.,1,急性腹痛的診斷思路,.,2,腹痛作為一個(gè)癥狀，在急診是常見的，急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的。它涉及多個(gè)科室，同一疾病的不同階段或同一種疾病發(fā)生在基礎(chǔ)情況不同的病人也有不同的臨床表現(xiàn)；它不僅是腹部器官組織疾病的表現(xiàn)，也可為非腹部臟器的病變，甚或是全身疾病以腹痛表現(xiàn)出來，常使正確診斷受到干擾。,.,3,急診科醫(yī)生，除應(yīng)有全面知識(shí)，人體統(tǒng)一體觀點(diǎn)，科學(xué)臨床思路。在對(duì)急性腹痛進(jìn)行診斷過程中，必須掌握一個(gè)正確的診斷步驟，并在診斷中養(yǎng)成對(duì)所有的資料結(jié)果進(jìn)行綜合判斷和邏輯分析的思路。掌握正確處理問題的方法。,.,4,疼痛的產(chǎn)生有賴于與致痛刺激，疼痛感受器，痛覺傳入纖維及痛覺中樞，各環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，缺一不可。,.,5,腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹痛包括腹腔內(nèi)臟痛和腹壁痛兩部分。二者不但在神經(jīng)支配上不同，在痛覺感受器和神經(jīng)傳導(dǎo)上也不同。,.,6,內(nèi)臟痛的特點(diǎn)，首先，腹腔內(nèi)臟的痛覺感受器部位與其傳入纖維進(jìn)入脊髓的節(jié)段有關(guān)；其次，內(nèi)臟痛的定位與腹部臟器的胚胎來源關(guān)系密切。,.,10,腹壁的痛覺感受器主要位于壁層腹膜腸系膜根部，小網(wǎng)膜及隔及周邊部對(duì)牽拉、 膨脹等敏感外， 對(duì)化學(xué)性刺激尤其是H、K，胃酸，膽汁，胰液和炎性介質(zhì)等致痛刺激的感受要比內(nèi)臟的感受器更敏感。,.,11,腹壁痛的特點(diǎn) 疼痛尖銳，程度劇烈，范圍清晰，定位準(zhǔn)確，能從腹痛的感受部位上較準(zhǔn)確地反映疼痛的脊髓節(jié)段。此種腹痛還因咳嗽、深呼吸或翻身移動(dòng)等動(dòng)作而使之加重，故也稱作腹膜刺激性疼痛。,.,12,牽涉痛：是指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，還在遠(yuǎn)離該器官內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)之外的部位被感知的現(xiàn)象。,.,13,轉(zhuǎn)移痛：是指隨著病情發(fā)展而出現(xiàn)從內(nèi)臟痛向腹壁痛轉(zhuǎn)變的現(xiàn)象。,.,14,急性腹痛常見病因,一 消化系本身病變,胃腸急性胃炎胃腸炎消化性潰瘍消化性潰瘍穿孔小腸、大腸梗阻腸穿孔 腸扭轉(zhuǎn)Meckel 憩室炎,憩室炎Boerhaave綜合癥炎性腸疾病Mallory-Weiss綜合癥腸系膜腺炎嵌頓疝闌尾炎腸結(jié)核腫瘤,.,15,肝膽胰急性膽囊炎急性膽管炎膽絞痛肝膿腫肝腫瘤破裂急性胰腺炎,.,16,胸部肺炎及胸膜炎肺膿瘍肺栓塞心絞痛心肌梗塞脾脾栓塞脾自發(fā)性破裂脾周圍炎,二 消化系以外疾病,泌尿系輸尿管結(jié)石腎絞痛急性腎盂腎炎急性膀胱炎急性前列腺炎尿潴留膀胱破裂腎梗塞睪丸炎睪丸扭轉(zhuǎn),.,17,腹腔血管主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈瘤破裂急性缺血性結(jié)腸炎腸系膜血栓形成,.,18,腹腔、腹膜腹腔內(nèi)膿腫、隔下膿腫原發(fā)性腹膜炎結(jié)腸性腹膜炎,.,19,婦產(chǎn)異位妊娠破裂卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫破裂急性輸卵管炎痛經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥盆腔腫瘤,.,20,其他化學(xué)毒物如砷、鉛中毒藥物過敏糖尿病酮癥酸中毒紫質(zhì)病帶狀皰疹卟啉癥脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)根炎功能性腹痛,.,21,腹痛的診斷思路,對(duì)于各種腹痛，通過詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體以及有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室、影象檢查，初步明確是急性炎癥性、內(nèi)臟嚴(yán)重缺血絞窄性、內(nèi)臟梗阻性和內(nèi)臟穿孔、大血管破裂性腹痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危脅生命的病因，果斷采取手術(shù)或非手術(shù)的有效治療措施。,腹痛 病史 體檢 發(fā)熱 非炎癥 炎癥 黃疸 （肝膽胰病變） 壓痛 部位,部位,下腹盆腔,中腹,上腹,（腸、血管、中毒）,（腸、泌尿、生殖）,（胃腸、肝膽胰脾、胸）,梗阻 腹平片 無 糞 有 WBC（）,結(jié)石腫瘤 RBC（+）尿 OB() 出血,檢查,（含剖腹探察）,.,24,凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進(jìn)行搶救復(fù)蘇和剖腹探查。,一、仔細(xì)詢問腹痛的詳細(xì)經(jīng)過, 腹痛發(fā)作的緩急程度,.,25, 腹痛是在12h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強(qiáng)烈收縮引起的絞痛。,.,26,起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認(rèn)為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤(rùn)引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。,., 腹痛的性質(zhì),.,28, 持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式 .,.,29, 位置局限、淺表、定位準(zhǔn)確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴(yán)重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。,.,30, 小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準(zhǔn)確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。,.,31, 由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時(shí)。常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作,因此膽道的疼痛嚴(yán)格說來沒有痙攣與緩解的交替。,.,32, 各種疾病的疼痛有其本身的特點(diǎn)、在診斷時(shí)可供參考。,例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”。,.,33,急性胰腺炎和腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無法喘氣樣”劇痛；,.,34, 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進(jìn)展階段。,.,35,痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；,.,36, 由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應(yīng)用麻醉劑也只能輕度緩解。,.,37, 應(yīng)引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時(shí)等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。,.,38, 詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關(guān)系。,.,39, 通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。,.,40, 潰瘍病人常在腹痛時(shí)以進(jìn)食來緩解腹痛。,.,41, 深吸氣或翻身移動(dòng)會(huì)使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。,表4 急性腹痛病人疼痛性質(zhì)的確定,.,44, 腹痛的部位,腹痛的部位對(duì)于建立診斷有重要的價(jià)值。,.,45, 右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起；,.,46, 右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側(cè)輸尿管、輸卵管炎的可能性大;,.,47, 左上腹痛則可能由脾曲結(jié)腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起；,.,48, 左下腹痛的常見原因則以結(jié)腸憩室炎為主；,.,49, 上腹正中處腹痛的原因仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺炎最常見。,.,50, 中上腹臍周附近劇烈絞痛多由腸梗阻引起。,表5 常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變,表6 常見引起腹痛的腹外病變,.,53,腹痛的合并癥狀,.,54, 伴嘔吐：, 若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(BoerhaaveS syn drome)和MalloryWeiss綜合征等病引起。,.,55, 在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。,.,56, 對(duì)于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。,.,57, 伴便秘 和停止排便排氣是兩個(gè)不同的癥狀表現(xiàn)。便秘本身不能作為機(jī)械性腸梗阻的特征。在進(jìn)行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機(jī)械性腸梗阻的明顯診斷標(biāo)志。,.,58, 伴腹瀉：對(duì)于外科急腹癥的診斷意義不大。,.,59, 伴肛門壁痛或排便痛,.,60, 伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。,在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。,.,61, 伴黃疸：, 腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。, 腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。,.,62, 伴便血，血凝塊,為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴(yán)重的腸道缺血性病變。,.,63, 伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病,.,64, 伴陰道出血,如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。,流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。,如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。,.,65, 伴陰道分泌物增多,盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎,子宮黏膜下肌瘤,感染性流產(chǎn)、胎盤殘留,宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期,.,66, 伴排尿異常,泌尿系感染,前列腺肥大,體積較大的子宮黏膜下肌瘤,脫垂子宮嵌頓,子宮內(nèi)翻癥,子宮扭轉(zhuǎn),劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎,.,67, 伴貧血,原有貧血性疾病,大量腹腔內(nèi)出血,消化道出血,大量陰道出血,.,68, 伴暈厥,腹腔大量?jī)?nèi)出血,消化道出血尚未排出,劇烈腹痛,.,69,詳細(xì)詢問既往史、 手術(shù)史、月經(jīng)史、藥物史、 家族史、旅行史、既往有無類似病史。,.,70,特別值得注意的是異位妊娠。,.,71,二、認(rèn)真按步驟進(jìn)行體格檢查,對(duì)急腹癥病人進(jìn)行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢查開始,然后再作腹部檢查。,.,72,全身檢查,神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。,.,73,最后還要注意病人的體位。,臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。,腹膜炎病人則靜臥不動(dòng)，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會(huì)加重腹痛。,面色蒼白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血,呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。,.,74,腹部檢查,.,75,望診：,腹部的外形，有無不對(duì)稱或限局性膨隆，是否呈舟狀或蛙腹?fàn)?，有無外傷或手術(shù)瘢痕或腹壁缺損。腹式呼吸是否存在，有無呼吸受限或腹式呼吸消失，是否出現(xiàn)腸形、蠕動(dòng)波。,腹式呼吸淺表或消失多見于腹膜炎病人；,外形膨隆及有手術(shù)瘢痕的腹部多提示粘連性腸梗阻存在的可能；,腸麻痹或腸系膜栓塞病人的腹部則常呈現(xiàn)軟面團(tuán)樣脹滿。,還要注意觀察有無臍或腹股溝疝及合并嵌頓的可能。,腹部有無震動(dòng)波，提示嚴(yán)重腸梗阻。,.,76,聽診：,在腹膜炎時(shí)，腸鳴音減弱或完全消失。, 在腸梗阻病人中，腸鳴音隨著陣發(fā)性腹痛而加強(qiáng)。,聽診時(shí)還應(yīng)注意有無血管雜音。,.,77,咳嗽沖擊痛：,在作叩診之前先讓病人咳嗽并指出引起疼痛最重的部位以客觀的獲得腹痛最重處，便于檢查者將該處放到最后檢查且不作反跳痛便能確定該痛點(diǎn)的存在。,.,78,叩診：,叩診痛類似于引起反跳痛，兩者均反映腹膜刺激征和腹壁痛;,當(dāng)發(fā)生內(nèi)臟穿孔時(shí)，經(jīng)叩診可以發(fā)現(xiàn)因膈下積氣而導(dǎo)致的肝濁音界縮小和因腹膜炎繼發(fā)的麻痹性腸淤張，在肋緣上5cm腋中線處可叩擊異常的鼓音區(qū)，,經(jīng)叩診移動(dòng)性濁音發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的積液,季肋部扣擊痛，提示膈肌、肝、脾炎癥。,.,79, 觸 診,.,80,廣泛的壓痛不伴有肌緊張，提示胃腸炎，而不是腹膜炎。,深呼吸后感腹肌松弛，提示自發(fā)性痙攣；,無論怎樣調(diào)整呼吸，病人的腹肌持續(xù)收縮,腎絞痛和腹直肌損傷時(shí)也可引起腹肌緊張。,.,81,深呼吸后一側(cè)肌緊張，提示腎絞痛。,重度彌漫性腹膜炎時(shí)，除可引起雙側(cè)腹直肌同等強(qiáng)度強(qiáng)直性收縮外，在局限性腹膜炎中只能引起單側(cè)或雙側(cè)上部或下部腹直肌的部分肌緊張。,此外，左下腹的腫塊多由于乙狀結(jié)腸憩室炎引起。,而中線上有搏動(dòng)的腫物合并血管雜音者則提示主動(dòng)脈瘤剝離的可能。,.,82,與后腹壁或側(cè)腹壁粘連并由大網(wǎng)膜或小腸部分包裹的深部腫物在觸診時(shí)往往只能觸及部分的境界并且引起鈍性腹痛。,對(duì)于鄰近髂腰肌的病變作髂腰肌征 和閉孔內(nèi)肌征 。,在左或右側(cè)肋緣處，叩(沖)擊痛的炎癥或膿腫有關(guān)。,肋脊角觸痛。,在作腹部觸診時(shí)如令病人抬頭可使腹壁肌肉緊張，此時(shí)如壓痛或腫物繼續(xù)存在。說明病變位于腹壁，而來自腹腔內(nèi)的病變則壓痛會(huì)有所減輕。,.,83,腹股溝、盆腔及直腸檢查對(duì)腹部疾病的病人，任何時(shí)候作體格檢查都要包括腹股溝區(qū)、盆腔和直腸檢查。,.,84,腹股溝區(qū)：,男性病人應(yīng)檢查有無腹股溝疝及是否合并嵌頓并作外生殖器檢查，女性病人應(yīng)注意有無股疝等。,.,85,盆腔檢查：,對(duì)女病人急腹癥的診斷非常重要。,.,86,直腸檢查：,.,87,三、及時(shí)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室 及影像學(xué)檢查,.,88,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢測(cè),尿液檢測(cè),糞便檢查,影像學(xué)檢查,胸腹平片,消化道造影, 血管造影,超聲檢查,CT掃描,其他影 像檢查,內(nèi)鏡檢查,腹腔穿刺在各種急腹癥合并腹內(nèi)滲出的病人，腹腔穿刺是簡(jiǎn)便易行、診斷價(jià)值很高的手段。,表 各種常見急腹癥的診斷,.,92,診斷急性腹痛的幾點(diǎn)體會(huì),在考慮急腹癥，特別是在手術(shù)之前，首先應(yīng)排除非手術(shù)原因引起的急腹癥。,外科性急腹癥一般先有腹痛，后有發(fā)熱、嘔吐；而內(nèi)科性急腹癥則先有發(fā)熱、嘔吐，后有腹痛。,外科性急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛大多由上、中腹痛開始。,.,93,婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹部開始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。,對(duì)持續(xù)性急腹痛超過6小時(shí)的任何患者應(yīng)考慮外科疾病。,局限性的腹痛與壓痛常表明外科疾病。,急性炎癥致的腹痛，起病較慢，腹痛由輕漸重，常呈持續(xù)性鈍痛，病變部位有固定的壓痛。常伴有體溫升高，血白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞增多。,.,94,急性穿孔 腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。,急性腸梗阻、發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹。,急性絞窄 多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動(dòng)脈栓塞所致。,.,95,急性出血 發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進(jìn)行性血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少急性貧血現(xiàn)象，如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，腹膜刺激癥及移動(dòng)性濁音，穿刺可抽出血液。,.,96,無明確體征，病程雖長(zhǎng)而全身改變不明顯。,功能性紊亂腹痛是間斷性、游走性、一過性或不規(guī)則性，缺乏明確定位；一般腹痛很少超過36小時(shí)，雖超過6小時(shí)，也漸趨好轉(zhuǎn)；癥狀重而體征輕，腹軟、無固定壓痛及反跳痛；,.,97,急 診 處 理,.,98,一.對(duì)急腹癥病人的觀察步驟,.,99,1接觸病人初始 對(duì)所有的急腹癥病人，病史詢問及體檢，對(duì)病人腹痛的癥狀、重要的體征和常規(guī)的化驗(yàn)資料加以收集和分析、首先要解決的問題是，該病人有無危及生命的病因引起的急腹痛急查心電圖以澄清。如心電圖陰性，還應(yīng)照胸片除外左或右下肺炎。,.,100,2及早發(fā)現(xiàn)需緊急手術(shù)的急腹癥的征象如果臨床觀察中發(fā)現(xiàn)以下特征時(shí)要高度懷疑外科急腹癥存在。,(1)任何急腹癥病人的腹痛定位清楚、有局限壓痛點(diǎn)者。,(2)凡是全腹壓痛伴腹膜刺激征的病人合伴全身中毒性反應(yīng)者。,(3)急性腹痛持續(xù)存在超過6h以上者。,.,101,(5)腹部發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性腫物，局部有血管雜音、疼痛難忍、血壓不穩(wěn)者。,(4)平臥位檢查血壓不能維持在正常水平，而病人無消化道出血但有腹肌緊張者。,.,102,3需手術(shù)急診觀察內(nèi)容。,(1)治療休克,(2)詳細(xì)進(jìn)行疾病的診斷：經(jīng)過矯治休克、病情穩(wěn)定后，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、查體并結(jié)合化驗(yàn)及影像學(xué)檢查按上節(jié)診斷步驟得出疾病的診斷、然后對(duì)病人分別進(jìn)行如下處理。,.,103,二.急腹癥病人的治療原則,急腹癥病人經(jīng)過詳細(xì)檢查及綜合分析得出初步診斷意見后，大體上可分成三類即:,需立即進(jìn)行急診手術(shù)；,表 急腹癥病人急診手術(shù)的指征,.,106,不需立即手術(shù)但可先行非手術(shù)治療，以后作擇期手術(shù)；,診斷尚不肯定，還需繼續(xù)觀察。,.,107,1急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,(1)藥物止痛,(2)胃管減壓,(3)液體輸注,(4)預(yù)防性抗生素應(yīng)用,(5)保留尿管,(6)控制并存病,.,108,2診斷尚未確立病人的繼續(xù)觀察步驟,(1)觀察癥狀的變化,(2)定期復(fù)查體征的變化及發(fā)展趨勢(shì),(3)必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,.,109,(4)生命體征的變化,（5)必要的影像學(xué)復(fù)查,(6)必要的腹腔穿刺或腹腔灌洗復(fù)查,.,110,三.非手術(shù)處理的常見病因,.,111, 急性胃炎, 糜爛性胃炎及應(yīng)激性潰瘍, 潰瘍病致腹痛, 壞死性小腸炎, 急性膽囊炎和膽石癥, 膽道蛔蟲癥處理,急性胰腺炎,.,112