,抗腫瘤藥物臨床使用管理,概 述,管 理 規(guī) 范,抗 腫 瘤 藥 物 合 理 應 用,腫 瘤 病 歷 書 寫,本節(jié)主要內(nèi)容,2,局部治療：手術、放療、熱療、冷凍、激光 化學治療 生物治療 分子靶向治療 內(nèi)分泌治療 基因治療,概述,一、腫瘤治療方式,新輔助化療 輔助性化療 根治性化療 姑息性化療 搶救性化療,營養(yǎng)狀態(tài)差， 惡液質(zhì)或生存時間2個月者 WBC3109/L，PLT60109/L或既往多療程化療或放療使白細胞、血小板數(shù)低下者 有骨髓轉(zhuǎn)移或曾做過廣泛骨髓照射放療，造血功能低下者 嚴重肝腎功能障礙 心功能不良、 嚴重感染者,二、化療禁忌癥,嘔吐頻繁，影響進食或電解質(zhì)平衡 腹瀉超過每日5次或出現(xiàn)血性腹瀉 WBC3.0*109/L 或 PLT60*109/L 心肌損害 中毒性肝炎 中毒性腎炎 化學性肺炎或肺纖維變,三、化療停藥標準,正確合理地應用抗腫瘤藥物是提高腫瘤患者生存率和生活質(zhì)量，降低死亡率、復發(fā)率和藥物不良反應發(fā)生率的重要手段，是腫瘤綜合治療的重要組成部分。 鑒于部分抗腫瘤藥物有明顯毒副作用，可給人體造成傷害，對抗腫瘤藥物的應用要謹慎合理，需遵循以下基本原則：,管 理 規(guī) 范,一、 基 本 原 則,一、權衡利弊，最大獲益 二、目的明確，治療有序 三、醫(yī)患溝通，知情同意 四、治療適度，規(guī)范合理 五、熟知病情，因人而異 六、不良反應，謹慎處理 七、臨床試驗，積極鼓勵,特殊管理藥物：一旦藥品包裝破損可能對人體造成嚴重損害；價格相對較高；儲存條件特殊；可能發(fā)生嚴重不良反應的藥物。（長春瑞濱） 一般管理藥物：未納入特殊管理藥物和臨床試驗藥物。經(jīng)臨床長期應用證實安全、不良反應輕微、用藥方法簡單、價格低廉的普通藥物。 （比卡魯胺、戈舍瑞林、卡培他濱） 臨床試驗用藥物：根據(jù)GCP有關規(guī)定執(zhí)行。,二、分級管理,按照衛(wèi)生部抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（征求意見稿）的要求，應用特殊管理和一般使用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格和相應專業(yè)資質(zhì)。 對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務和臨床藥師通過病例討論確定。 抗腫瘤治療方案的制定或更換，必須由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務確定。,二、人員資質(zhì)管理,抗腫瘤藥物的合理應用,抗腫瘤藥物的分類 抗腫瘤藥物的不良反應 抗腫瘤藥物的靜脈輸注,抗腫瘤藥物的分類,細胞毒類藥物：作用于DNA 化學結構的藥物、作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物、抗代謝藥、作用于DNA復制的拓撲異構酶抑制劑、作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成的藥物。 代表藥物：紫杉醇，促進微管的聚合，抑制微管網(wǎng)的正常重組 。 激素類藥物：芳香化酶抑制劑、雌激素和抗雌激素、雄激素與抗雄激素、孕激素、RH-LH激動劑/拮抗劑。 芳香化酶抑制劑可抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，用于治療晚期乳腺癌 腫瘤分子靶向和生物治療 利妥昔單抗作用于Her-2過度表達的乳腺癌。,根據(jù)各期腫瘤細胞對藥物的敏感性不同，將抗腫瘤藥物分為兩大類： 周期非特異性藥物（cell cycle non-specific drugs） 周期特異性藥物（cell cycle specific drugs）,抗腫瘤藥物的分類,直接破壞DNA結構、影響DNA復制或RNA轉(zhuǎn)錄的藥物，對各期包括G0細胞均有效,一、周期非特異性藥物,僅對增殖周期中的某個或某些時相敏感、對G0期細胞不敏感的藥物。,二、周期特異性藥物,1. 藥理作用 DDP ADM IFO 2. 藥物劑量 DDP （每日100mg/m2) 、 ADM(總量不宜超過450mg550mg/m2) 3. 給藥方案 CAF NP TA 4. 給藥途徑 IV IVDRIP PO 5. 患者易感因素,影響不良反應發(fā)生的因素,抗腫瘤藥物常見不良反應及處理,抗腫瘤藥物的不良反應,骨髓抑制：多西他賽、伊立替康等較強。 心臟毒性：多柔比星等蒽環(huán)類藥物引起的心肌損害。 消化系統(tǒng)不良反應：順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等，順鉑比卡鉑引起胃腸道反應的幾率更大，更嚴重。伊立替康的劑量限制性毒性為延遲性腹瀉（用藥24小時后發(fā)生)。 呼吸系統(tǒng)不良反應：平陽霉素和博來霉素易引起肺纖維化。 泌尿系統(tǒng)不良反應：異環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎，需預防性使用特效解毒劑美司鈉。 神經(jīng)系統(tǒng)毒性：長春新堿、奧沙利鉑（劑量限制性）易引起手足麻木等周圍神經(jīng)損害。 生殖系統(tǒng)毒性 過敏反應：西妥昔單抗常見痤瘡樣丘疹 局部反應 其他: 發(fā)熱、免疫系統(tǒng)毒性、脫發(fā)、眼部損害、聽力損害、致畸、致癌等。,骨髓抑制程序按WHO毒性評定標準確定，根據(jù)白細胞、中性粒細胞、血紅 蛋白、血小板分級如下： 1、骨髓抑制0度：不需任何處理。 2、骨髓抑制度者：利可君20mg po tid；地榆生白片0.4po tid 3、骨髓抑制度者：利可君20mg po tid；地榆生白片0.4po tid GM-CSF150ug ih qd升至10.0109/l停藥；每周查血兩次；床邊隔離、消毒、預防外傷；巨和粒75ug ih qd714；抗生素：青霉素類或頭孢類抗生素。,骨髓抑制,4、骨髓抑制度者：利可君20mg po tid；地榆生白片0.4po tid GM-CSF150ug ih bid升至10.0109/l停藥 每周查血兩次；床邊隔離、消毒、預防外傷；血小板減少者：巨和粒75ug ih qd714；抗生素：青霉素類或頭孢類抗生素。止血藥物：地塞米松10mg ivdrip qd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0 ivdrip；懸浮濾白紅細胞輸注糾正貧血。 5、骨髓抑制度者：利可君20mg po tid；地榆生白片0.4po tid；GM-CSF150ug ih bid升至10.0109/l停藥 每周查血兩次；床邊隔離、消毒、預防外傷；血小板減少者：巨和粒75ug ih qd714；抗生素：青霉素類或頭孢類抗生素或更高級抗生素；止血藥物：地塞米松10mg ivdrip qd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0 ivdrip；血小板懸液輸注；懸浮濾紅細胞輸注糾正貧血；發(fā)熱者：藥敏+血培養(yǎng)。,骨髓抑制,抗腫瘤藥物的靜脈輸注,輸注的次序與間隔時間 輸注的速度 溶媒的選擇 藥物的濃度,化療藥物的刺激性毒性分類 發(fā)皰劑：導致局部組織壞死或腐爛的藥物 刺激劑：僅引起滲漏部位發(fā)生炎癥或疼痛的藥物 非毒劑：不易引起組織壞死或損傷的藥物,一、藥物外滲,化療藥物外滲的表現(xiàn),輸液部位刺疼 逐漸加劇 局部腫脹 遲發(fā)效應：如長春堿滲漏后7d，局部才出現(xiàn)疼痛性紅腫； “記憶現(xiàn)象”：即第2次輸注同種細胞毒藥物后，原損傷部位再次出現(xiàn)損害和損害加重。,紅斑,水泡,硬結,45d,焦痂 潰瘍,化療藥物外滲的預防 最好取近心端靜脈給藥，避開手背和關節(jié)部位 若需用多種藥物,應先注入發(fā)皰性藥物，如同是發(fā)皰性藥物，則應先注入稀釋量最少的一種，兩次給藥間以生理鹽水或葡萄糖沖洗管道 注射發(fā)皰性藥物前，應先抽回血，給藥速度為5ml/分鐘，每給2ml左右液體應抽回血一次，以確定針頭位置未變，并反復詢問病人有無疼痛或燒灼感 對腋窩手術后或有上腔靜脈壓迫綜合癥,不應選擇患肢靜脈給藥. 沖管后拔針,一、藥物外滲,化療藥物外滲的治療 馬上停止注射，針頭保留原處，盡量從原靜脈抽吸出外漏的抗癌藥液，盡可能清除殘留在針頭及皮管內(nèi)的液藥液 限動肢體，外滲部位避免施壓 利多卡因封閉液局封 （2%利多卡因 1 ml 地塞米松5mg生理鹽水至2ml）在外滲紅腫處旁開1-2cm，向中心部位邊注射邊進針，避開血管，采用十字交叉法或多點注射進行 局部注射滲漏藥物拮抗劑,一、藥物外滲,局部注射滲漏藥物拮抗劑,透明質(zhì)酸酶：適用于 植物堿類外滲 （長春新堿、長春花堿、諾維本、紫杉醇、 欖香烯） 生理鹽水透明質(zhì)酸酶配制成150u/ml透明質(zhì)酸酶制劑， 于外滲部位皮下多次注射150u190u，數(shù)小時重復注射 硫代硫酸鈉: 適用于 高濃度的順鉑外滲 10%硫代硫酸鈉4ml +5ml的注射用水配制成0.17mol/l的硫代硫酸鈉溶液, 于外滲部位皮下多次注射，數(shù)小時重復注射 二甲亞砜: 適用于 阿霉素 、絲裂霉素、順鉑、5fu、IFO. 將50%- 99% 二甲亞砜1.5ml涂于外滲處，讓其自然干燥，不用紗布覆蓋，每6-8小時一次，連續(xù)一至兩周。局部稍有灼熱感,化療藥物外滲的治療 局部間斷冷敷24h 每天4次，每次15分鐘 冷敷可使血管收縮，減少藥物吸