,護(hù)理查體,腦一科 張 媛,1,前 言,全身體格檢查是護(hù)士必備 的臨床技能，要求檢查環(huán)境，溫度 適宜，檢查內(nèi)容全面，檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注意保護(hù)受檢者的隱私。通過本節(jié)體格檢查的示范，幫助大家掌握全身體格檢查的內(nèi)容，方法和順序。,2,護(hù)理程序,是護(hù)士在為護(hù)理服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。包括五個(gè)步驟評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。護(hù)理查體就是評(píng)估階段的重要內(nèi)容。,3,護(hù)理查體,是指護(hù)士應(yīng)用望、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人的生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行的檢查。區(qū)別：護(hù)士通過查體的目的,是為確定護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)，因此有別于醫(yī)生所做的體格檢查。,4,護(hù)理查體與醫(yī)療查體的區(qū)別,例如： 對(duì)一腦血栓病人，護(hù)士應(yīng)著重評(píng)估病人雙側(cè)肢體活動(dòng)、感覺和肌肉張力情況，不必去進(jìn)行整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，但這并不是說護(hù)士不應(yīng)該學(xué)習(xí)全面的身體評(píng)估技巧。總之，護(hù)士所做的身體評(píng)估應(yīng)以護(hù)理為重點(diǎn)。,5,護(hù)理查體的準(zhǔn)備,1.物品準(zhǔn)備 體溫計(jì)、血壓計(jì)、 手電筒、壓舌 板、聽診器以 及記錄用紙、 筆等。,6,護(hù)理查體的準(zhǔn)備,2.環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境應(yīng)安靜、溫 度適宜、光線充足，必要時(shí)使用屏風(fēng) 遮擋。3.病人準(zhǔn)備檢查前應(yīng)對(duì)病人作好解釋工作，解除顧慮，避免使病人有心理負(fù)擔(dān)；病人應(yīng)取舒適的體位，能夠認(rèn)真配合檢查。4.護(hù)士操作前必須在患者面前洗手或消毒手.(發(fā)放口服藥),7,護(hù)理查體方法（一）,視診：是最基本的檢查方法之一， 既用視覺來觀察患者全身和局部狀 態(tài)的檢查方法。方法: 通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察, 特殊部位借助儀器進(jìn)行（胃腸鏡、B超等）。,8,護(hù)理查體方法,內(nèi)容：可以觀察到患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況等；了解患者的意識(shí)狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（壓瘡病人）,9,護(hù)理查體方法（二）,聽診：是用聽覺聽取患者身體各 個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷不同聲音 所代表的不同含義。方法: 用耳或聽診器。內(nèi)容：如聽到患者咳嗽，可以通過咳嗽的不同聲音、音調(diào)、發(fā)生持續(xù)的時(shí)間、劇烈程度來分析患者疾病的狀態(tài)。借助聽診器可以聽到心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。（鼻飼病人）,10,護(hù)理查體方法（三）,觸診：是通過手的感覺來感知患 者身體某部位有無異常的檢查方法。方法：淺部觸診法、深部觸診法。內(nèi)容：如用觸覺來了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動(dòng)度和波動(dòng)感等。（乳腺腫物）,11,護(hù)理查體方法（四）,叩診：是指通過手指扣擊或手掌排擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動(dòng)和所聽到的音響特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器有無異常的方法。方法：間接叩診法、直接叩診法。內(nèi)容：常用于胸腹部評(píng)估，了解檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有無腹水及量等（膀胱區(qū)）,12,護(hù)理查體方法（五）,嗅診：是指利用嗅覺來辨別患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法。方法:用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部,仔細(xì)辨別氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。內(nèi)容：患者的氣味可以來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。（尿失禁、口腔護(hù)理）,13,護(hù)理查體的內(nèi)容,（一）生命體征的檢查：體溫、 脈搏、呼吸、血壓。體溫:常用腋溫法,正常值:36-37。高于正常見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外等。低于正常見于休克、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫條件下等。脈搏：正常成人安靜狀態(tài)下脈率60-100次/分。正常脈律跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等，每搏強(qiáng)弱相同，動(dòng)脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。,14,護(hù)理查體的內(nèi)容,呼吸：正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1：4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓30-40mmHg。,15,護(hù)理查體的內(nèi)容,（二）一般狀態(tài)檢查：1、發(fā)育與體型：正常與否通常以年齡與智力和體格成長狀態(tài)是否相應(yīng)來判斷 。體型 : 勻稱型(正力型)、瘦長型(無力型)、矮胖型(超力型)。2、飲食與營養(yǎng)：評(píng)估病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣、特殊偏好。營養(yǎng)：主要依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況判斷。測體重是臨床常用的檢查方法之一。,16,護(hù)理查體的內(nèi)容,3、姿勢：軀干端正，肢體活動(dòng)靈活適度。如疲勞、情緒低落可出現(xiàn)肩重、彎背、拖拉蹣跚；腹痛則捧腹而行。4、表情：正常、淡漠、煩躁不安、痛苦、憂郁等。5、體位：自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位,17,護(hù)理查體方法,6、面容：急性面容、慢性面容、脫水面容、二尖瓣面容、貧血面容、肝病面容、腎病面容等,甲亢面容,滿月臉,二尖瓣面容,18,護(hù)理查體方法,黃染皮膚,發(fā)熱面容,發(fā)紺面容,19,護(hù)理查體的內(nèi)容,7、步態(tài) ：正常、異常步態(tài)（蹣跚步態(tài)佝僂病、醉酒步態(tài)小腦病變、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)小腦病變、慌張步態(tài)震顫麻痹、間歇性跛行腰椎管狹窄，剪刀步腦性癱瘓等。）8、皮膚評(píng)估： 1）顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著等。,20,皮膚瘀點(diǎn),蜘蛛痣,肝掌,皮下水腫,靜脈曲張,21,護(hù)理查體的內(nèi)容,2）溫度：正常、增高、冰涼等。3）濕度：正常、濕潤、干燥。手腳冰涼大汗淋漓見于休克和虛脫；夜間睡后出汗為盜汗見于結(jié)核；無汗皮膚異常干燥見于維生素A缺乏、尿毒癥、脫水等。4）水腫：分凹陷性水腫和非凹陷性水腫。據(jù)程度可分為輕、中、重三度。,22,護(hù)理查體的內(nèi)容,輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、 脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腹腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。,23,護(hù)理查體的內(nèi)容,5）彈性：正常、減弱。與年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙含液量有關(guān)。6）皮疹：有、無。觀察皮疹出現(xiàn)與消失的時(shí)間、分布、形狀大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色，有無瘙癢及脫屑等。注意有無皮下出血、皮膚的完整性等，皮下出血小于2mm-瘀點(diǎn),3-5mm-紫癜,大于 5mm-瘀斑。,24,護(hù)理查體的內(nèi)容,（三）頭部評(píng)估：1、頭顱評(píng)估：觀察頭顱大小、外形、有無運(yùn)動(dòng)異常及頭皮損傷和脫發(fā)等。2、眼的評(píng)估：（1）眼瞼：有無水腫和閉合障礙。（2）結(jié)膜：有無充血、蒼白、出血點(diǎn)及沙眼。（3）鞏膜：在自然光線下有無黃染。（4）眼球：有無突出、下陷和震顫，檢查眼球的運(yùn)動(dòng)。,25,護(hù)理查體的內(nèi)容,3、口的評(píng)估：唇的顏色、是否 濕潤、有無裂口、皰疹；口腔黏膜的顏色，有無出血點(diǎn)和潰瘍；牙齦有無出血及萎縮；有無義齒；舌是否濕潤、有無偏斜；舌苔的量及顏色；口腔的氣味等。4、耳部評(píng)估：耳廓的外形，外耳道有無溢液。,26,頸部：頸部的外形與運(yùn)動(dòng)，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈搏動(dòng)），甲狀腺的視診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位置。,護(hù)理查體的內(nèi)容,27,護(hù)理查體的內(nèi)容,(四）胸部評(píng)估：胸廓：正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，額面呈橢圓形。,28,護(hù)理查體的內(nèi)容,病理胸廓：扁平胸（前后徑短小于左右徑的一半）；桶狀胸（前后徑和左右徑相等）；佝僂病胸（雞胸、漏斗胸）及胸廓一側(cè)變形、脊柱畸形等。,29,肺部檢查：注意呼吸運(yùn)動(dòng)類型；有無呼吸困難；呼吸的頻率、深度,護(hù)理查體的內(nèi)容,30,心臟瓣膜聽診區(qū),二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。 主動(dòng)脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間 。 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。 三尖瓣區(qū)T：在胸骨下端左緣或右緣。,31,護(hù)理查體的內(nèi)容,（五）腹部 評(píng)估：腹部外形：正常腹部雙側(cè)對(duì)稱、平坦。腹部分區(qū)（九分法） 由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。,32,護(hù)理查體的內(nèi)容,局部膨隆見于腫塊，內(nèi)臟腫大，炎性包塊；全腹膨隆見于腹腔積液，腹內(nèi)脹氣，腹腔內(nèi)巨大腫塊；腹部凹陷見于脫水及消瘦者；腹外形如舟狀，稱舟狀腹，見于惡病質(zhì)。,33,護(hù)理查體的內(nèi)容,腹部評(píng)估：觸診：檢查腹壁緊張度、壓痛、反跳痛。聽診：腸鳴音。正常4-5次/分，全腹均可聞及。大于10次見于機(jī)械性腸梗阻；小于3-5次或無腸鳴音見于麻痹性腸梗阻。,34,視診 腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁皮膚。,門靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向,下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向,護(hù)理查體的內(nèi)容,35,雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時(shí)將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈肌下移的幅度，進(jìn)而使吸氣下移的肝臟更易被觸及。,護(hù)理查體的內(nèi)容,36,護(hù)理查體的內(nèi)容,（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài) ：大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn),即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識(shí)障礙：個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。臨床分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。,37,護(hù)理查體的內(nèi)容,嗜睡：最輕的意識(shí)障礙，病人處 于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激或語言喚醒，醒后能正確回答問題,但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又入睡.意識(shí)模糊：較嗜睡深的一種意識(shí)障礙，患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙，思維和語言不連貫，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂。,38,護(hù)理查體的內(nèi)容,昏睡：病人處于熟睡狀態(tài),不易喚醒，在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，醒時(shí)答話含糊或答非所問，停止刺激后很快又入睡。淺昏迷：意識(shí)大部分喪失;無自主運(yùn)動(dòng)，聲、光刺激無反應(yīng)，疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)，各種反射可存在，BP,P,R無明顯改變,可有大小便異常。深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，深淺反射均消失，BP,P,R有改變，大小便異常。,39,護(hù)理查體的內(nèi)容,瞳孔： 瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔直徑25mm,兩側(cè)等大等圓。 雙側(cè)瞳孔縮小:有機(jī)磷,氯丙嗪,嗎啡等中毒;單側(cè)瞳孔縮小:同側(cè)小腦幕裂孔疝的初期;雙側(cè)瞳孔散大:顱內(nèi)壓增高,阿托品中毒等;單側(cè)瞳孔散大:同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期;,40,昏迷程度的鑒別,41,護(hù)理查體的內(nèi)容,瞳孔的形狀：正常瞳孔呈圓形。形狀改變?？梢蜓劭萍膊∫?，瞳孔呈橢圓形:青光眼；呈不規(guī)則形:虹膜粘連。瞳孔的對(duì)光反應(yīng)：正常瞳孔遇光收縮,昏暗處擴(kuò)大。對(duì)光反應(yīng)消失:病情危重或深昏迷。,42,護(hù)理查體的內(nèi)容,運(yùn)動(dòng)功能檢查：有無運(yùn)動(dòng)失調(diào)、 平衡功能。 隨意運(yùn)動(dòng)與肌力：有無偏癱、截癱、 運(yùn)動(dòng)障礙面癱等。 肌張力 ： 是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。 不隨意運(yùn)動(dòng)：震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng) 共濟(jì)失調(diào)：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等,43,護(hù)理查體的內(nèi)容,神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、 病理反射及腦膜刺激癥 1）淺反射： 刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。 角膜反射：檢查時(shí)囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。 腹壁反射：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。,44,護(hù)理查體的內(nèi)容,2）深反射 肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下 垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。,45,護(hù)理查體的內(nèi)容,肱二頭肌反射,膝腱反射,46,護(hù)理查體的內(nèi)容,布魯金斯基征 囑評(píng)估對(duì)象仰臥，下肢自然伸直，檢查者一手托患者枕部，一手