（Heart Failure）張家口市第一醫(yī)院武彩虹,心力衰竭,3,心力衰竭的概念,各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的綜合征。 在靜脈回流量前提下，心臟的收縮和/或舒張能下降，引起心排血量減少，組織器官灌不足，不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，同時(shí)伴有肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的臨床病理生理綜合征。,4,心力衰竭的危害,心力衰竭,死亡,心律失常,生活質(zhì)量降低,影響器官功能,癥 狀,死亡,住院增加,5,泵衰竭 59% 心律失常 13% 猝死 13%,死亡率及死亡原因,心衰診斷2年后死亡率男性40%，女性35%,心衰診斷6年后死亡率男性85%，女性70%,心衰病人年死亡率NYHA II-III級(jí) 10-25%NYHA 級(jí) 40-50%,6,流行病學(xué),65歲以上老年人7.4%,65歲以下人群1.5-2%,7,主要內(nèi)容,總論慢性心力衰竭急性左心衰竭舒張性心力衰竭,總 論,基本病因 誘因 病理生理機(jī)制 分類(lèi) 心功能分級(jí),9,心衰的分類(lèi),急性心力衰竭,慢性心力衰竭,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,10,從心衰機(jī)制上分類(lèi),收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,各種原因引起，絕大多數(shù)情況下指心肌收縮力下降使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種臨床綜合征,收縮性心力衰竭,很少數(shù)情況下心排血量正常，但由于異常增高的左室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。見(jiàn)于肥厚型心肌病、高心病或冠心病早期,舒張性心力衰竭,充血性心力衰竭,因?yàn)樾乃r(shí)伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的淤血，故又稱(chēng)為充血性心力衰竭。,含義更廣，心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全，有心功能不全不一定有心力衰竭。,目前臨床上“心功能不全”一詞常用以表明經(jīng)器械檢查（超聲心動(dòng)圖等）提示心臟收縮或舒張功能已不正常，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。,心功能不全,15,第一階段（解剖學(xué)階段）-20世紀(jì)70年代以前 第二階段（血流動(dòng)力學(xué)階段）-20世紀(jì)70年代至90年代第三階段（神經(jīng)體液階段）-20世紀(jì)90年代以后第四階段（分子生物學(xué)階段？）-未來(lái) -基因在心衰中的改變 -基因治療？心肌細(xì)胞移植?,心衰理論和實(shí)踐的發(fā)展,16,基 本 病 因,收縮性,前負(fù)荷,后負(fù)荷,每搏輸出量,心輸出量,17,基 本 病 因,原發(fā)性心肌損害,心臟負(fù)荷過(guò)重,炎癥、缺血、壞死,前負(fù)荷、后負(fù)荷增加,18,誘 因,感染：呼吸道感染-最常見(jiàn)心律失常：快速心律失常過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)血容量增加妊娠和分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用利尿劑、洋地黃制劑或降壓藥等,（一）血流動(dòng)力血異常,肺循環(huán),體循環(huán),右心室,左心室,1.Frank-starting機(jī)制:,前負(fù)荷增加,心室舒張末期容積增加,心排血量及做功量增加.左室18mmHg,肺淤血.右室中心靜脈壓12mmHg，體循環(huán)淤血。,2.后負(fù)荷增加,心肌肥厚.,【病理生理及發(fā)病機(jī)制】,Frank-Starling 機(jī)制,心臟功能的生理基礎(chǔ),心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷（舒張期容量）,后負(fù)荷（射血阻抗）,心率,房室收縮協(xié)調(diào)性,心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性,原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢,心力衰竭的基本病因,22,心力衰竭發(fā)生機(jī)制,神經(jīng)內(nèi)分泌激活,高血壓,心肌梗塞,血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重,神經(jīng)內(nèi)分泌激活,心肌細(xì)胞壞死,心肌細(xì)胞肥厚,心肌間質(zhì)纖維化,冠狀動(dòng)脈增厚,毛細(xì)血管生長(zhǎng)不足,心肌重塑進(jìn)展、心力衰竭,心功能受損、心肌缺血、心律失常,高血壓,心肌梗塞,血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重,神經(jīng)內(nèi)分泌激活,23,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性增強(qiáng),交感神經(jīng)系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）,體液因子變化,（二）神經(jīng)內(nèi)分泌的激活1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活-去甲腎水平增加早期有益：受體興奮-心收縮力增加 內(nèi)臟血管收縮-血流重新分配 鈉水增多有助于臟器灌注持續(xù)有害：心率快耗氧量增加 前后負(fù)荷增加 冠脈灌注下降 鈉水增多循環(huán)充血 心肌直接損傷作用,2.RAS激活3.醛固酮增加4.血管加壓素增加（抗利尿激素）5.心納素增加，有很強(qiáng)的利尿作用，但無(wú)法抵 消RAS的作用。6.緩激肽增加-產(chǎn)生內(nèi)皮依賴(lài)性釋放因子即NO，有強(qiáng)的擴(kuò)血管作用。,心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償,交感神經(jīng)激活,細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常,水、鈉潴留,水腫 肺瘀血,血流動(dòng)力學(xué)異常,血管收縮,心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低,心肌細(xì)胞功能障礙和壞死,心肌重塑,功能惡化疾病進(jìn)展,血管緊張素兒茶酚胺毒性作用,心肌細(xì)胞凋亡,過(guò)度氧化,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,代償,失代償,心衰癥狀體征加重,治療目標(biāo),27,交感神經(jīng)系統(tǒng)與心力衰竭,28,RAS系統(tǒng)與心力衰竭,心臟組織及細(xì)胞重塑,腎素,AngI,AngII,血管緊張素原,ACE,29,體液因子與心力衰竭,水鈉潴留,外周血管收縮 后負(fù)荷增加,心肌細(xì)胞肥大增生,心臟重塑,內(nèi)皮素 (ET),擴(kuò)張血管排鈉增加后負(fù)荷降低拮抗血管緊張素,心功能改善,心功能失代償,水鈉潴留,外周血管收縮 后負(fù)荷增加,心肌細(xì)胞肥大增生,心臟重塑,腦鈉肽,心功能失代償,水鈉潴留,心肌細(xì)胞肥大增生,心肌細(xì)胞肥大增生,30,心室重塑與心力衰竭,表現(xiàn)為：心臟幾何形狀改變心室肌反應(yīng)性肥大和擴(kuò)大,心力衰竭的基本機(jī)制,概念：由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié) 構(gòu)、功能和表型的變化。 包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì) 的再表達(dá)，細(xì)胞外基質(zhì)和組成的變化。,31,EF降低和左心室重塑之間的關(guān)系,SV 100EF 60%,SV 100EF 40%,SV 100EF 25%,SV: 收縮期容量; EF: 射血分?jǐn)?shù),32,慢性心力衰竭個(gè)階段的演變,心功能的分級(jí)（NYHA ）,級(jí)：患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難。級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)上述癥狀。級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力勞動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)上述癥狀，體力活動(dòng)后加重。,美國(guó)ACC/AHA公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法(2001),A期：心衰高危，但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(如有高血壓、冠心病、使用心臟毒性藥物、酗酒、風(fēng)濕熱史等）。 B期：有器質(zhì)性心臟病，但是沒(méi)有心衰癥狀(如左室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無(wú)癥狀的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 C期：有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀。 D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者、正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者等)。,6分鐘步行試驗(yàn),輕度心功能不全 ：426-550m中度心功能不全 ：150-425m重度心功能不全 ：150m,慢性心力衰竭,Chronic Heart Failure(CHF),分類(lèi)左心衰竭右心衰竭治療,37,左心衰竭右心衰竭全心衰竭,CHF的分類(lèi),38,肺淤血,心排出量減低組織器官灌注不足,左心衰竭,39,左心衰竭臨床表現(xiàn),咳嗽、咯痰-白色漿液性泡沫樣痰 咯血大咯血（肺循環(huán)和支氣管循環(huán)之間側(cè)支破裂） 乏力、倦怠 少尿及腎功損害,呼吸困難,勞力性呼吸困難最早 夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸 急性肺水腫,40,左心衰竭體征,心臟體征-心臟擴(kuò)大、 心率增快、交替脈、 心尖區(qū)舒張期奔馬律、 基礎(chǔ)心臟病體征,肺部體征-肺部濕性羅音（移動(dòng)性）,中樞性紫紺,41,左心衰竭診斷及鑒別診斷,診斷： 癥狀-呼吸困難 體征-雙肺啰音、左心擴(kuò)大、心率快 輔助檢查-左心擴(kuò)大、肺淤血,鑒別診斷： 支氣管哮喘 支氣管炎、肺炎,鑒別診斷,急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別,43,右心衰竭臨床表現(xiàn),消化道癥狀-消化道淤血 食欲不振 惡心、嘔吐 腹脹 肝區(qū)脹痛,體循環(huán)淤血,勞力性呼吸困難,44,右心衰竭體征,水 腫-下肢下垂性、對(duì)稱(chēng)性、壓陷性浮腫 最早出現(xiàn)-踝部水腫 胸腔積液、腹腔積液、心包積液,45,頸靜脈征-頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng) 肝頸靜脈反流征陽(yáng)性,46,肝臟腫大、壓痛、心源性肝硬化,周?chē)宰辖C,心臟性惡液質(zhì),47,右心衰竭診斷及鑒別診斷,診斷：體循環(huán)淤血體征+右心擴(kuò)大 體循環(huán)淤血體征 水腫 頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng) 肝頸靜脈反流征陽(yáng)性 肝臟腫大伴壓痛 心源性肝硬化,48,右心衰竭的鑒別診斷, 心包積液 縮窄性心包炎 肝硬化腹水 腎源性水腫,49,全心衰竭：左、右心衰的臨床表現(xiàn)并存。由于右心排血量減少，可使左心衰導(dǎo)致的肺淤血癥狀反而減輕 。,心衰時(shí)常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常,51,輔助檢查,心電圖胸部正側(cè)位片超聲心動(dòng)圖血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定,心衰時(shí)心電圖檢查最常見(jiàn)的異常,53,胸部X線(xiàn)片-心臟擴(kuò)大,54,胸部X線(xiàn)片-肺淤血,55,超聲心動(dòng)圖（UCG）,評(píng)價(jià)心功能心臟擴(kuò)大：左房和/或左室擴(kuò)大收縮功能下降：EF 1.2）,56,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）左心房壓（LAP）肺動(dòng)脈壓（PA）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）動(dòng)脈血壓（ABP）,57,球囊漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz catheter）,58,治療目的及原則,抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活,病因治療,減輕心臟負(fù)荷,增加心肌收縮力,治療目的延緩左室重塑提高生活質(zhì)量減少并發(fā)癥降低死亡率,59,病因治療,基礎(chǔ)心臟病的治療去除誘發(fā)因素,60,減輕心臟負(fù)荷的治療,休息限鹽：265umol/L) 高血鉀癥 （5.5mmol/L） 低血壓（收縮壓90mmHg） 血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭或妊娠婦女 絕對(duì)禁用,73,藥物：卡托普利、貝那普利（洛汀新）、 培 哚普利（雅施達(dá)） 、雷米普利 心衰治療的重要進(jìn)展：盡早使用，從小劑量開(kāi)始致靶劑量或最大耐受量，終生用藥,74,現(xiàn)代藥物治療3-醛固酮拮抗劑,改善心臟及血管重構(gòu)明顯延長(zhǎng)患者壽命用法： 螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg 每日1-2次口服,75,受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用,拮抗過(guò)代償交感兒茶酚胺系統(tǒng)， 減少兒茶酚胺的釋放間接抑制RAS系統(tǒng)改善心臟重構(gòu)、保護(hù)心肌細(xì)胞一定的抗心律失常作用卡維地洛有擴(kuò)血管和抗氧化的作用,76,受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用,77,心臟重塑,心臟交感神經(jīng)興奮,1受體 2受體 1受體,美托洛爾(倍它樂(lè)克)比索洛爾（康可),心得安,卡維地洛(達(dá)力全),受體阻滯劑的分類(lèi),78,受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用,注意事項(xiàng) 小劑量開(kāi)始逐漸增量 不可突然停藥 影響血脂和血糖代謝 重度水腫不可應(yīng)用,禁忌癥 支氣管哮喘 心動(dòng)過(guò)緩 二度以上房室傳導(dǎo)阻滯 病竇,慎用瓣膜病、先天性心臟病等 以血流動(dòng)力學(xué)紊亂為主的心力衰竭,適應(yīng)癥高血壓、冠心病、原發(fā)性 擴(kuò)張型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）,79,增強(qiáng)心肌收縮力藥物,洋地黃制劑地高辛西地蘭,非洋地黃類(lèi)制劑腎上腺素能受體興奮劑多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng),80,洋地黃類(lèi)藥物,【作用機(jī)理】正性肌力作用 -抑制Na-K-ATP酶抑制房室傳導(dǎo)作用興奮迷走神經(jīng)作用,81,洋地黃類(lèi)藥物,【適應(yīng)癥】各種原因的收縮性心力衰竭快速性室上性心律失常 -房顫、房撲、室上速,82,洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用禁忌癥,以上的房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征肥厚型梗阻型心肌病單純的二尖瓣狹窄伴竇性心律者AMI最初24小時(shí)內(nèi)預(yù)激綜合癥伴房顫、房撲洋地黃中毒與過(guò)敏,83,洋地黃中毒,心律失常 心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二聯(lián)律房速伴2：1傳導(dǎo)阻滯非陣發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速房顫伴以上的房室傳導(dǎo)阻滯緩慢性心律失常：以上的房室傳導(dǎo)阻滯,心臟表現(xiàn),84,洋地黃中毒的心電圖表現(xiàn),85,洋地黃中毒的心臟外表現(xiàn),胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐視覺(jué)變化 黃綠色視神經(jīng)系統(tǒng)變化 頭痛、頭暈、失眠、嗜睡測(cè)定血藥濃度,86,洋地黃中毒的處理,停用洋地黃類(lèi)藥物+利尿劑控制心律失常 快速性心律失常處理補(bǔ)鉀利多卡因 苯妥英鈉普魯卡因酰胺 地高辛抗體 一般禁用電除顫,緩慢性心律失常處理補(bǔ)鉀（低濃度）阿托品異丙基腎上腺素,87,血管擴(kuò)張劑,適應(yīng)證原發(fā)性心肌損害瓣膜返流性心臟病,禁忌證血容量不足低血壓腎功能衰竭左室流出道、流入道梗阻,種類(lèi),硝酸酯類(lèi),硝普鈉,鈣離子拮抗劑,88,抗凝、抗血小板藥物,1.有心功能不全的患者常規(guī)使用抗血小板藥物（阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷） 2.伴有房顫的心衰，或既往有血栓栓塞史，選用華法林抗凝（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2-3之間） 3.已有室壁瘤、心腔擴(kuò)大、心內(nèi)血栓等應(yīng)服用抗凝藥物。,89,終末期心力衰竭的現(xiàn)代治療,心臟的再同步化治療（CRT）植入式除顫復(fù)律起搏器(ICD）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）人工輔助循環(huán) 左心室部分切除術(shù)(左心室減容術(shù))心臟移植,90,心臟的再同步化治療（CRT） -雙心室起搏、三腔起搏,91,植入式除顫復(fù)律起搏器(ICD）,預(yù)防心臟猝死,92,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,93,人工輔助循環(huán)-埋藏式左心輔助泵,94,左心室部分切除術(shù),Per-operation,post-operation,95,心臟移植,96,慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié),A期：積極治療高血壓、糖尿病等高危因素B期：ACEI、 受體阻滯劑C期D期：按NYHA分級(jí)治療,97,慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié),級(jí)：控制危險(xiǎn)因素;ACEI。級(jí)： ACEI;利尿劑;受體阻滯劑;醛固酮受體拮 抗劑，用或不用地高辛。級(jí)：ACEI;利尿劑;受體阻滯劑;醛固酮受體拮 抗劑，地高辛。級(jí)：ACEI;利尿劑; 地高辛;醛固酮受體拮 抗劑;病情穩(wěn)定后慎用受體阻滯劑。,98,第二節(jié) 急性心力衰竭 AHF,急性心力衰竭：是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇的降低，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺瘀血的臨床表現(xiàn)。 急性右心衰 - 急性右室梗死、大塊肺挭死引起 急性左心衰 -最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。,急性左心衰竭,Acute left heart failure,病因臨床表現(xiàn)分級(jí)治療,100,急性左心衰竭的病因,急性彌漫性心肌損害急性機(jī)械性阻塞或心臟壓力負(fù)荷過(guò)重急性容量負(fù)荷過(guò)重急性心室舒張受限嚴(yán)重心律失常其他