按腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次。（3）生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，出現(xiàn)疲勞感立即休息。保持樂觀向上，避免情緒激動(dòng)。保持良好睡眠。（4）避免長(zhǎng)時(shí)間閱讀、寫作、交談和用腦。,（5）注意天氣變化，上呼吸道感染是誘發(fā)心功能不全的常見病因，特別是在春冬易感季節(jié)，提高機(jī)體免疫力，預(yù)防呼吸道感染.,疾病護(hù)理,1、注意觀察評(píng)估心排血量減少的癥狀1）測(cè)量生命體征，觀察有無周圍冠注不良：出汗，皮膚發(fā)涼，頭暈失眠。2）觀察有無右心衰竭加重靜脈充血征象：頸靜脈脈怒張，腹水。3）記錄尿量，若小于30毫升/小時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。,心理護(hù)理,2、鼓勵(lì)患者表達(dá)恐懼，保持樂觀，盡快消除緊張情緒。3、主動(dòng)向患者介紹有關(guān)并發(fā)癥的原因，告訴患者可采用的緩解方法，消除誘因。4、介紹監(jiān)護(hù)設(shè)備、特殊用藥可能出現(xiàn)的反應(yīng)，鼓勵(lì)患者配合1、與患者多溝通，了解患者和家屬的心理狀態(tài)，及時(shí)給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。藥物調(diào)整。5、教患者建立治療日記，讓患者記錄病情變化和恢復(fù)情況，并調(diào)整好治療心情。,出院宣教,教會(huì)患者合理作息，保證充足的睡眠，預(yù)防天氣差異變化而上呼吸道感染，堅(jiān)持按時(shí)服藥，正確方法服用。教會(huì)患者及家屬密切觀察療效及不良反應(yīng)，囑患者堅(jiān)持定期復(fù)查，如有不適或癥狀加重應(yīng)立即就診。,你記住了嗎？,擴(kuò)張心肌病的主要特征？,擴(kuò)張性心肌病的主要特征：是左心室或雙心室心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭，常伴有心律失常。,你知道嗎？,充血性