.,1,小兒腹瀉,.,2,概 述,腹瀉病，是一組由多病原、多因素所致的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。年齡：6個月-2歲，1歲者約占50%；四季均可發(fā)病（病毒性秋末、春初，細菌性夏季，非感染性腹瀉 季節(jié)不明顯）,.,3,消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟：胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低；生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，以液體為主，進入量較多，加重了胃腸道的負擔；嬰幼兒水分代謝旺盛，每日交換量為細胞外液的1/2，對缺水的耐受力差，易發(fā)生體液紊亂；嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。,.,4,機體防御功能差：嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對進人胃內(nèi)的細菌殺滅能力較弱；血清免疫球蛋白（尤其是 lgM、lgA）和胃腸道分泌型 IgA均較低新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時，或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時，均易患腸道感染。,.,5,人工喂養(yǎng)： 家畜乳中雖有母乳中某些成分（分泌型lgA 、巨噬細胞、粒細胞、乳鐵蛋白、溶菌酶），但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒,.,6,消化道有三個防御系統(tǒng),腸道菌群,腸道黏膜上皮,腸道免疫系統(tǒng),.,7,腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞口途徑,病毒： 輪狀病毒（RV ） 諾如病毒 、柯薩奇病毒、杯狀病毒、 巨細胞病毒 （CMV）、腺病毒、星狀病毒、冠狀病毒、小圓病毒、ECHO病毒等； 輪狀病毒(RV)屬呼腸病毒科RV屬。 電鏡下：6575nm的20面體，核心4550nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有2224個輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。常溫下存活7個月，耐酸，不能被胃酸破壞，20C可長期保存。,.,8,細菌：致腹瀉大腸桿菌； 致病性 EPEC、產(chǎn)毒性 ETEC、侵襲性 EIEC、出血性 EHEC、粘附-集聚性 EAEC空腸彎曲菌耶爾森氏菌其他：沙門氏菌、鼠傷寒、變形桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、 克雷伯菌等；真菌：白色念珠菌原蟲：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲,.,9,腸道外感染：(癥狀性腹瀉）,肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染或其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道腸道直腸局部激惹（如膀胱感染）長期、大量使用抗生素，致抗生素相關性腹瀉 降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運和乳糖酶的水平；腸道菌群調(diào)，引起藥物較難控制的腸炎；,.,10,非感染性,飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。氣候因素：冷-腸蠕動增強熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。,.,11,“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)；“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多；“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出；“腸道功能異常”性腹瀉：腸道運動功能異常；,.,12,滲透性腹瀉特點,臨床特點： 1、每天糞便量7 4、禁食48h后腹瀉仍持續(xù)存在 5、糞便中含大量電解質(zhì) 6、很快出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂,.,14,臨床特點： 1、糞便含有滲出液和血，左半結(jié)腸炎癥多有肉眼粘液膿性便，如有潰瘍或糜爛，往往帶有血液。小腸炎時，鏡下膿血便。 2、全身癥狀、體征的嚴重程度取決于腸受損程度。,滲出性腹瀉特點,.,15,病毒性腸炎發(fā)病機理,.,16,輪狀病毒腹瀉發(fā)病機制新進展,滲透性腹瀉輪狀病毒非結(jié)構(gòu)蛋白4（NSP4）、刺激腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）,產(chǎn)生類似霍亂毒素，引起分泌性腹瀉,激活Cl+分泌激活Ca通路上皮細胞通透性增高旁分泌效應直接作用于ENS,NSP4,.,17,.,18,感染性腹瀉發(fā)病機理-侵襲性細菌,.,19,飲食不當引起腹瀉發(fā)生機理,.,20,按病程分類： 急性腹瀉：連續(xù)病程2 周遷延性腹瀉：2周2個月慢性腹瀉：2個月,據(jù)腹瀉的嚴重程度分： 輕型腹瀉 重型腹瀉,.,21,臨 床 表 現(xiàn),.,22,輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致,消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便， 黃色或黃綠色，味酸；嘔吐少 見，腹痛輕微；便檢有大量脂肪球；全身中毒癥狀：無脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無,.,23,重型腹瀉,消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂 消化道癥狀：腹瀉加重，可有粘液血樣便； 嘔吐、厭食、惡心、腹痛、腹脹；明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安, 意識朦朧甚至昏迷,.,24,體液的電解質(zhì)組成： 細胞外液電解質(zhì)：Na+、 Cl-、 CO3- 細胞內(nèi)液電解質(zhì)：K+、 Mg2+、 HPO42-,兒童水代謝的特點：水的需要量相對大，交換率高；小兒體表面積相對大，呼吸頻率快；不顯性失水多，對缺水的耐受力差；體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟；,.,25,脫水 是指水分攝入不足或丟失過多所致的體液總量尤細胞外液量的減少，除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。,.,26,兒童脫水判定標準：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、肢溫、 體溫、尿量,.,27,.,28,脫水程度及表現(xiàn),輕度 中度 重度 失水量 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg （占體重） 5% 5-10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克,.,29,三種脫水情況體內(nèi)滲透壓：,等滲性脫水：Isotonic Dehydration 常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后； 水、Na+等比例丟失， 血Na+130150 mmol/L ； 特點：循環(huán)血容量、間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化；,.,30,低滲性脫水,常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉，失Na失水，血Na 130 mmol/L，特點：脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克。細胞外液減少滲透壓下降水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腦細胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 細胞外液明顯減少血容量明顯減少 休克四肢涼、脈弱、尿少或無尿,.,31,高滲性脫水,常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；細胞外液量下降滲透壓升高水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移 細胞內(nèi)液量明顯減少 細胞外液量部分補償 細胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯細胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；,.,32,脫水性質(zhì)判斷（根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平評估）,.,33,不同性質(zhì)脫水,.,34,不同性質(zhì)脫水,.,35,不同性質(zhì)脫水體征,等滲脫水 低滲脫水 高滲脫水血鈉 130-150mEq/L 150mEq/L 皮膚顏色 發(fā)灰花紋 發(fā)灰花紋更明顯 發(fā)灰有/無皮膚溫度 涼 冰涼 涼或熱皮膚彈性 差 極差 尚可皮膚濕度 干 濕而粘 極干粘膜 干 稍濕 干焦,極度口眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷神志 嗜睡 昏迷 易激惹脈搏 快 快 稍快血壓 正常或低 很低 正?；蛏缘?.,36,代謝性酸中毒,吐瀉時丟失大量堿性腸液進食少，能量不足 脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血流緩慢，組織缺氧 無氧酵解增多 大量乳酸堆積脫水 腎血流量減少 腎排酸能力下降 酸性代謝產(chǎn)物堆積,.,37,代謝性酸中毒,分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 22-27 40-60輕度 13-18 30-40 中度 9-13 20-30 重度 9 20,.,38,代謝性酸中毒,臨床特點： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐,.,39,補液后易出現(xiàn)低鉀：補液血液稀釋酸中毒被糾正-鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加鉀被排出體外輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與腹瀉繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水血液濃縮酸中毒鉀從細胞內(nèi)移向細胞外尿少鉀排出相對少,低鉀血癥：,.,40,低鉀血癥,臨床特點：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神：萎靡不振；骨骼肌張力下降：腱反射減弱或消失，嚴重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹；平滑肌張力下降：腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失；心肌興奮性增高：心律失常，心肌受損，心音低鈍， 心臟擴大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R 、Q-T間期延長、ST段下降；堿中毒,.,41,低鈣、低鎂血癥,低鈣血癥：血清 Ca+ +1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清 Ca+ + 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl)低鎂血癥：Mg+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)原因：進食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒,.,42,低鈣、低鎂血癥,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時離子鈣增多,多在補液后出現(xiàn)震顫、手足搐搦、驚厥,.,43,夏季多發(fā)高熱粘液膿血便，伴里急后重大便鏡檢白細胞，紅細胞，膿細胞嚴重者：感染中毒癥狀、休克,侵襲性大腸桿菌腸炎,侵襲性細菌,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點,滲出性腹瀉,.,44,多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡便稀黃、多泡沫、粘液，可見豆腐渣樣細塊，偶見血便便檢：真菌孢子和菌絲免疫低下者、慢性腹瀉者，長期抗生素或激素等使用者,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點,真菌性腸炎,.,45,冬秋季多發(fā)多見6-24個月嬰幼兒常以發(fā)熱，上感樣癥狀起病吐先于瀉便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋花樣便自限性疾病，病程3-8天便檢偶有少量白細胞，病毒抗原檢測陽性可有全身癥狀，可出現(xiàn)無熱驚厥、心肌損害、肺炎、肝損害,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點,輪狀病毒腸炎,滲透性腹瀉,分泌性腹瀉,.,46,冬季多發(fā)急性起病首發(fā)癥狀：陣發(fā)腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉，腹痛呈痙攣性全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力和肌痛腹瀉：5-10次/日不等，稀水蛋花樣、無腥臭吐瀉頻繁者，可脫水及酸中毒、低鉀病程：1-3d后緩解，平均5d，最長28d，持續(xù)時間與年齡有關，小年齡兒童持續(xù)時間長,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點,諾如病毒腸炎,.,47,夏季多發(fā)急性起病全身中毒癥狀：腹痛、高熱、乏力和嘔吐、嗜睡腹瀉：膿血便、里急后重、有腥臭味大便鏡檢白細胞，紅細胞，膿細胞,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點,侵襲性腸炎,滲出性腹瀉,侵襲性細菌,.,48,夏季多發(fā)嘔吐、腹瀉大便水樣或蛋花樣，混有粘液鏡檢無白細胞多無發(fā)熱，常發(fā)生明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂自限性疾病，病程37天,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點,產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎,分泌性腹瀉,非侵襲性細菌,.,49,液體療法,液體療法的目的在于糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，維持機體的正常生理功能。液體療法包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量3個部分。,.,50,適應癥： 腹瀉時脫水的預防； 輕度脫水； 中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。 禁忌癥（2/3張）： 明顯嘔吐、腹脹； 休克、心腎功能不全； 新生兒； 有嚴重并發(fā)癥者。,口服補液鹽（ORS）,.,51,輕度脫水5080ml/kg；中度脫水80100ml/kg。 無明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。 812小時內(nèi)補足累積損失量；1216小時內(nèi)維持補液(需稀釋一倍后用)。,口服補液鹽（ORS）,.,52,三定：定量、定性、定速,先快后慢先濃后淡見尿補鉀見驚補鈣隨時調(diào)整,靜脈液體療法基本原則,.,53,累積損失量補充,確定補液量,輕度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補液量、成分、速度,補充累積損失量,.,54,補充累積損失量,累積損失量補充,確定補液成分,確定補液速度,等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/31/5張,原則：先快后慢重癥：先擴容 20ml/kg 30 1h內(nèi)其余：812h內(nèi)完成,.,55,補充繼續(xù)損失量,繼續(xù)損失量補充,原則：丟多少補多少，隨時丟隨時補，用類似的溶液補充,.,56,補充生理需要量,生理需要量補充,確定補液成分,確定補液量,確定補液速度,約為6080ml/kg.d（包括口服）,一般按1/5張補給,與繼續(xù)損失量一起在1416h內(nèi)勻速滴入,取決于尿量、不顯性失水，一般比較恒定,.,57,第一天的補液方案總結(jié)如下：,注：累積損失量，學齡前期及學齡期補液量應酌減1/41/3,.,58,快速擴容階段：適用于重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者，2:1等張含鈉液20ml/kg于30-60分鐘內(nèi)推注或滴注補充累積損失為主階段(應扣除擴容液量)：一般在初8-12小時內(nèi)輸入總液量的1/2，和含鈉液的2/3，約81