臨床輸血規(guī)范解讀,劉倍金,臨床輸血規(guī)范的依據(jù),中華人民共和國獻(xiàn)血法全國人大通過 1998.10.1實(shí)施 臨床輸血技術(shù)規(guī)范衛(wèi)生部頒布 2000.10.1起實(shí)施 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號） 自2012年8月1日起施行。,一、 臨床輸血的認(rèn)知 二、臨床輸血的管理,世界輸血發(fā)展史,1628年-英國醫(yī)生威廉.哈維發(fā)現(xiàn)了人體血液循環(huán)系統(tǒng) 1665年英國羅維爾醫(yī)生完成了首例動物間輸血試驗(yàn)，1667年-法國御醫(yī)丹尼斯成功地將羊血輸入人體，但后來有很多不成功案例，1678年醫(yī)生協(xié)會禁止了輸血療法，次后150年輸血只是理論上的探討 1818年-英國產(chǎn)科醫(yī)生布倫德爾首次成功地人血直接輸給另一個人。11例成功救活5例大出血產(chǎn)婦，開創(chuàng)了直接輸血法。,1901年奧地利醫(yī)生 卡爾.蘭德斯坦納發(fā)現(xiàn)了人類最初的三種血型（基于紅細(xì)胞上存在的不同物質(zhì)）A型、B型和C型(O)；1902年他的助手發(fā)現(xiàn)人的第四種血型-D型(AB)；1939蘭茨泰納和助手們共同發(fā)現(xiàn)了Rh血型系統(tǒng)，獲得諾貝爾獎，被譽(yù)為血型之父，2004年將他的生日定為世界獻(xiàn)血者日6月14日。 1907年-Hektoen建議獻(xiàn)血者和受血者之間的交叉配血提高輸血安全性。Reuben Ottenberg完成了首例使用血型和交叉配血的輸血實(shí)驗(yàn),1908年-法國外科醫(yī)生卡雷爾用外科縫合線將獻(xiàn)血者的血管動脈和受血者的血管連接起來，這一并不可行的輸血方法卻為后來成功的器官移植奠定了基礎(chǔ)。 1915年美國紐約的盧因森論證了使用檸檬酸鈉作為抗凝血劑，把當(dāng)時受血者和獻(xiàn)血者必須在同一時間、同一地點(diǎn)的輸血操作轉(zhuǎn)變?yōu)槲覀兘裉焓褂玫难獛煜到y(tǒng)。還證明加了抗凝血劑的血液進(jìn)行冰凍儲存的可行性。,1950年采用塑料袋采集血液，塑料袋取代了易碎的玻璃瓶，使血液采集系統(tǒng)能夠安全容易地從全血單元中制備出多種血液成分。60年代末70年代初成分輸血真正發(fā)展起來。 1971年美國開始進(jìn)行獻(xiàn)血員的乙肝表面抗原檢測，1990年陸續(xù)開展其他傳染病檢測。,血 源：自體輸血、異體輸血 血液成分：輸 全 血 、 成分輸血 輸血方式：加壓輸血、加氧輸血、置換輸血、常規(guī)輸血,輸血種類,新鮮全血、保存全血 過去常用的輸血方式 現(xiàn)適應(yīng)癥較窄：既需補(bǔ)充紅細(xì)胞，又需補(bǔ)充血容量 體外循環(huán)； 換血，如治療新生兒溶血?。?大出血患者,全血輸注,血液離體后即發(fā)生“保存損害”,全血并不全,大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷（250ML每袋）; 輸入越多，患者代謝負(fù)擔(dān)越重; 除RBC外，其余成分均達(dá)不到治療濃度； 不良反應(yīng)多（血漿蛋白種類多)，易產(chǎn)生同種免疫； 全血中的WBC是傳播血源性病毒的主要媒介。,全血輸注的缺點(diǎn),成分輸血,成分輸血：就是把全血用物理或化學(xué)的方法分離，并制成各種比較濃和較純的制品供臨床使用,成分輸血種類,紅細(xì)胞制劑：濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、少漿血、 洗滌紅細(xì)胞、少白細(xì)胞的紅細(xì)胞、 冰凍紅細(xì)胞、年輕紅細(xì)胞等 白細(xì)胞制劑：濃縮白細(xì)胞 血小板制劑：富血小板血漿、濃縮血小板 、 機(jī)分血小板 血 漿 制 劑：新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿 冷沉淀,廣義成分輸血,廣義的成分輸血除了上述五類外，還包括： 血漿蛋白制品：如人血清白蛋白、血漿蛋白溶液、正常免疫球蛋白、靜脈注射免疫球蛋白、特異性免疫球蛋白（抗狂犬病、抗破傷風(fēng)、抗乙肝等），凝血酶原復(fù)合物、抗血友病球蛋白、血紅蛋白溶液及珠蛋白和某些酶類等 從白細(xì)胞中分離的轉(zhuǎn)移因子、白細(xì)胞介素、干擾素、免疫核糖核酸。 從血小板中制備的血小板球蛋白、血小板第4因子、血小板反應(yīng)蛋白等。,成分輸血的優(yōu)越性,提高療效：成分輸血血液成分濃度大，效 價高，輸注后可顯著提高療效 減少反應(yīng)：可避免輸入不必要的血液成分 所致的輸血反應(yīng) 合理使用：一血多用既節(jié)省血源，又減輕 個人與社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還對 獻(xiàn)血者和患者的健康有益。,血液制劑外觀,無凝塊、溶血、黃疸、氣泡及重度乳糜，儲血容器無破損，采血袋上保留至少20cm分段熱合注滿全血的采血管。（收血、發(fā)血、取血、輸血核對的內(nèi)容）,紅細(xì)胞輸注,原則:是輸注紅細(xì)胞使患者的Hb濃度維持在不出現(xiàn)貧血癥狀的最低水平 紅細(xì)胞制品包括：紅細(xì)胞懸液、濃縮紅細(xì)胞、少白細(xì)胞的紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、年輕紅細(xì)胞,紅細(xì)胞輸注劑量？,成人輸注約7ml/kg,兒童6ml/kg 2單位紅細(xì)胞可提升10g/LHb 手術(shù)病人Hb達(dá)到100g/L以上即可 慢性貧血使Hb達(dá)到6080g/L以上即可,紅細(xì)胞懸液,定義：是全血中盡量移除血漿后的較高濃縮紅細(xì)胞。 容量：150ml-200ml RBC壓積：0.50-0.65,血紅蛋白15克/100ml(不少于45克/單位) 絕大部分抗凝劑和“保存損害產(chǎn)物”去除，所含WBC與PLT碎屑比全血少，不良反應(yīng)少。 適應(yīng)癥：同時需糾正貧血和血容量的患者 血容量正常的慢性貧血， 外傷或手術(shù)引起的急性失血， 心、腎、肝功能不全及兒童慢性貧血等,濃縮紅細(xì)胞,容量：120ml 濃縮紅細(xì)胞Hct為0.6500.80L/L 特點(diǎn)： 濃縮紅細(xì)胞容量小、攜氧能力強(qiáng)； 減輕輸血后循環(huán)負(fù)荷； 抗凝劑、乳酸、鉀、氨較全血少； 心、肝、腎毒性較小。 適應(yīng)癥： 血容量正常的各種慢性貧血，如AA、慢性消化道出血、CO中毒 各種原因引起的失血和手術(shù)用血，或擇期手術(shù)的貧血病人； 尤其適用于有肝、腎、心功能不全及年老體弱、嬰幼兒患者,少白細(xì)胞的紅細(xì)胞,采用不同速度離心法或特制的尼龍、棉花纖維過濾器，按照不同需要制成少白細(xì)胞的紅細(xì)胞制品 為防止因多次輸血反應(yīng)引起的發(fā)熱反應(yīng)，紅細(xì)胞制品中WBC 2.5108 /L ； 為防止巨細(xì)胞病毒感染或HLA同種免疫，紅細(xì)胞制品中WBC2.5106/L,少白細(xì)胞的紅細(xì)胞,適應(yīng)癥： 由于多次妊娠或反復(fù)輸血產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起輸血反應(yīng)的患者； 連續(xù)發(fā)生兩次以上原因不明的發(fā)熱反應(yīng)或非溶血性輸血反應(yīng)的患者； 需要反復(fù)輸血的病人，如再生障礙性貧血，白血病，惡性腫瘤等患者； 將來有可能實(shí)行骨髓移植的病人； 免疫缺乏或免疫抑制的貧血病人。,洗滌紅細(xì)胞,將濃縮紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌36次，使其中的白細(xì)胞、血小板、血漿蛋白含量明顯減少。血漿蛋白清除率大于98%；白細(xì)胞清除率80%；紅細(xì)胞回收率大于70%。 適應(yīng)癥： 對血漿蛋白有過敏反應(yīng)者，如缺乏IgA抗原而已產(chǎn)生IgA抗體患者； 因反復(fù)輸血對輸注WBC和PLT有輸血反應(yīng)者； 自身免疫性貧血（AIHA）和陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿（PNH）患者； 更適用于高鉀血癥、肝腎功能不全的患者,冰凍紅細(xì)胞,紅細(xì)胞中加入甘油冷凍保護(hù)劑， 含20%甘油冰凍RBC儲存在-120 以下； 含40%甘油冰凍RBC儲存在-60 以下， 在低溫下長期保存可達(dá)10年以上。,適應(yīng)癥： 稀有血型的人儲存紅細(xì)胞； 對具有各種紅細(xì)胞同種抗體的人進(jìn)行自身輸血； 對準(zhǔn)備器官移植或骨髓移植的患者，可降低組 織相容性抗原的同種免疫作用； 本制劑中白細(xì)胞含量少于5%，故對輸用少白細(xì) 胞的紅細(xì)胞及洗滌紅細(xì)胞仍有發(fā)熱者，可改用 冰凍紅細(xì)胞,冰凍紅細(xì)胞,年輕紅細(xì)胞,年輕紅細(xì)胞：指含有較多的網(wǎng)織紅細(xì)胞，酶的活性較高，輸入人體后存活時間比普通紅細(xì)胞時間長，可明顯延長輸血間隔時間。 制品標(biāo)準(zhǔn)：RET計(jì)數(shù)比分離前的全血多1倍以上，每單位（由400ml制備）血紅蛋白含量在40g以上。 適 應(yīng) 癥：需長期輸紅細(xì) 胞的患者，如重型地中海貧血、再障等，可減少輸血次數(shù)，從而延長因輸血過多所致繼發(fā)性血色病的發(fā)生。,輻照紅細(xì)胞,定義：對具有免疫缺陷或有免疫抑制的患者，必須用射線照射殺滅有免疫活性的淋巴細(xì)胞。 制備：采用輻照儀照射紅細(xì)胞制劑，照射劑量為25-30Gry照射。 適應(yīng)癥： 1、已知或懷疑可能發(fā)生輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的各種疾病，如先天性或獲得性免疫缺陷患者； 2、接受免疫抑制劑治療的患者，骨髓移植受體和淋巴瘤的患者。,白細(xì)胞輸注,目的：發(fā)揮其細(xì)胞吞噬作用和殺菌能力 輸注的適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)掌握，原因如下： 粒細(xì)胞抗原性強(qiáng)，異型輸注易產(chǎn)生同種免疫反應(yīng) 有傳播病毒的可能 CSF治療效果較好 適應(yīng)癥：中性粒細(xì)胞絕對值低于0.5109/L； 有明確的細(xì)菌感染；強(qiáng)有力的抗生素治療 48h無效者。,血小板輸血指南,骨髓衰竭：血小板10109/L時，發(fā)生出血的可能性很小 急性白血?。貉“褰档椭?0109/L時輸注。如果發(fā)熱38，沒有出血，血小板輸注閾值可降低至5109/L M3型白血?。喝绻嬖谀系K、出血，血小板應(yīng)20109/L,血小板輸血指南,造血干細(xì)胞移植：血小板可以降低至10109/L 慢性穩(wěn)定型血小板減少癥（骨髓發(fā)育不良、再障）：盡量避免預(yù)防性血小板輸注，血小板計(jì)數(shù)持續(xù)低于10109/L而不發(fā)生嚴(yán)重出血時可以不預(yù)防性輸注。但患者處于感染或積極治療的不穩(wěn)定期時，應(yīng)預(yù)防性輸注,血小板輸血指南,手術(shù)前預(yù)防性輸注：腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)50109/L 重要部位如腦或眼部手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)100109/L 輸注血小板不一定能升高血小板計(jì)數(shù),血小板輸注劑量？,第一次按2U/10kg輸注，以后根據(jù)病情決定 手工濃縮血小板一個治療量是10U，1U血小板含量不少于2.01010，一般輸注10U手工濃縮血小板可以提升36109/L 機(jī)采血小板1U為一個治療量，一般就一袋，1U血小板含量不少于2.51011 輸注的血小板存活期為5天，一般2-3天輸注一次,血小板輸注禁忌癥,血栓性血小板減少性紫癜 （TTP）。除非出血危及生命，否則禁止輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關(guān) 肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴(yán)重的血栓形成，輸注血小板會導(dǎo)致急性動脈血栓形成,血小板輸注適應(yīng)癥,血小板計(jì)數(shù)20109/L減少，并伴有嚴(yán)重出血者；血小板計(jì)數(shù)5109/L，無論有無明顯出血都應(yīng)及時輸注，以防止發(fā)生顱內(nèi)出血。 血小板功能異常。 大輸血所致血小板稀釋性減少， 血小板計(jì)數(shù)50109/L伴有嚴(yán)重出血者等。,減少血小板輸注的措施,將血小板輸注閾值降低至10109/L甚至5109/L，但需具備血小板精確計(jì)數(shù)方法 堅(jiān)持血小板使用原則（如前述） 進(jìn)行血小板輸注審核 氨甲環(huán)酸可減少白血病患者的血小板用量 化療或干細(xì)胞移植后的患者使用人血小板生成素（TPO） 使用同一獻(xiàn)血者的血小板,減少血小板輸注的措施,糾正出血性血小板減少癥患者伴發(fā)的凝血功能障礙 術(shù)前停用阿司匹林或其他抗血小板藥物 盡量避免公式化或程序化預(yù)防性輸注 術(shù)中檢測血小板計(jì)數(shù)和血栓彈力圖（TEG），盡早輸注 使用增強(qiáng)血小板功能和凝血因子活性藥物（如DDAVP ） 有外科情況盡快手術(shù),輸注血小板注意事項(xiàng),血小板輸注前不能冰箱保存 手工濃縮血小板注意細(xì)菌污染的異常顏色或混濁 成人30分鐘內(nèi)輸完，兒童2030ml/kg.h 血小板輸入體內(nèi)，約33%將匯集在脾臟 應(yīng)使用新的輸血器，最好是血小板專用輸血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小板浪費(fèi) 輸注血小板過敏反應(yīng)多見,血小板輸注效果（CCI）,CCI=（輸后血小板計(jì)數(shù)-輸前血小板計(jì)數(shù)）體表面積/輸入血小板總數(shù) 注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時 測定值。,血小板輸注效果評價,CCI=10者為輸注有效 CCI10者為輸注無效 9,血小板輸注無效原因,要有2次以上的血小板輸血療效均差時，才能診斷血小板輸注無效 主要原因是免疫性和非免疫性因素 免疫性因素：妊娠史、HLA或HPA同種免疫、ABO血型不相容、藥物相關(guān)血小板抗體 非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌藥物、DIC、脾大、發(fā)熱,血小板輸注無效的預(yù)防,血小板輸注無效的發(fā)生幾率30-70%（多次輸血患者，其中80%為HLA 同種免疫） 預(yù)防：1.嚴(yán)格控制預(yù)防血小板輸注；2.選用機(jī)采血小板；3.選用少白細(xì)胞血小板,血小板輸注無效的處理,選擇供者：1.選擇HLA相合供者；2.選擇血小板特異性抗原相合供者 靜脈輸注免疫球蛋白 血漿置換,血漿制品輸注,全血采集后6h內(nèi)分離制備的血漿為新鮮液體血漿(FP)，如將FP在2h內(nèi)冰凍成塊，即為新鮮冰凍血漿(FFP) FP和FFP均含全血中全部血漿蛋白和凝血因子 FFP在-20以下可保存1年，1年后成為普通冰凍血漿。 普通冰凍血漿與FP及FFP比較，缺少不穩(wěn)定的FV和FVIII。,血漿的輸注劑量？,一般1015ml/kg 大手術(shù)、大出血時可達(dá)60ml/kg,血漿輸注適應(yīng)癥,獲得性凝血因子缺乏癥 先天性凝血因子缺乏癥 抗凝血酶、蛋白C或蛋白S缺乏者 大量輸血后有凝血因子缺乏而出血者 TTP(血栓性血小板減少性紫癜）、血漿置換者 口服抗凝劑過量引起的出血,冷沉淀輸注,以400 ml全血分離的200ml血漿制備一袋冷沉淀為2個單位，容量：20-30ml 含有豐富的凝血因子及纖維蛋白原 每袋冷沉淀含F(xiàn)VIII80IU以上，纖維蛋白原200 mg 以上 常用劑量：每10公斤體重輸注11.5單位,冷沉淀輸注適應(yīng)癥,兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病 先天或獲得性纖維蛋白原缺乏癥及XIII因子缺乏病人 手術(shù)后出血、DIC及重癥創(chuàng)傷等的替代療法 冷沉淀中含有纖維粘連蛋白（Fn）,術(shù)后輸注可使傷口愈合快且很平整。,冷沉淀輸注注意事項(xiàng),1、ABO血型相容性原則 2、輸注前應(yīng)在37水浴中10分鐘內(nèi)融化，融化過程中必須不斷輕輕搖動。 3、融化后應(yīng)在4小時內(nèi)盡快輸用，輸速不低于200ml/h，不可再重復(fù)凍存,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血依據(jù),獻(xiàn)血法第十六條明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)制定用血計(jì)劃。遵循合理、科學(xué)的原則，不得浪費(fèi)和濫用血液”。 然而，目前臨床用血尚不盡合理和科學(xué)，對輸血還存在認(rèn)識上的誤區(qū)。少數(shù)醫(yī)生喜歡用等量的全血補(bǔ)充所估計(jì)的失血量，并認(rèn)為越是新鮮的血越好；個別醫(yī)生明知術(shù)中出血不多也要輸上幾百毫升全血以保病人“平安”；還有人認(rèn)為輸血能夠補(bǔ)充營養(yǎng)、增加機(jī)體抵抗力等等，這些都是應(yīng)改變的陳舊觀念。,臨床醫(yī)生應(yīng)怎樣對待輸血,臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。手術(shù)前應(yīng)根據(jù)術(shù)中估計(jì)出血量決定申請備血，出血量在10毫升/公斤體重以下者原則上不輸血。積極開展手術(shù)前自體儲血、術(shù)中血液稀釋等技術(shù)。對估計(jì)出血量在1000毫升以上者，爭取手術(shù)野血被回收，減少或避免輸同種異體血，杜絕“營養(yǎng)血”、“安慰血”、“人情血”等不必要的輸血。積極實(shí)行成分輸血，減少不必要的血液成分的補(bǔ)充，避免可能由此引起的不良輸血反應(yīng)。手術(shù)中適當(dāng)采用控制性低血壓等措施，減少出血。,知情同意,決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。,凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)： 交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。,輸血前應(yīng)做哪些化驗(yàn)項(xiàng)目？,輸血前，必須做ABO血型的正向和反向定型，以及患者和獻(xiàn)血者之間的交叉配合試驗(yàn)（含抗球蛋白試驗(yàn))，輸血液成分，按成分血的要求配血。在Rh（D)陰性率較高的地區(qū),還應(yīng)常規(guī)做Rh（D)血型檢定。對經(jīng)產(chǎn)婦或有輸血史的患者做不規(guī)則抗體檢測，交叉配合試驗(yàn)和抗球蛋白試驗(yàn)必須相容才可輸血。,輸血的途徑有哪些？,常用的輸血途徑是靜脈內(nèi)輸血，成人身上最暴露最容易穿刺因而也是最常用的是肘正中靜脈、貴要靜脈；次常用的是手背靜脈和大隱靜脈。對嬰兒和兒童，較常用的是手背靜脈和大隱靜脈，對1歲以下兒童可用頭皮靜脈。下肢靜脈壁比上肢靜脈壁厚，又容易發(fā)生痙攣，所以應(yīng)盡量選擇上肢靜脈。為防止輸入的血液在進(jìn)入心臟前從手術(shù)部位的創(chuàng)面流失，故凡頭頸部和上肢的手術(shù)，應(yīng)選用下肢靜脈輸血；凡下肢、盆腔和腹部手術(shù)，應(yīng)選擇上肢或頸部靜脈輸血。對新生兒輸血或換血可用臍靜脈。,如何決定輸血速度？,應(yīng)根據(jù)病情和年齡來決定輸血速度。如急性失血性休克患者速度應(yīng)較快，心臟功能差者速度應(yīng)較慢，老人和兒童患者速度也應(yīng)慢。一般來講，開始速度應(yīng)較慢，約5毫升/分鐘，以觀察有無輸血反應(yīng)及循環(huán)系統(tǒng)耐受倩況。10l5分鐘后可適當(dāng)加快輸注速度。一般200毫升血液可在3040分鐘輸完。,輸血時應(yīng)注意什么？,（1)輸血前必須嚴(yán)格檢查全血的外觀，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否合格；還要認(rèn)真核對患者、交*配合報告單和待輸血液之間是否無誤，包括患者和獻(xiàn)血者的姓名、性別、ABO和Rho（D)血型、交*配合試驗(yàn)和抗球蛋白試驗(yàn)的結(jié)果、血袋號碼、血類和血量等，并且應(yīng)該有兩人核對，準(zhǔn)確無誤方可輸血。 （2)輸血時應(yīng)到患者床前核對病案號、患者姓名、血型等，確定受血者本人后，用裝有濾器的標(biāo)準(zhǔn)輸血器（濾網(wǎng)孔徑約為170微米，總有效過濾面積為2434厘米2，可以濾除血液和血液成分制品中可能存在的聚集的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白)進(jìn)行輸血。,輸血時應(yīng)注意什么？,（3)血液臨輸注前再從冷藏箱內(nèi)取出，在室溫中停留的時間不得超過30分鐘。輸用前將血袋內(nèi)的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。 （4)輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈汪射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。,輸血時應(yīng)注意什么？,（5)輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。輸血初期1015分鐘或輸注最初3050毫升血液時,必須由醫(yī)護(hù)入員密切注視有無不良反應(yīng)。如果發(fā)生不良反應(yīng)，須立即停止輸血并報告負(fù)責(zé)醫(yī)師及時診治,同時通知輸血科或血庫做必要的原因調(diào)查。通常，輸血不必加溫血液。 （6)輸血后將血袋保存于28冰箱24小時，以備出現(xiàn)意外情況時核查用。,輸血時應(yīng)注意什么？,7)輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員逐項(xiàng)填寫輸血反應(yīng)調(diào)查回執(zhí)，并于輸血完畢后第二夭退還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報醫(yī)務(wù)處（科)，負(fù)責(zé)醫(yī)師將輸血情況記錄在病歷中。 （8)輸血完畢后,醫(yī)務(wù)人員將輸血單貼在病歷中。,臨床輸血技術(shù)規(guī)范 第三十五條 輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報醫(yī)務(wù)處（科）,臨床輸血技術(shù)規(guī)范 第三十六條 輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天,輸血不暢的原因是什么？如何預(yù)防和處理？,（1)輸血器材方面的原因：在臨床輸血過程中,有時會因?yàn)檠鼉?nèi)的纖維蛋白、小血塊、小血絲、小聚集塊等，在過濾網(wǎng)、血袋輸出管口、針頭等處堵塞，造成輸血不暢。如果將血袋斜掛在輸液架上，血袋中的纖維蛋白、小血塊、小血絲、小聚集塊等都沉積在血袋的最低處，就會避免因針頭、輸出管口、輸血器過濾網(wǎng)堵塞而引起的血流不暢。 （2)病人方面的原因：當(dāng)溫度過低的庫存血進(jìn)入血管后，刺激血管壁而產(chǎn)生血管痙攣或末稍循環(huán)不良，有時也會引起輸血不暢。輸血時可以用適溫的熱水袋或熱毛巾給輸血肢體加溫保暖。,臨床輸血引起的其他問題,1、一次過量輸血可引起急性心功不全，左心衰，肺痕血 2、多次輸血可致受血者鐵負(fù)荷過量 3、反復(fù)異體輸血可使受血者產(chǎn)生血小板、白細(xì)胞抗體，導(dǎo)致無效輸注，發(fā)熱、過敏、甚至溶血 4、大量輸入枸櫞酸鈉（ACD）抗凝血或血漿，會螯合受血者血漿中的游離鈣，若不及時補(bǔ)鈣，則可加重出血。,手術(shù)患者Hb含量提升到多少才安全,有心肺疾患或低氧血癥者提升到100g/L較安全 無肺疾患的年輕病人提升到80-100g/L可以耐受手術(shù) 認(rèn)識的誤區(qū)：一定要提升到正常范圍內(nèi)才做手術(shù)，術(shù)前無明顯貧血的病人手術(shù)失血600ml，不輸血有顧慮；明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血保“平安”。這些都是醫(yī)生不自信的表現(xiàn),大量輸血時血液加溫很重要,低體溫（350C）：最常見、最易被忽視 低體溫產(chǎn)生的后果：血小板功能和凝血因子活性下降，導(dǎo)致出血不止 加溫方法：1.將血袋置于3538水浴中，輕輕搖動血袋，并不斷測試水溫，15分鐘左右取出輸注；血液溫度控制在3235；2.使用血液加溫器給血液加溫輸注,輸血理由應(yīng)充分,真正的輸血理由只有兩個： 1.提高血液的攜氧能力； 2.糾正凝血功能障礙。 除此以外均為不合理輸血,培養(yǎng)臨床醫(yī)生的良好用血習(xí)慣，不要輕易給病人輸血,例如：一項(xiàng)對冠狀動脈搭橋手術(shù)的研究顯示，其用輸血率在27%-92%之間。是什么原因?qū)е虏町愡@么大呢？主要原因是臨床醫(yī)師的用血習(xí)慣及有這種喜歡用血習(xí)慣的臨床醫(yī)師,血液有風(fēng)險，輸血需謹(jǐn)慎,1.容量性輸血風(fēng)險：有心、肺、腎患者、嬰幼兒等輸血容易發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷反應(yīng)；雖然心肺功能正常，但快速大量輸入（如在12h內(nèi)輸入1000ml左右），也可引起急性心力衰竭。低蛋白血癥和大面積肺炎時少量輸血也可能使血管內(nèi)壓增加引起肺水腫,血液有風(fēng)險，輸血需謹(jǐn)慎,2.免疫性輸血風(fēng)險：血型和蛋白成分復(fù)雜，對每一個受血者都有風(fēng)險。輸血容易發(fā)生發(fā)熱、過敏、血型不合的溶血、血細(xì)胞輸注無效等其它免疫性反性 3.感染性輸血風(fēng)險：經(jīng)血傳播疾病種類多，但國家法定要求檢測的只有乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒幾種，而且這些檢測的項(xiàng)目中還存在窗口期問題,窗口期,窗口期是指病毒感染人體后，尚未引起人體免疫系統(tǒng)的重視;尚未產(chǎn)生抗體的時期。在窗口期，即使病人已感染了病毒，但由于針對病毒的抗體并不穩(wěn)定或者抗體量不足，所以檢查抗病毒的抗體的結(jié)果卻是陰性而檢測不出來，容易造成漏診。,窗口期和潛伏期一樣嗎？,許多人把“窗口期”誤認(rèn)為是疾病的潛伏期。實(shí)際上，“窗口期”與潛伏期是完全不一樣的?！按翱谄凇笔歉腥静《竞蟛荒芡ㄟ^檢測方法診斷的一段時間，而潛伏期是感染病毒后沒有出現(xiàn)臨床癥狀的一段時間。例如艾滋病毒感染的潛伏期很長，可以長達(dá)許多年，但“窗口期”僅僅只有1421天。也就是說感染艾滋病毒后1421天就能通過檢測確診，而感染者確診后還會經(jīng)過許多年才表現(xiàn)出臨床癥狀。疾病的潛伏期只會發(fā)生在疾病出現(xiàn)臨床癥狀以前，而“窗口期”有時還會發(fā)生在疾病的恢復(fù)期。例如：急性乙型肝炎病毒感染的恢復(fù)期，乙型肝炎病毒表面抗原消失后到表面抗體出現(xiàn)需要經(jīng)過一段“窗口期”；有的慢性乙型肝炎患者經(jīng)過抗病毒治療后，血液中的表面抗原下降到檢測不到的水平，也會出現(xiàn)這樣的“窗口期”。因此，“窗口期”與潛伏期是完全不一樣的兩個概念。,血液有風(fēng)險，輸血需謹(jǐn)慎,4.其它風(fēng)險：輸血還容易發(fā)生細(xì)菌污染、肺微循環(huán)栓塞、移植物抗宿主病、輸血相關(guān)急性肺損傷（獻(xiàn)血者體內(nèi)的抗HLA抗體或抗粒細(xì)胞特異性抗體與病人血中的白細(xì)胞、血小板發(fā)生凝集，在肺循環(huán)中形成栓子，導(dǎo)致急性呼吸功能不全）,輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD),是輸血的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。是受血者輸入含有免疫活性細(xì)胞的淋巴細(xì)胞（主要是T細(xì)胞）的血液后發(fā)生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病類似的臨床癥候群，死亡率高達(dá)95%以上。多發(fā)于細(xì)胞免疫免疫力低下者,TA-GVHD發(fā)生的條件,TA-GVHD的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，面前說 尚不清楚，主要是受血者不能排斥供者的免疫活性T淋巴細(xì)胞。GVHD的發(fā)生必須具備3個條件： 輸入的血液或血液成分中有免疫活性淋巴細(xì)胞。 受血者的細(xì)胞免疫功能低下或受損。 供、受者白細(xì)胞相關(guān)抗原（HLA）不相合。,TA-GVHD多見于先天性或繼發(fā)性細(xì)胞免疫系統(tǒng)功能低下、免疫抑制、免疫嚴(yán)重缺陷的受血者，如嚴(yán)重型免疫聯(lián)合缺陷病、造血干細(xì)胞移植、早產(chǎn)兒或新生兒輸血、胸腺發(fā)育不良癥、伴血小板減少紫癜濕疹免疫缺陷病、白血病、各種腫瘤放、化療后及造血干細(xì)胞移植等。,什么是TA-GVHD,正常情況下，受者可把供者的淋巴細(xì)胞視為異物加以排斥，使供者的淋巴細(xì)胞在受血者體內(nèi)不能生存或增殖、分化，不會發(fā)生TA-GVHD。但受者因各種原因?qū)е旅庖吖δ苋毕?，不能識別或無力排斥輸入的供者的有免疫活性淋巴細(xì)胞，也就是供、受者之間存在主要和次要組織相容性不一致，使供者的淋巴細(xì)胞得以在受血者體內(nèi)生存、增殖、分化，并把受血者組織、器官視為異已而進(jìn)行免疫性攻擊，造成廣泛性的組織、器官損害，產(chǎn)生TA-GVHD。,在個別免疫系統(tǒng)功能相對正常的手術(shù)后患者也可發(fā)生TA-GVHD，如各種心血管手術(shù)、膽囊手術(shù)、肝葉切除術(shù)等。因?yàn)檩斞獣r不做HLA配型，所以供血者與受血者的HLA多數(shù)是不相符的。加上受血者有先天性或獲得性的免疫系統(tǒng)缺陷。受血者免疫系統(tǒng)不能識別、清除體內(nèi)供者的T淋巴細(xì)胞，使供者的T淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)存活并分裂增殖、繁殖。反過來攻擊和破壞受者的細(xì)胞和組織，出現(xiàn)TA-GHVD HLA人類白細(xì)胞抗原又稱移植抗原,為什么艾滋病患者未曾有TA-GHVD的報道,1、HIV誘導(dǎo)患者的巨噬細(xì)胞不能處理抗原，而不能激活CD 45 RA+CD 4+T細(xì)胞為CD 45 RO+CD 4+T細(xì)胞； 2、是因?yàn)镠IV對供者CD 4+TT細(xì)胞也進(jìn)行攻擊，使供者T淋巴細(xì)胞喪失免疫能力； 3、是TA-GVHD的臨床表現(xiàn)與AIDS相似，二者難以區(qū)分之故。,為什么不提倡近親輸血？,非免疫功能受損害的患者近親間輸血供者與受血者之間有相同HLA單倍型，則受者不能識別供者的T淋巴細(xì)胞為異體，不會排斥，使供者T淋巴細(xì)胞能在受者體內(nèi)存活并增殖，并把受者細(xì)胞和組織視為異物排斥、攻擊，造成受者的組織、器官嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致TA-GHVD。直系親屬間直接獻(xiàn)血，TA-GVHD發(fā)生的風(fēng)險增加1112倍，這也是不提倡親屬間輸血的原因。,移植物抗宿主病為什么更易發(fā)生在親屬輸血間呢？,通俗的講輸血就等于是用血者身體里來了許多“外來客”，非親屬之間的免疫淋巴細(xì)胞容易被識別、排斥。而親人間的“外來客”由于面目相似，加之受血者免疫能力低下，不容易識別。而這些“外來客”趁機(jī)“鳩占鵲巢”，在受血者身體里分裂、增殖，然后向受血者的骨髓等器官發(fā)動攻擊。,為什么不是血液越新鮮越好？,TA-GHVD的發(fā)生和發(fā)病和嚴(yán)重程度與受血者接受的異基因具有免疫活性的T淋巴細(xì)胞數(shù)量密切關(guān)系。輸入的活性T淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，越容易產(chǎn)生TA-GHVD，病情越嚴(yán)重。由于新鮮全血中含活性T淋巴細(xì)胞數(shù)量最多，故臨床不主張使用新鮮全血。,TA-GVHD發(fā)病突然，病程進(jìn)展快迅速，且難以診斷，所以治療效果極差。應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素、抗淋巴細(xì)胞和抗胸腺細(xì)胞球蛋白、多種免疫抑制劑如環(huán)孢菌素、環(huán)磷酰胺等對骨髓移植后GVHD有一定療效。但對TA-GVHD幾乎無效，不能降低其死亡率。因此對TA-GVHD的預(yù)防尤為重要。 GVHD移植物抗宿主病 TA-GVHD輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,異體輸新鮮血（富含白細(xì)胞）可發(fā)生輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,新鮮血概念,指CPD、CPDA、ACDA保存10d內(nèi)或ACD保存5d內(nèi)的庫存血 符合三個條件：1.紅細(xì)胞在體內(nèi)存活率大于90%；2.2,3-二磷酸甘油酸（2,3-DPG）接近正常水平；3.鉀的含量較低 新鮮血熱血,預(yù)防TA-GVHD,采用輻照血，采用25-30射線輻照的血液或血液成分，是預(yù)防本病的可靠方法。,疾病傳播,盡管滅菌技術(shù)及設(shè)備有很大的進(jìn)步，輸血引起的感染仍是一不容忽視的問題 如艾滋病、乙肝、丙肝、丁肝、梅毒、瘧疾、巨細(xì)胞病毒感染等。,合理輸血原則,1.“不可替代時選擇”原則 2.滿足生理需求原則 3.風(fēng)險規(guī)避原則,安全輸血原則,嚴(yán)格掌握輸血指征，減少不必要輸血 能不輸血，堅(jiān)決不輸 能少輸，盡量少輸 有條件的輸自體血 科學(xué)使用成分血 一定要輸血，應(yīng)考慮把風(fēng)險降到最低,保證安全輸血做到5個正確,正確的患者（輸給誰？） 正確的時間（什么時候輸？） 正確的血液制品（輸什么？） 正確的輸血途徑（怎么輸？）,避免輸血的方法,1.預(yù)防或早期診斷治療貧血及引起貧血的疾病 2.在擇期手術(shù)前糾正貧血和補(bǔ)充消耗的儲存鐵 3.應(yīng)用血液代用品，這些液體較安全、價廉，但可取得同樣效果。 4.使用藥物提升血細(xì)胞 .選擇最佳手術(shù)方案，盡量減少出血。,二、臨床用血質(zhì)量管理背景要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（2012.8.1）,1,中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法（2010.7.1）,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011）,臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000.6）,血液供需矛盾日顯突出,輸血治療方案評估,輸血前輸血指征評估 臨床輸血過程質(zhì)量監(jiān)控與評價 輸血后療效評價 輸血質(zhì)量評價,輸血后療效評價,臨床癥狀改善評價： 出凝血功能、止血效果等。 實(shí)驗(yàn)室檢查評價： 輸注全血、紅細(xì)胞制品：血Rt、血?dú)夥治觯ū匾獣r）； 輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀：出、凝血功能； 血小板制品：血Rt、出、凝血功能， 血小板應(yīng)在輸注后10min1h及輸注后1822h進(jìn)行復(fù)查； 輸血治療無效：分析原因并作相應(yīng)處理； 輸血療效評價記錄：在相應(yīng)輸血病程記錄內(nèi)； 輸血后療效評價時限：輸血結(jié)束后24小時內(nèi)。,Plan,Do,Check,Action,臨床輸血質(zhì)量管理：重在內(nèi)涵，持續(xù)改進(jìn),等級評審：輸血管理與持續(xù)改進(jìn),以評促建,評建并舉,重在內(nèi)涵,加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè),提高管理水平,保證醫(yī)療安全,持續(xù)改進(jìn)服務(wù),提高醫(yī)療質(zhì)量,實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理,用血全程管理,血液全程管理,法律和規(guī)范落實(shí),輸血科學(xué)科建設(shè),組織建設(shè)與管理,以評促改,臨床用血過程和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,醫(yī)務(wù)科,輸血科,質(zhì)控科,制定臨床用血 質(zhì)量管理體系,臨床用血 全過程管理,臨床用血 安全、有效,科學(xué)合理用血 血液資源保護(hù),血液質(zhì)量與 全過程管理,麻醉科,用血科室,臨床用血管理委員會,護(hù)理部,質(zhì)量監(jiān)督 持續(xù)改進(jìn),臨床用血質(zhì)量管理體系構(gòu)建,建立醫(yī)院臨床用血質(zhì)量管理體系,1,加強(qiáng)組織建設(shè)，明確工作職能,建立科學(xué)合理用血和血液保護(hù)質(zhì)量控制,建立臨床用血過程管理與環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,建立臨床用血管理監(jiān)督考核與持續(xù)改進(jìn),臨床用血質(zhì)量管理方針,安全,科學(xué),合理,有效,臨床輸血管理質(zhì)量控制指標(biāo),受血患者身份確認(rèn)：正確率100； 血標(biāo)本：質(zhì)量符合要求合格率100； 差錯率為0； ABO及RhD血型鑒定準(zhǔn)確率100； 交叉配血、發(fā)血準(zhǔn)確率100%； 血液在有效期內(nèi)使用率100； 醫(yī)護(hù)人員取血、驗(yàn)收、交接、登記差錯率為0； 臨床血液冷鏈運(yùn)輸率100%； 報告單、輸血配血單合格率100%；,臨床輸血管理質(zhì)量控制指標(biāo),臨床用血關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查核對與正確率100%； 輸血病程記錄完整、符合率95； 手術(shù)輸血記錄符合率95% 輸血反應(yīng)回報率100；